自發(fā)性氣胸臨床綜述

1、BMJ：自發(fā)性氣胸臨床綜述 氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。該病發(fā)病率較高，在全球范圍內(nèi)影響著人類的健康，給社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。如缺乏正確及時的處理，氣胸亦可致命。來自英國布里斯托大學(xué)呼吸內(nèi)科的Maskell教授等就氣胸的發(fā)病情況、病因、診斷、治療策略以及未來的發(fā)展方向進行綜述。文章發(fā)表在近期的BMJ雜志上。氣胸發(fā)病現(xiàn)狀1991年至1995年間，英國每年因氣胸就診的男性為24/10萬人，女性9.8/10萬人，住院率男性為16.7/10萬人，女性5.8/10萬人?？傮w發(fā)病率指一定時期內(nèi)特定人群新發(fā)生氣胸的比率。按此計算，英國每年因氣胸住院為8000人次，每人次因氣胸住院的平均住院日為1

2、周左右，故氣胸消耗了整個國家約50000床日數(shù)的醫(yī)療資源，住院病人引起的經(jīng)濟負擔(dān)達1365萬英鎊，美國每年用于氣胸治療的費用也高達1.3億美元。氣胸類型根據(jù)發(fā)病原因，氣胸可分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、外傷性（醫(yī)源性或其他）氣胸。外傷性氣胸不列為本綜述討論范圍。根據(jù)有無基礎(chǔ)肺疾病，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，兩者在發(fā)病率、死亡率、癥狀輕重（發(fā)作時缺氧程度）、處理策略等方面有著明顯的區(qū)別。盡管原發(fā)性氣胸大多發(fā)生在無明顯基礎(chǔ)肺疾病的健康人，但此類病人大多會有一些未明確的肺部異常病變。一個小樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，27例非吸煙的原發(fā)性氣胸患者中，81%在CT上可以看到肺氣腫樣的改變，而

3、10例非吸煙的健康志愿者則均無此表現(xiàn)。由于存在基礎(chǔ)肺疾病所致的心肺儲備功能減少，繼發(fā)性氣胸的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高于原發(fā)性氣胸。張力性氣胸?？晌＜吧仨毦o急搶救處理。張力性氣胸患者臟層胸膜破裂口呈單向活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時空氣不能胸膜腔內(nèi)積氣不能呼出，致使胸膜腔內(nèi)積氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，壓迫腔靜脈使之回流障礙，同時也影響心臟輸出功能。臨床上常需高濃度吸氧，鎖骨中線第2肋間急診穿刺減壓，進一步安置胸腔閉式引流處理。由于張力性氣胸影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，可危及生命，因此通常需要在影像學(xué)確診之前作出緊急處理。張力性氣胸的影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔偏向健側(cè)，部分患者由于患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓增高而出現(xiàn)

4、患側(cè)膈肌下陷、肋間隙增寬。診斷大部分氣胸患者可通過典型臨床特征診斷，小部分氣胸患者癥狀不明顯，需要依靠影像學(xué)檢查診斷。氣胸大多數(shù)起病急，常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶氣急、但也有部分患者癥狀缺如。繼發(fā)性氣胸由于存在基礎(chǔ)肺疾病，較原發(fā)性氣胸患者癥狀明顯或程度更重。氣胸體征主要表現(xiàn)為呼吸運動減弱、叩診鼓音、聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。低血壓和心動過速提示可能存在張力性氣胸。大部分患者可通過標(biāo)準吸氣相胸片確診，因胸透不能提高氣胸診斷準確率，故不推薦常規(guī)使用胸透檢查。氣胸的典型表現(xiàn)為外凸弧形的細線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，肺紋理消失，線內(nèi)則為壓縮的肺組織（圖1）。圖1.重度COPD患者突發(fā)呼吸困難，

