急診抗心律失常藥物認識及選擇

1、急診抗心律失常藥物認識及選擇1.藥物仍然是各種心律失常的一線治療2.當今可應(yīng)用的藥物與20-30年前相似，沒有十分理想的藥物試驗之后，類藥物的地位升高，新的類藥物雖然副作用少，但Tdp發(fā)生率并不低于胺碘酮4.藥物能夠治標（改變電生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人 如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少房顫、降低猝死、降低總死亡率。功能性心律失常l年齡：多見于年輕人（兒童、老年人少見） l時間：激動、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前l(fā)伴發(fā)癥狀：主訴離奇、戲劇化 l伴發(fā)心臟?。撼o l與活動關(guān)系：活動后減少 l藥物治療：常無效或效果不佳l心電圖：僅有

2、室早，無其他心電圖異常室早的振幅高， 時限短治療：抗交感神經(jīng)藥物受體阻滯劑，而其他藥物治療 常無效 了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應(yīng)用有重要意義 1.靜脈藥物在體內(nèi)分布過程近似單室模型 2.口服給藥在體內(nèi)分布過程近似雙室模型 在給藥的初期，血藥濃度下降較快（相），給藥一定劑量與時間后，下降變?yōu)榫徛ㄏ啵└]率竇率減慢減慢類類類類QT間期間期延長延長類類PR間期間期延長延長QRS增寬增寬類類心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延長QT間期，根據(jù)QT間期變化指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。當QT間期500ms時，應(yīng)當減量當QT間期600ms時，應(yīng)當停藥l心臟存在結(jié)構(gòu)異

3、常l心功能異常l室內(nèi)阻滯（QRS時限120-150ms）l用藥劑量偏大，劑量增加過快l電解質(zhì)紊亂：尤其低鉀，低鎂時lQT間期長或初始用藥QT則過度延長l心率較慢（SAN、AVB、長短周期現(xiàn)象）l同時服用藥物有影響（利尿劑，其他延長QT藥物）l女性心律失常藥物治療近年來狀況1010房顫的治療原則房顫的治療原則節(jié)律控制節(jié)律控制治療目標治療目標控制癥狀控制癥狀減少住院減少住院控制癥狀控制癥狀心率控制心率控制防治心動過速性心肌病防治心動過速性心肌病減少住院減少住院抗栓防栓抗栓防栓防止血栓栓塞防止血栓栓塞減少出血風(fēng)險減少出血風(fēng)險ABC心率控制心率控制 + 抗凝治療抗凝治療節(jié)律控制節(jié)律控制 無或癥狀輕微無

4、或癥狀輕微 房顫病史較長房顫病史較長 結(jié)構(gòu)性心臟異常結(jié)構(gòu)性心臟異常 副反應(yīng)大或不能耐受副反應(yīng)大或不能耐受 老年患者老年患者 致心律失常高?；颊咧滦穆墒С８呶；颊?癥狀明顯癥狀明顯 心率控制后仍有明顯癥狀心率控制后仍有明顯癥狀 年齡較輕年齡較輕 無或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常無或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常 無無I類類AAD禁忌證禁忌證l持久性房顫614例，隨機入組寬松控制組 (靜息HR 110bpm) 嚴格控制組 (靜息HR 80 bpm；中等運動 110 bpm) l一級終點：心血管死亡、心衰住院、卒中、動脈栓塞、出血、致命性心律失常事件l隨訪23年Van Gelder, et.al, for the RACE

5、II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137312.9%14.9%Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137397.7%67%Van Gelder, et.al, for the

6、 RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137375684老年、癥狀輕微：首選心率控制反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控制始終癥狀性房顫（EHRA2）：心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制房顫心衰：節(jié)律控制以改善癥狀年輕癥狀性AF：消融前先嘗試節(jié)律控制繼發(fā)性AF：在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制無預(yù)激：靜脈阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮預(yù)激伴AF：I類AAD、胺碘酮預(yù)激伴AF：洋地黃、 阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：藥物心率控制，個體化，防止心動過緩活動相關(guān)癥狀：運動評

7、估療效生理變時反應(yīng)、防止心動過緩預(yù)激伴AF：普羅帕酮、胺碘酮寬松心率控制：RHR100bpm嚴格心率控制：RHR80bpm，中等運動7575歲歲2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓血栓- -栓塞形成栓塞形成2 2血管疾病血管疾病1 1年齡在年齡在65746574之間之間1 1女性女性1 1總計總計9 9l評分2：口服抗凝治療，l評分=1：口服抗凝或阿司匹林75325mg/日，但更推薦口服抗凝治療l評分=0：阿司匹林75325mg/日或不采取抗栓治療，但更推薦不采取抗栓治療 * *當口服抗凝藥適用時，達比加群可作為華法林的替代治療當口服抗凝藥適用時，達比加群可作為華法林的替代治

