黃石公共場所衛(wèi)生行政許可

1、黃石市公共場所衛(wèi)生行政許可申 請 書申請單位申請日前黃石市衛(wèi)生和計劃生育委員會制申請單位名稱經(jīng)濟類型單位地址組織機構(gòu)代碼法定代表人及聯(lián)系方式單位負責人及聯(lián)系方式聯(lián)系人及聯(lián)系方式職工人數(shù)應(yīng)體檢 人數(shù)固定資產(chǎn)萬元經(jīng)營場所面積竣工驗收 認可書號原衛(wèi)生許可證號申請許可項目衛(wèi)生許可類型 口新發(fā)口變更口延續(xù)口注銷口遺失損毀補證主 管 部 門 意 見（公章）年月日受 理 日 期衛(wèi)生監(jiān)督員年月日經(jīng) 辦 衛(wèi) 生 監(jiān) 督 員 意 見衛(wèi)生監(jiān)督員年月日科 室 意 見年月日分 管 局 長意 見年月日局 長 意 見年月日衛(wèi) 生 監(jiān) 督 機 構(gòu) 審 批 監(jiān) 督 項 目（公章）年月日發(fā) 證 日 期 及 編 號年月日編號有效期

2、限年月日至年月日申 請 材 料 及 保 密 要 求序號材料名稱頁數(shù)保密要求1公共場所衛(wèi)生許可證申請書2屬新、改、擴建工程的，須提供建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審杳認可書與 建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認可書3法定代表人或者負責人身份證明復(fù)印件（如申請人委托代理人辦理衛(wèi)生許可事項時，還應(yīng)提供委托代理證明）4經(jīng)宮場所地址方位示意圖、平面圖、衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖和周圍環(huán)境條件 資料；5公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告6公共場所衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生管理組織、衛(wèi)生管理人員資料7從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明復(fù)印件或名單8單位名稱預(yù)先核準通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件9經(jīng)營場所場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）10衛(wèi)生

3、行政部門要求提供的其它有關(guān)資料衛(wèi)生 設(shè)施序號項目1消毒設(shè)施：2清洗水池設(shè)施：3保潔設(shè)施：4布草間設(shè)施：5預(yù)防控制病媒生物設(shè)施：6空調(diào)設(shè)施：7垃圾存放設(shè)施：8工作服：9其它設(shè)施：申請單位保證書本申請單位保證：本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料完全真實、合法，所附資料中 的數(shù)據(jù)為檢測得到的數(shù)據(jù)，如有不實之處，我單位愿負擔相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn) 生的一切后果。申請單位簽章申請單位法定代表人：申請單位負責人：年 月曰年 月日填寫說明1、本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。2、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象， 空格處以“無”字填寫，所提供的資料一律采用A4 紙（圖紙除外）打印。3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4、申請單位名稱（字號）按工商行政管理部門預(yù)先核準通知填寫。5、經(jīng)濟類型填寫國有、集體、股份合作、聯(lián)營、有限責任、股份有 限、私有、其它內(nèi)資、港澳臺投資、 中外合作、中外合資、外商獨資。6地址填寫詳細市名、路名、門牌號或鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名、門牌號及行 政村名。7應(yīng)體檢人數(shù)指從事直接