5、胸片示右側(cè)大量繼發(fā)性氣胸，白色箭頭標(biāo)記處為臟層胸膜包繞塌陷的肺組織。仰臥位胸片氣胸線往往表現(xiàn)不明顯，需要積氣量較大才能看到，而深溝征則可能是仰臥位時的唯一氣胸征象，表現(xiàn)為胸膜積氣導(dǎo)致肋膈角加大加深。CT對于診斷氣胸特異性和敏感性均較高，特別是診斷氣胸合并其他復(fù)雜肺部病變，如余肺組織與壁層胸膜粘連形成的局限性氣胸時，也可以簡化影像學(xué)引導(dǎo)下的胸膜腔穿刺。CT能夠鑒別巨大肺大皰和氣胸。巨大肺大皰多見于重度肺氣腫患者，因肺大皰所在區(qū)域缺少肺紋理，影像學(xué)上可表現(xiàn)出類似于氣胸的特征，但是胸片上肺大皰向周圍膨脹，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，氣胸線與胸壁相平行。在CT上兩者鑒別相對容易，可以避免對肺大皰患者抽氣

6、而引起氣胸。病因1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素，Stockholm的一項回顧性研究納入了138例原發(fā)性氣胸患者，以及15000例來自同一區(qū)域的健康人群。結(jié)果顯示，88%的患者吸煙，與不吸煙者相比，女性吸煙者發(fā)生氣胸的相對危險比（Relative Risk）增加9倍，男性吸煙者則增加22倍。另外該研究顯示，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。由于大麻本身造成的肺實質(zhì)損傷，以及吸大麻需要更多的屏氣和瓦氏動作，因此吸大麻也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。原發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性，可能由于瘦高體型男性的肺泡延伸到肺尖距離較遠，導(dǎo)致肺泡壁較薄，因此容易導(dǎo)致氣胸發(fā)生。氣胸高有兩個高發(fā)年齡段

7、，原發(fā)性氣胸多高發(fā)于15-34歲，而繼發(fā)性氣胸多見于50歲以上人群。2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見病因，約57%的繼發(fā)性氣胸由COPD所致。隨著COPD程度的加重，發(fā)生氣胸的危險性也隨之增加；約30%的繼發(fā)性氣胸患者FEV1低于1L。另外，哮喘、HIV所致的杰氏肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）、囊性肺纖維化、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、子宮內(nèi)膜異位等也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位引起的氣胸需要引起臨床醫(yī)生的重視。一項前瞻性研究顯示，32例性手術(shù)治療的女性氣胸患者中，25%（8例）的患者氣胸發(fā)作與月經(jīng)相關(guān)，其中7

8、例患者病理學(xué)證實有膈肌內(nèi)膜異位。因此對于女性氣胸患者需要考慮胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位的可能，對于后續(xù)的處理有著重要意義。氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸吸煙是目前唯一證明的原發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素。一項納入99例吸煙原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的回顧性研究顯示，經(jīng)過4年隨訪，戒煙患者的復(fù)發(fā)率為40%，而未戒煙患者則高達70%。另外，男性原發(fā)性氣胸患者復(fù)發(fā)率隨身高增加而增加，開胸或胸腔鏡手術(shù)治療則可降低復(fù)發(fā)率。2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸因合并基礎(chǔ)肺疾病，較原發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)。一項納入182例氣胸患者的回顧性研究中，約一半患者行胸膜固定術(shù)，原發(fā)性氣胸1年復(fù)發(fā)率為15.8%，繼發(fā)性氣胸1年復(fù)發(fā)率則高達31.2%

9、。經(jīng)胸腔鏡或腋下小切口開胸等手術(shù)治療可顯著降低繼發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率。據(jù)報道，繼發(fā)性氣胸經(jīng)胸外科手術(shù)治療術(shù)后，30個月的平均隨訪期內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)率為3%，而另一研究顯示86例未經(jīng)手術(shù)治療的繼發(fā)性氣胸患者在相同隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率為43%。治療目標(biāo)氣胸患者早期處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。由于繼發(fā)性氣胸患者癥狀較重，較易出現(xiàn)心肺功能不全，而原發(fā)性氣胸患者則常缺乏臨床癥狀，相對不易出現(xiàn)張力性氣胸，故原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸的處理方式不同。早期研究評估氣胸治療的主要指標(biāo)為影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，病人的臨床癥狀則較少用于判定治療方法的優(yōu)劣，因此早期的指南較多地關(guān)注如何采取措施減少胸膜腔積氣。氣胸治療的目標(biāo)為

