施工安全報監(jiān)書(1)

1、 LJA1-12東營市建設(shè)工程施工安全報監(jiān)書建設(shè)單位（公章）：廣饒縣李鵲鎮(zhèn)初級中學(xué) 施工單位（公章）：東營市東岳建筑工程有限公司 監(jiān)理單位（公章）：東營市東岳監(jiān)理工程有限公司工 程 名 稱：李鵲鎮(zhèn)初級中學(xué)學(xué)生公寓2#樓 備 案 日 期：二一五 年 月 日東營市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會 制報 監(jiān) 須 知辦理建設(shè)工程施工安全報監(jiān)手續(xù)，須提供下列資料：1、東營市建設(shè)工程施工安全報監(jiān)書（下載地址：或）（原件四份）；2、東營市建設(shè)工程施工安全生產(chǎn)責(zé)任書（下載地址：或）（原件四份）；3、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證副本（核原件，留復(fù)印件）；4、建設(shè)工程施工合同、中標(biāo)通知書（核原件，留復(fù)印件）；5、危險性較大的分部分

2、項工程施工措施（原件）；6、安全文明施工措施費(fèi)明細(xì)、繳存票據(jù)及支付計劃（原件）；7、工程項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證，特種作業(yè)人員操作資格證書，總監(jiān)理工程師資格證書（核原件，留復(fù)印件）；8、施工意外傷害保險保單（核原件，留復(fù)印件）；9、擬進(jìn)入施工現(xiàn)場使用的施工起重機(jī)械設(shè)備（塔式起重機(jī) ，龍門架及井架物料提升機(jī)，外用電梯）的型號、數(shù)量（原件）；10、起重機(jī)械設(shè)備登記備案手續(xù)（核原件，留復(fù)印件）；11、施工方案，包括施工組織設(shè)計，專項施工方案、施工總平面布置圖，臨時設(shè)施規(guī)劃圖，安全文明施工方案（原件）； 12、開工前安全生產(chǎn)評估報告（須經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位審批）（核原件，

3、留復(fù)印件）；13、建設(shè)工程信息采集表（下載地址：或）（原件）；14、建筑工程簽字授權(quán)書（下載地址：或）（原件）。以上資料各一份按順序裝訂成冊，原件審核后退回，復(fù)印件加蓋相關(guān)提報單位公章。表格填寫不下可加附頁。工程名稱廣饒縣李鵲初級中學(xué)學(xué)生公寓2#樓工程地點廣饒縣李鵲鎮(zhèn)初級中學(xué)校內(nèi)結(jié)構(gòu)類型框架-剪力墻結(jié)構(gòu) 建筑面積4129工程造價606.32萬元開竣工日期2015.01.312015.09.11 設(shè)計層數(shù)四層建筑高度15.15米建設(shè)單位廣饒縣李鵲鎮(zhèn)初級中學(xué)安全負(fù)責(zé)人孫中階職務(wù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場安全主管劉德勝職務(wù)主管聯(lián)系電理單位東營市東岳監(jiān)理工

4、程有限公司資質(zhì)等級乙級總監(jiān)理工程師高增坤 聯(lián)系電目監(jiān)理孫慶梅聯(lián)系電工單位東營市東岳建筑工程有限公司 法人代表王炳義 安全生產(chǎn)許可證編號（魯）JZ安許證字2005050044-02 資質(zhì)等級貳級 項目負(fù)責(zé)人司曰恒 安全生產(chǎn)考核合格證書編號魯建安B20050500856聯(lián)系電職安全員賈立剛安全生產(chǎn)考核合格證書編號魯建安C（2012）0500478聯(lián)系電專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證書編號聯(lián)系電話專職安全員 安全生產(chǎn)考核合格證書編號 聯(lián)系電話 起重機(jī)械設(shè)備名稱 塔式起重機(jī)產(chǎn)權(quán)單位東營市東岳建筑工

