慢性腎臟病診治進展及診治策略

1、慢性腎臟病診治進展及診治策略l慢性腎病慢性腎病(Chronic Kidney Disease CKD)的定的定義義lCKD的分期的分期lCKD的特點的特點lCKD進展的機制進展的機制lCKD的治療策略的治療策略慢性腎臟病慢性腎臟病(CKD)CKD)定義定義0501001502002501990年2000年2010年萬人全球透析患者增長迅速全球透析患者增長迅速 ( (每年每年3 3月第月第2 2個周四個周四) ) 大陸大陸( (部分地區(qū)部分地區(qū)) )CKD的發(fā)病率的發(fā)病率10% CKD患者患者50%沒及時診治，約沒及時診治，約80%死亡死亡 ESRD替代替代治療治療( (透析透析) )費用費用1

2、0萬元萬元/年年 京、滬兩地每年新接受透析患者京、滬兩地每年新接受透析患者4000名名Are Your Kidneys OK ? 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD0.85) (f72ScrBWAge)(140GFR慢性腎病常見原因 遺傳性遺傳性 糖尿病糖尿病高尿酸、低鉀高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)小管病間質(zhì)小管病高血壓高血壓感染感染中毒中毒高血脂動脈硬化高血脂動脈硬化慢性腎病慢性腎病腫瘤腫瘤免疫相關(guān)（免疫相關(guān)（SLE) 梗阻性梗阻性 淀粉樣變淀粉樣變（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋

3、白飲食（6）高鈉飲食（7）高脂血癥（8）吸煙（9） 高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）嚴(yán)重貧血（13）醛固酮增多（14）高凝狀態(tài)（15）低鉀（16）男性促進促進 CKD 進展的危險因素進展的危險因素高血壓高血壓嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病(CKD)進展歷程 150120906030150GFR2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿第第1階段階段高灌注高灌注第第2階段階段腎功能輕度腎功能輕度 第第5階段階段ESRDESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植第第3階段階段腎功能中度腎功能中度 第第4階段階段腎功能重度腎功能重度 Segura J,et al.

4、Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49CVD事件事件大量蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高終末期腎病終末期腎病心血管事件心血管事件死亡死亡CKDESRD CVDCKD人群同時面臨人群同時面臨ESRD和和CVD的雙重威脅的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并發(fā)癥并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并發(fā)癥并發(fā)癥CKDESRD CVDCKD人群同時面臨人群同時面臨ESRD和和CVD的雙重威脅的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于之

5、前可能已死于CVD并發(fā)癥并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并發(fā)癥并發(fā)癥透析主要死因透析主要死因免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物沉積高血壓高血壓高血糖高血糖蛋白尿蛋白尿腎血流動力學(xué)異常腎血流動力學(xué)異常脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂細胞因子細胞因子/生長因子生長因子腎小球硬化腎小球硬化低蛋白血癥低蛋白血癥高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)腎血管硬化腎血管硬化小管間質(zhì)硬化小管間質(zhì)硬化疤痕腎腎缺血腎缺血高血壓高血壓腎臟疾病腎臟疾病PGC蛋白尿蛋白尿細胞因子細胞因子/ /生長因子生長因子腎小血管硬化腎小血管硬化腎臟缺血腎臟缺血小管間質(zhì)損害小管間質(zhì)損害腎臟硬化腎臟硬化/ /GFR水鈉潴留水鈉潴

6、留高血壓高血壓/蛋白尿?qū)δI臟病進展的影響蛋白尿?qū)δI臟病進展的影響腎小球毛細血管高壓腎小球毛細血管高壓腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收刺激炎癥和血管活性基因刺激炎癥和血管活性基因( (RAS) )成纖維細胞增殖成纖維細胞增殖間質(zhì)炎癥反應(yīng)間質(zhì)炎癥反應(yīng)合成細胞外基質(zhì)合成細胞外基質(zhì)( (ECM) )腎疤痕化腎疤痕化( (硬化硬化) )uMAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿 尿中白蛋白含量超出正常，不能用常規(guī)方法檢測出來( (白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐 30-300 mg/g Cr) )uMAU是反應(yīng)心臟和腎臟小血管病變

7、的標(biāo)志uMAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的標(biāo)志 40% 2型糖尿病MAU患者5-10年內(nèi)發(fā)展到臨床蛋白尿 MAU是預(yù)測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷敏感指標(biāo)，唯一的病變逆轉(zhuǎn)窗口（標(biāo)志）延緩延緩CKD的策略的策略 低蛋白飲食低蛋白飲食 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 降低蛋白尿降低蛋白尿 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓 糾正鈣磷代謝糾正鈣磷代謝 糾正貧血糾正貧血 延緩延緩CKDCKD的策略的策略低蛋白飲食低蛋白飲食低蛋白飲食對慢性腎臟病意義低蛋白飲食對慢性腎臟病意義 減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒 減輕胰島素抵抗，改善糖代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝 增加脂酶活性，改善脂