10、排除張力性氣胸，減少并發(fā)癥，減輕氣胸相關(guān)癥狀，減少住院，降低復(fù)發(fā)率，及時確定適宜手術(shù)治療患者。治療方法不同指南對于氣胸的治療建議存在明顯差異。氣胸的治療方法有保守觀察治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、外科手術(shù)等。可根據(jù)患者的癥狀、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸發(fā)生原因、初發(fā)或復(fù)發(fā)、初始治療效果等選擇治療的合適方法。不同指南對于原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸的治療建議的主要差別在會在下文列出。例如，不同指南對于氣胸量大小的評價不同。英國胸科學(xué)會（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距離2cm為大量氣胸，而美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離3cm為大量氣胸。較ACCP指南而言，BTS指南的評價

11、方法可更好地確定行“安全三角區(qū)域”胸腔閉式引流的適宜患者。圖2.最新BTS指南關(guān)于血流動力學(xué)穩(wěn)定的氣胸患者處理策略。1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸如胸膜腔破口閉合，由于肺毛細血管可自行吸收胸膜腔內(nèi)積氣，因此胸膜腔積氣會逐漸減少。研究提示，保守治療的患者每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片顯示氣胸面積）的2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故對保守治療患者常給予高濃度吸氧。2001版ACCP指南和2010版BTS指南關(guān)于胸膜腔穿刺抽氣的適應(yīng)癥不同，BTS指南推薦大量原發(fā)性氣胸（2cm）使用胸膜腔穿刺抽氣治療，而ACCP指南則推薦此類患者使用胸腔閉式引流，僅對于部分需要進一步外科治療的大量氣胸患者使用細

12、管穿刺引流。由于大口徑外科套管穿刺引流治療效果與細管穿刺引流接近，且細管穿刺可減少病人的不適，故兩個指南均不推薦對原發(fā)性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應(yīng)用Seldinger穿刺法置入細管引流（Seldinger穿刺法采用穿刺針穿入后送入導(dǎo)絲，退出穿刺針并沿導(dǎo)絲送入引流管至胸腔內(nèi)，從而達到引流目的）。一項納入56例大量原發(fā)性氣胸患者的前瞻性隨機試驗顯示，胸膜腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流兩者在治療成功率和復(fù)發(fā)率上無明顯差別，但胸膜腔穿刺抽氣可明顯減少住院天數(shù)，因此胸膜腔穿刺抽氣可以用于治療大量原發(fā)性氣胸患者。早期發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價，盡管只納入了一個單中心的隨機對照研究，也提示胸膜腔

13、穿刺抽氣和胸腔閉式引流兩者在早期效果和治療1年后的效果相似，但前者患者住院率較低。2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸由于并發(fā)癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，繼發(fā)性氣胸往往需要更積極地處理。ACCP指南和BTS指南也因此都推薦所有繼發(fā)性氣胸患者住院治療。繼發(fā)性氣胸患者可行吸氧治療，但對易發(fā)生CO2潴留的患者需謹慎。盡管幾乎所有患者最終都需要胸腔閉式引流，BTS指南還是推薦對于癥狀不明顯的小量繼發(fā)性氣胸（1-2cm）患者嘗試胸膜腔穿刺抽氣治療，而ACCP則不推薦。相對于原發(fā)性氣胸而言，繼發(fā)性氣胸的胸膜腔破裂口往往不易自行閉合，因此平均住院天數(shù)會延長，部分研究也證明繼發(fā)性氣胸患者的平均住院天數(shù)較原發(fā)性氣胸患者延長1

14、0天以上。氣胸患者若持續(xù)48h胸膜腔破裂口未閉合，須胸外科醫(yī)生會診，給予個體化的治療方案，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險等決定是否采取進一步的外科治療。部分不適宜外科治療的患者則需較長時間的保守治療或創(chuàng)傷較小的治療。3、負壓吸引若經(jīng)胸腔閉式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持續(xù)氣泡逸出，肺復(fù)張不完全，可考慮加用負壓吸引。理論上負壓吸引可通過增加胸膜腔內(nèi)氣體引流，使臟層胸膜與壁層胸膜接觸而促進臟層胸膜破裂口愈合。但一項納入23例氣胸患者的隨機對照研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，負壓吸引并不增加肺復(fù)張率，也并不減少住院時間。因此BTS指南不推薦氣胸患者常規(guī)使用負壓吸引，僅推薦用于肺復(fù)張不佳的患者。作為高流量低壓吸