8、療首字母首字母臨床特點臨床特點 得得 分分H H高血壓高血壓1 1A A腎或肝功能異常腎或肝功能異常 ( (每項每項1 1分分) )1 1 或或 2 2S S卒中卒中1 1B B出血出血1 1L L不穩(wěn)定的不穩(wěn)定的INRINR值值1 1E E高齡高齡(e.g. (e.g. 年齡年齡 65 65 歲歲) )1 1D D吸毒或飲酒史吸毒或飲酒史 ( (每項每項1 1分分) )1 1 或或 2 2 總計總計 9 9達比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑起效 快(2小時內(nèi)達峰) 較慢(達峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物

9、相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要遺傳代謝性無明顯影響有Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in ChinaI I類類n推薦藥物：胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾推薦藥物：胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾n胺碘酮：因毒副作用，其他藥無效或禁忌時再用；胺碘酮：因毒副作用，其他藥無效或禁忌時再用； 嚴重心衰嚴重心衰III-IVIII-

10、IV級或近期不穩(wěn)定級或近期不穩(wěn)定IIII級患者級患者n決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無器質(zhì)性心臟病決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無器質(zhì)性心臟病nB B受體阻滯劑：交感性房顫受體阻滯劑：交感性房顫IIaIIa類類n如一種抗心律失常藥物無效，可用另一種藥物如一種抗心律失常藥物無效，可用另一種藥物n為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素，可用決奈達隆為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素，可用決奈達隆nB B受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIbIIb類類n雙異丙吡胺可用于迷走性房顫雙異丙吡胺可用于迷走性房顫IIIIII類類n不推薦決奈達隆

11、用于不推薦決奈達隆用于NYHA III-IVNYHA III-IV級或近期不穩(wěn)定的級或近期不穩(wěn)定的NYHA IINYHA II級級AFAF患者患者n不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器nI I類類nB B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平（證據(jù)水平B B）n預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIaIIan出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過

12、速心肌病時，嚴格控制心室率（靜息出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時，嚴格控制心室率（靜息80bpm80bpm，中等運動，中等運動110bpm 110bpm ）n除心功能除心功能III-IVIII-IV級或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性級或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AFAF可用決奈達隆可用決奈達隆 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）n心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIbIIb類類n當其他治療無效或禁忌時，可用胺碘酮控制心室率當其他治療無效或禁忌時，可用胺碘酮控制心室率 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIIIII類類n洋地

13、黃不單獨用于陣發(fā)性房顫的心室率控制洋地黃不單獨用于陣發(fā)性房顫的心室率控制 （證據(jù)水平（證據(jù)水平B B） 類別 作用通道 APD或 常用代表藥物 和受體 QT間期 Ia 阻滯INa+ 延長+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滯INa+ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯1、2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯Ikr 延長+ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、 阿莫蘭特） 阻滯Ikr、Ito 延長+ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S 延長+ 伊布利特 阻滯Ikr、

14、Iks 延長+ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長+ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開放IK 縮短+ 腺苷 阻滯M2 縮短+ 托品 阻滯Na/K泵 縮短+ 地高辛 1.折返性心律失常： 折返性心律失常的特點是具有折返的三要素： A.激動傳導(dǎo)的雙徑路， B.一條徑路單向阻滯， C.另一條緩慢傳導(dǎo) 對這類心律失?？蛇x用：I類、III類、IV類抗心律失常藥物2.觸發(fā)性心律失常： 觸發(fā)性心律失常主要與細胞內(nèi)Ca 2超載，臨床不少心律失常與觸發(fā)機制有關(guān)。最典型的例子是右室流出道室速，其表現(xiàn)為類左束支阻滯伴電軸不偏，是最典型的觸發(fā)性心律失常。

15、此時推注鈣拮抗劑： 異搏定515mg，緩慢， 室速會從持續(xù) 不持續(xù) 逐漸減少 消失 3.自律性增強機制： 功能性心律失常、與交感神經(jīng)興奮直接相關(guān)的心律失常，是屬自律性的。 其特征：（1）多無器質(zhì)性 心律失常 （2）與運動情緒變化、 交感刺激相關(guān)自律性心動過速有自律性心動過速有“溫醒現(xiàn)象溫醒現(xiàn)象”腺腺苷苷終終止止室室上上速速的的給給藥藥方方案案藥物藥物單次劑量（靜單次劑量（靜脈）脈）重復(fù)給藥重復(fù)給藥間隔時間間隔時間個體化劑量個體化劑量利多卡利多卡因因50100mg35次次510min心律平心律平70mg35次次20min35mg/kg胺碘酮胺碘酮150mg35次次20min510mg/kg以公斤