8、代謝增加脂酶活性，改善脂代謝 降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進亢進 減少蛋白尿排泄，延緩減少蛋白尿排泄，延緩CKDCKD進展進展l攝入足夠的熱量攝入足夠的熱量 (30kcal/kg/d ) l優(yōu)質(zhì)蛋白飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 lGFR (ml/min) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (g/d) 2050 5 20 l必需氨基酸的補充（復(fù)方必需氨基酸的補充（復(fù)方酮酸酮酸） 治療原發(fā)病治療原發(fā)病l排除腎臟損害的繼發(fā)因素排除腎臟損害的繼發(fā)因素l原發(fā)性腎??？原發(fā)性腎??？明確腎臟病理類型明確腎臟病理類型l腎穿刺活檢的意義腎穿刺活檢的意義慢性腎病常見原因 遺傳性遺傳性 糖尿

9、病糖尿病高尿酸、低鉀高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)小管病間質(zhì)小管病高血壓高血壓感染感染中毒中毒高血脂動脈硬化高血脂動脈硬化慢性腎病慢性腎病腫瘤腫瘤免疫相關(guān)（免疫相關(guān)（SLE) 梗阻性梗阻性 淀粉樣變淀粉樣變糖尿病糖尿病-嚴(yán)格控制血糖、高血脂、高血壓嚴(yán)格控制血糖、高血脂、高血壓高血壓高血壓-嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓免疫因素免疫因素-免疫抑制劑的規(guī)范用藥（免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLESLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）原發(fā)性腎病原發(fā)性腎病-根據(jù)病理類型制定治療方案根據(jù)病理類型制定治療方案感染因素感染因素-控制感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核、控制

10、感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核、乙肝相關(guān)性腎炎等）乙肝相關(guān)性腎炎等）梗阻因素梗阻因素-解除梗阻解除梗阻控制蛋白尿控制蛋白尿*蛋白尿是慢性腎衰進展的獨立危險因素蛋白尿是慢性腎衰進展的獨立危險因素*在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基線蛋白尿水平基線蛋白尿水平 (mg/d)基線收縮壓水平基線收縮壓水平 (mm Hg)ESRD HR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿

11、是蛋白尿是ESRDESRD的最強預(yù)測因子的最強預(yù)測因子蛋白尿達標(biāo)是重中之重蛋白尿達標(biāo)是重中之重RENAAL研究研究: 基線收縮壓或蛋白尿?qū)€收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響的影響Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51RENAAL研究研究:基線蛋白尿與基線蛋白尿與ESRD危險的關(guān)系危險的關(guān)系Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320月1008060402000122436481.5 g/g1.51g/天天 125/75 921g/天天 130/80 2.26 mmol/L，可使用

12、氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時增加透析次數(shù)lCKD 5期由碳酸鈣提供的鈣總量不應(yīng)超過1.5 g/d 碳酸鈣不應(yīng)用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測定PTH 濃度150pg/mL 的透析患者 有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑 l目標(biāo)值 CKD 3、4期應(yīng)維持在正常范圍（） 5期應(yīng)接近低限（） 血清鈣磷乘積：55 mg2/dl2l治療指征：血鈣2.54 mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑 若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析34周 CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/mll

13、血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半l血鈣2.37 mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至1.49 mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性Vit D劑量治療 CKD 5期患者活性期患者活性VitD治療的起始劑量治療的起始劑量 糾正貧血糾正貧血l為正常紅細胞正常色素型貧血為正常紅細胞正常色素型貧血lCRFCRF患者貧血不可避免患者貧血不可避免lCCr20-30ml/minCCr20-30ml/min時，無論何種腎臟疾病均發(fā)時，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血生貧血l在安全范圍內(nèi)在安全范圍內(nèi)HgbHgb盡可能高盡可

14、能高l個體化個體化l不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件心血管事件l早期治療早期治療大多數(shù)學(xué)者推薦大多數(shù)學(xué)者推薦HctHct：33-36%33-36%HgbHgb：11-12g/dl11-12g/dl早期使用效果更好早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白存在貧血癥狀，血紅蛋白3mg/dl時即應(yīng)使用時即應(yīng)使用Drueke等等Hct800 ug/L , TSAT50%SF800 ug/L , TSAT50%不應(yīng)補鐵不應(yīng)補鐵l首先明確缺鐵原因和程度l去除缺鐵病因l胃腸功能好、鐵利用度高者，首選口服補鐵l胃腸道差、反應(yīng)重者或嚴(yán)重缺鐵者，可選靜脈補鐵lDOQI 推薦靜脈補鐵至少每至少每3月復(fù)查鐵代謝月復(fù)查鐵代謝SF100ug/L TSAT800ug/LTSAT50%SF 100-800ug/LTSAT 20-50%停用停用減量減量v劑量：劑量：v用藥間隔：用藥間隔：2-32-3次次/ /周周v始用始用EPOEPO后后2-42-4周，周， 若若HctHct上升上升28%8