耐藥菌感染抗菌藥物合理使用

1、耐藥菌感染抗菌藥物合理使用定義：能抑制或殺滅細(xì)菌，用于防治病原微生物感染性疾病的藥物。 包括： 抗生素(antibiotics) 人工合成抗菌藥 青霉素 頭孢烯類 頭孢菌素類 頭霉烯類 -內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結(jié)核藥物 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素 族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類

2、等；慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。 l與社區(qū)獲得性肺炎相比，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌（6090%），其次為肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、真菌、非典型致病原等。 l早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(入院2天一4個(gè)療程/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史； （3）病情嚴(yán)重（FEV110mg/d)。lPA為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。 因此，當(dāng)這些因此，當(dāng)這些具有具有PA感染危險(xiǎn)因素的感染危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)發(fā)熱、患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色

3、或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)考慮等呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能；尤其是原有感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時(shí)常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)肺部慢性疾病的患者，平時(shí)常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)考慮時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能。感染的可能。1.有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；

4、變；2.宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；3.正在接受非抗正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；其他因素引起的病情加重；4.從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，綜合評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床培養(yǎng)）、涂片所

5、見等，綜合評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)則具有較大的臨優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)則具有較大的臨床意義。床意義。l一旦決定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。 1.抗PA青霉素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：包括替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。 2.抗PA頭孢菌素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦。3.抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿培南。厄他培抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿

6、培南。厄他培南對(duì)南對(duì)PA無抗菌活性。無抗菌活性。4.噻肟單酰胺菌素類：可試用于對(duì)青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的革蘭陰性菌感染者，但氨曲南一般不單獨(dú)用于抗PA感染，應(yīng)聯(lián)合其他抗PA的有效藥物，可以發(fā)揮協(xié)同作用。5.抗PA喹諾酮類：環(huán)丙沙星和左氧沙星都具有較強(qiáng)的抗PA活性，但環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)，MIC（最小抑菌濃度）值為0.5mg/L，低于左氧沙星（I.0mg/L)；左氧沙星的抗菌活性與環(huán)丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺組織濃度高，但左氧沙星通常不用于PA的肺外感染。6.氨基糖苷類：有阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素，應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最強(qiáng)。

7、l1.抗菌藥物的選擇：l對(duì)于分離菌為非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用上述具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療。l通常采用抗PA-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。l氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時(shí)采用，或作為聯(lián)合治療用藥。l通常輕癥患者也可以采用單藥治療，但應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物；而重癥患者常需要聯(lián)合治療。l對(duì)耐藥PA感染患者的初始治療應(yīng)采用聯(lián)合治療。l聯(lián)合治療：主要用于MDR-P

8、A下呼吸道感染患者。l體外抗菌研究結(jié)果顯示，某些聯(lián)合治療方案存在不同程度的協(xié)同作用，如青霉烯類（亞胺培南）聯(lián)合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR-PA時(shí)呈現(xiàn)協(xié)同作用，臨床研究結(jié)果也證實(shí)多藥聯(lián)合治療可降低PA肺部感染患者的病死率。l-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合后均可提高對(duì)諾酮類抗菌藥物聯(lián)合后均可提高對(duì)PA的的抗菌活性，但氨基糖苷類對(duì)抗菌活性，但氨基糖苷類對(duì)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抗生素的增效作用略強(qiáng)于氟喹諾酮類?？股氐脑鲂ё饔寐詮?qiáng)于氟喹諾酮類。lPA肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用藥，包括：抗藥，包括：抗PA-內(nèi)酰胺

9、類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，氨基糖苷類，或抗或抗PA-內(nèi)酷胺類內(nèi)酷胺類+抗抗PA喹諾酮類，或喹諾酮類，或抗抗PA的喹諾酮類的喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采氨基糖苷類；也可采用雙用雙-內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+氨曲南。氨曲南。l而對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是而對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部肺部感染，國(guó)外推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再感染，國(guó)外推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。加多黏菌素。lPK/PD理論（藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)）的應(yīng)用：抗PA的青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑均屬于時(shí)間依賴性抗生素，TMIC%與臨床療效密切相關(guān)。這類藥物需日劑量

10、分34次給藥，以延長(zhǎng)藥物與PA的接觸時(shí)間，加強(qiáng)殺菌作用，提高臨床療效。l抗PA碳青霉烯類屬于時(shí)間依賴性但抗菌后效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗生素，可通過延長(zhǎng)滴注時(shí)間提高對(duì)PA嚴(yán)重感染的療效，如美羅培南、亞胺培南和多尼培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注23h，目的是延長(zhǎng)給藥間隔內(nèi)血藥濃度高于MIC的時(shí)間。l氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，Cmax/MIC與細(xì)菌清除率和臨床有效率密切相關(guān)，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞與耳蝸毛細(xì)胞對(duì)較高濃度的氨基糖苷類攝取有“飽和”現(xiàn)象。國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道日劑量單次給藥可保證療效，減少耳、腎毒性，遏制細(xì)菌耐藥性，故臨床實(shí)施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。l抗PA的氟喹諾酮類藥物主要有環(huán)丙沙星和左氧沙星，均為濃度依賴性抗菌藥物，AUC（血藥濃度-時(shí)間曲線下面積、藥時(shí)曲線下面積）/MIC與臨床有效率相關(guān)性最