15、引治療的部分，負壓一般設(shè)為-10-20cm H2O，高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時也可避免吸入人體的氣體大量進入胸管而減少了有效呼吸。另外，需注意由于肺復(fù)張過快可導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫，胸腔閉式引流早期應(yīng)避免使用負壓吸引。4、外科治療腋下小切口開胸與胸腔鏡均已成功應(yīng)用于復(fù)發(fā)性氣胸的治療。最近的一項隨機對照研究共納入66例原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸患者，對比腋下小切口開胸和胸腔鏡治療效果顯示，兩者在術(shù)后復(fù)發(fā)率（2.7%VS3%）和疼痛程度上無顯著差異。但較腋下小切口開胸治療而言，雖然胸腔鏡治療耗時較長，但術(shù)后患者滿意度較高（以術(shù)后使用患側(cè)手臂為準），恢復(fù)正常生活更快。5、胸膜固定術(shù)經(jīng)胸管注入四環(huán)素類藥物

16、和滑石粉等硬化劑，以及手術(shù)過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，可誘發(fā)無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙，該法稱為胸膜固定術(shù)。經(jīng)胸管注射硬化劑為化學(xué)性胸膜固定術(shù)，而經(jīng)手術(shù)則為外科性胸膜固定術(shù)。為避免胸膜炎癥引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和鎮(zhèn)痛。來自臺灣的一項隨機對照研究納入了214例原發(fā)性氣胸患者，評估使用米諾環(huán)素行胸膜固定術(shù)的效果，所有患者經(jīng)細管行胸腔引流，按照隨機對照原則選擇使用或不使用胸膜固定治療。結(jié)果顯示，行胸膜固定治療患者的1年復(fù)發(fā)率為29.2%，明顯低于對照組的49.1%）。但胸膜固定也受到一定的質(zhì)疑。有研究顯示不加行胸膜固定術(shù)患者1年復(fù)發(fā)率為33%

17、，低于上述對照組的49.1%，另外胸膜固定需要住院兩天。早期的小樣本隨機對照研究，對單純胸腔閉式引流（對照組）和加用四環(huán)素或滑石粉行胸膜固定的復(fù)發(fā)率進行對比。經(jīng)過4.6年的平均隨訪期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行胸膜固定組患者復(fù)發(fā)率為8%，而對照組則高達36%。由于外科手術(shù)可以明顯降低氣胸患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，僅3%，低于報道提示的胸膜固定術(shù)的復(fù)發(fā)率，因此BTS指南認為化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。對患者的建議氣胸復(fù)發(fā)率高，因此需要告知患者哪些癥狀提示氣胸復(fù)發(fā)，需要及時就診。BTS指南推薦所有患者在氣胸初發(fā)2-4周后需在呼吸科就診，復(fù)查氣胸吸收情況，檢查是否存在

18、基礎(chǔ)肺疾病，以及是否需要進一步的治療?；颊咴诎Y狀消失后可考慮參加正常工作和活動。但劇烈運動和身體碰撞運動需在影像學(xué)提示氣胸完全消失后方可進行。需告知患者戒煙可顯著降低原發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)，相對危險降低約40%，以幫助其成功戒煙。盡管戒煙為臨床治療外最有效降低氣胸復(fù)發(fā)的方法，但氣胸患者戒煙成功率很低，研究顯示80%以上的患者在氣胸發(fā)作后仍繼續(xù)吸煙1年以上。1、潛水由于水下活動可增加氣胸復(fù)發(fā)率，且在潛水上升過程氣胸量又會加大，增加張力性氣胸發(fā)生風(fēng)險，因此BTS指南建議對于未行確切方法（如胸膜部分切除術(shù)）治療的患者應(yīng)終生避免潛水。而對于專業(yè)潛水員，氣胸發(fā)作后需行胸膜部分切除術(shù)等治療，方可重新開始潛水。2