5、程有限公司安裝單位東營市金州起重設(shè)備有限公司資質(zhì)等級叁級產(chǎn)權(quán)備案編號魯ED-T00029起重機(jī)械設(shè)備名稱產(chǎn)權(quán)單位安裝單位資質(zhì)等級 產(chǎn)權(quán)備案編號特種作業(yè)人員持證上崗情況特種作業(yè)人員持證上崗情況崗位工種姓名證書編號證書有效期電工呂仁良魯E0120130003102015年12月焊工馬桂亮魯E0720140005362016年07月機(jī)械員趙景昌E16007622017年04月架子工戴金巨魯E2P20140003622016年07月架子工劉長水魯E2P20140004102016年07月架子工張國良魯E2P20140004392016年07月架子工劉衛(wèi)海魯E2P20140004112016年07月塔吊

6、司機(jī)蔣友林魯E4T20140002232016年06月信號指揮工王平魯E0320140002682016年05月急救員宋月娥JJ20120500842016年12月一、危險性較大的分部分項工程清單如有涉及請打（一）基坑支護(hù)、降水工程1.開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）支護(hù)、降水工程；2.地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）支護(hù)、降水工程。（ ）（ ）（二）土方開挖工程1.開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程；2.地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開挖工程。（ ）（ ）（三）模板工程及支撐體系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等；2.混凝土模板支撐工程：搭

7、設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無結(jié)構(gòu)可連接的；3.用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂承重支撐系統(tǒng)工程。（ ） （ ）（ ）（四）起重吊裝及安裝拆卸工程1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程；2.采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程；3.起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸、頂升。（ ）（ ）（ ）（五）拆除、爆破工程1.建筑物、構(gòu)筑物拆除工程；2.采用爆破拆除的工程。（ ）（ ）（六）腳手架工程1.落地式鋼管腳手架工程；2.附著式整體和分片提升腳手架工程；3.懸挑式腳手架工程；4.高處

8、作業(yè)吊籃工程；5.自制卸料平臺、移動操作平臺工程；6.新型及異型腳手架工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（七）臨時用電1.臨時用電設(shè)備在5臺及以上或設(shè)備總?cè)萘?0KW及以上的。（ ）（八）其它1.建筑幕墻安裝工程；2.鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；3.人工挖擴(kuò)孔樁工程；4.地下暗挖、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；5.預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程；6.水上樁基工程；7.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）二、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（一）深基坑工程1.開挖深度5m及以上的

9、基坑（溝、槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程；2.地質(zhì)條件、周圍環(huán)境或地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物結(jié)構(gòu)和使用安全的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）（ ）（二）模板工程及支撐體系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模工程；2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載大于15kN/m2；集中線荷載20kN/m及以上；3.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載7KN以上。（ ）（ ）（ ）（三）起重吊裝及安裝拆卸工程1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程；2.2臺及以上起重機(jī)抬吊作業(yè)工

10、程；3.跨度30m以上的結(jié)構(gòu)吊裝工程；4.起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝拆卸工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆卸工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（四）腳手架工程1.搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程；2.提升高度150m及以上附著式升降腳手架工程；3.懸挑高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）（ ）（ ）（五）拆除、爆破工程1.采用爆破拆除的工程；2.碼頭、橋梁、煙囪、水塔和高架或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建筑物、構(gòu)筑物的拆除工程；3.可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建筑物、構(gòu)筑物安全的拆除工程；4.文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建

11、筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程；2.跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；3.開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程；4.地下暗挖工程、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；5.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）三、其他情況請在此書面說明四、本工程施工安全創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)1.合格；2.市級優(yōu)良；3.省級優(yōu)良；4.省級示范；5國家3A。（在對應(yīng)項上劃“”）在上述危險性較大分部分項工程施工前，我單位承諾將督促施工單位、監(jiān)理單位按照建質(zhì)200987號、魯建管發(fā)20104號、東建發(fā)201046號文件要求編制專項方案、組織專家論證、建立危險性較大分部分項工程安全管理制度，并督促其按確定的方案施工。建設(shè)單位蓋章 201 年 月 日 工程所在地建設(shè)工程施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批意 見 安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（公章） 經(jīng)辦人： 201 年 月 日階段安全監(jiān)督驗收