16、體重給藥方法合理、安全，其他靜脈注射常用藥物也是如此:三、不同個體，代謝不同 例如：心律平l心律平可被完全吸收，經(jīng)肝臟首過清除，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)代謝。10的患者先天CYP 2D6酶系統(tǒng)缺乏，代謝緩慢，半衰期較長。 l盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5羥普羅帕酮半衰期較長，故達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。 l應(yīng)用較高劑量時，普羅帕酮表現(xiàn)非線形的藥代動力學(xué)特性，即隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高，藥效增強。l 心律平原型具有受體阻滯作用， 5羥普羅帕酮主要作用于鈉通道，產(chǎn)生Ic類藥物作用例例1 1建議建議推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平迷走神經(jīng)刺激法

17、迷走神經(jīng)刺激法腺腺 苷苷電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑IIIIIaIIbCCCCC妊娠時室上速的終止治療妊娠時室上速的終止治療藥物藥物負荷量負荷量推薦級別推薦級別地爾硫卓地爾硫卓美托洛爾美托洛爾維拉帕米維拉帕米西地蘭西地蘭，快推，快推I I* *I I* *I I* *I I* * *控制房顫心室率的靜脈用藥控制房顫心室率的靜脈用藥起效時間起效時間2-7min2-7min5-10min5-10min5min5min10min10min上表為無心衰病人，伴心衰時，上表為無心衰病人，伴心衰時，* *者為者為IIbIIb，* * *者為者為I I類類藥物藥物負荷量負荷量推薦級別推薦

18、級別地高辛地高辛美托洛爾美托洛爾維拉帕米維拉帕米胺碘酮胺碘酮，3-43-4次次/ /日日I II II IIbIb控制房顫心室率的口服用藥控制房顫心室率的口服用藥起效時間起效時間1 12h2h 4 4每每2h2h一次一次l對室速和室顫的電生理機制進行的研究表明，迄今為止，尚無一個I類或III類抗心律失常藥物能夠降低高危人群的總死亡率和猝死死亡率，包括胺碘酮的作用為中性，對猝死既不降低、也不增加l相反,對心肌或心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有直接電生理作用的藥物反而能有效地預(yù)防猝死。這些包括：受體阻滯劑、ACEI、降脂藥、螺內(nèi)脂、抗栓藥、溶栓藥血管緊張素受體阻滯劑等l合并或不合并心衰的患者，受體阻滯劑都可有

19、效地抑制室早、室速、減少猝死。截至目前，除受體阻滯劑，沒有一個藥物對惡性室性心律失常和猝死的預(yù)防有益處。l其競爭性拮抗腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的觸發(fā)機制，減慢竇率，抑制鈣離子釋放。l在反復(fù)性、高交感性心律失常治療中，尤其存在交感風(fēng)暴時應(yīng)當首選，而胺碘酮只能作為b類選擇。l胺碘酮能有效的抑制各種室性心律失常，但對猝死的預(yù)防作用為中性，不減少也不增加猝死率，其有潛在的而嚴重的心內(nèi)外副作用，因而是心律失常二線治療藥物。l胺碘酮有明顯的擴血管、擴冠作用，對頑固性，對其他治療作用反應(yīng)不好的室性心律失常有明顯的治療作用。尤其心律失常伴有明顯的器質(zhì)性心臟病，心衰、心肌缺血等情況時，胺碘酮可從二線治療升

20、為一線治療藥物。例如受體阻滯劑達到最大治療劑量仍無效時，可用胺碘酮，或兩者合用。胺碘酮l交感風(fēng)暴或ICD風(fēng)暴伴心衰，是胺碘酮應(yīng)用的強適應(yīng)證。l胺碘酮屬于三室開放模型的藥物，其服用方法和代謝十分特殊，對地高辛、降脂、抗凝藥物的代謝均有影響，這些特征在治療應(yīng)用中應(yīng)給予充分重視。l無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂電介質(zhì)在血中水平能影響室性心律失常的治療。l低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。l無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當作為輔助治療。l補鉀水平：應(yīng)達到注意電解質(zhì) 心電機制：室顫和無脈性室速（80%），嚴重過 緩，停搏，無脈性電活動（20%） 治療 1.快速進入心肺復(fù)蘇（CPR）流程 2.室顫和無脈性室速電除顫后仍復(fù)發(fā)時，再次 除顫后靜脈受體阻滯劑、胺碘酮。 3. 糾正缺氧，電解質(zhì)紊亂，血流量不足等。心跳驟停l高鉀、低鈣、