19、、乘坐飛機雖然乘坐飛機本身并不增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴重，故對于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應(yīng)避免乘坐飛機，需經(jīng)治療或者影像學(xué)資料提示氣胸吸收消失后方可乘坐飛機。對于既往氣胸發(fā)作者，則需根據(jù)氣胸復(fù)發(fā)可能性，以及其對于氣胸發(fā)作的耐受程度決定是否乘坐飛機。英國民用航空局允許氣胸患者行胸腔閉式引流治療成功兩周后乘坐飛機。治療新方法1、保守治療BTS指南推薦對于無明顯胸悶氣急癥狀的小量氣胸（側(cè)胸壁與肺邊緣的距離2cm）行保守治療，對于大量氣胸但癥狀輕微者也可以考慮保守治療。目前澳大利亞正進行的一項隨機對照研究，對于采用不同方式治療大量氣胸患者，保守治療（臨床觀察病情穩(wěn)定后出院）

20、和標(biāo)準治療（胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流）8周后的肺復(fù)張、臨床癥狀、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況進行了比較。2、漏氣量化與傳統(tǒng)水封瓶相比，新型數(shù)字化胸腔閉式引流系統(tǒng)可以量化氣胸患者漏氣情況。該系統(tǒng)主要用于胸外科術(shù)后長期肺漏氣的處理，也可用于氣胸患者早期分類，區(qū)分容易發(fā)生持續(xù)漏氣的患者與那些胸腔閉式引流效果較好的患者。3、支氣管內(nèi)活瓣支氣管內(nèi)活瓣主要用于肺氣腫患者非手術(shù)減容治療以及氣胸患者持續(xù)性漏氣的治療。經(jīng)氣管鏡置入段或亞段支氣管置入單向活瓣，使遠端肺塌陷，在減少空氣進入遠端肺組織的同時不影響氣體呼出。之前有研究報道采用支氣管單向活瓣治療40例持續(xù)性漏氣患者，其中25例為自發(fā)性氣胸，93%（n=

21、37）的患者漏氣減少或消失，48%（n=19）患者漏氣完全消失。目前來看，作為一種非手術(shù)治療方法，支氣管活瓣可應(yīng)用于對傳統(tǒng)保守治療效果不佳的氣胸患者，但需進一步的前瞻性試驗證明。4、自體血液輸注有研究報道應(yīng)用胸膜腔內(nèi)自體血液輸注治療44例晚期COPD，繼發(fā)性氣胸，以及胸腔閉式引流7天后持續(xù)漏氣患者，該方法成功降低了治療后第13天的漏氣率，安慰劑注射組僅9%（n=1）的患者漏氣停止，而行1-2mL/Kg自體血液注射組則有高達73%（n=16）的患者漏氣停止，且對于漏氣量小的患者效果較好。胸腔內(nèi)自體血液輸注也有一定的并發(fā)癥，14%的患者出現(xiàn)了低熱，但經(jīng)抗生素治療后體溫迅速恢復(fù)正常。該研究提示對于手術(shù)治療風(fēng)險較大的患者，胸腔內(nèi)自體血液輸注可以作為化學(xué)性胸膜固定術(shù)的一種有效替代選擇。5、日間治療Heimlich單向活瓣可替代水封瓶連接胸腔閉式引流管，為氣胸患者提供了方便的日間門診治療選擇，有很好的應(yīng)用前景。一項納入48例原發(fā)性氣胸患者的隨機對照試驗中，所有患者于急診室就診，行Heimlich單向活瓣治療或胸腔穿刺抽氣治療。結(jié)果顯示兩者住院率無顯著差別，分別為44%（n=11）、61%（n=14）。初次復(fù)診時，24%（n=6）的Heimilich單向活瓣治療患者肺完全復(fù)張，而行胸腔穿刺抽氣治療的患者僅4%（n=1）肺完全復(fù)張，患者對于兩個方法都容易耐受。Heimilich單向活瓣治療