腦出血臨床路徑(NICU)

1、NICU腦出血臨床路徑一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程：（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD10： 161.）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭疼、伴或不伴意識(shí)障礙，并伴局灶性癥狀和體征者；2 .頭顱CT可見(jiàn)出血改變；（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .一般治療：臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定，防止感染；2 .吸氧、心電監(jiān)護(hù)：吸痰；維持呼吸道通暢：3 .控制血壓：鎮(zhèn)靜；止血；防治血腫擴(kuò)大：4 .控制腦水腫，脫水降顱壓治療：防治高血糖：維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡；5

2、 .控制體溫：防治應(yīng)激性潰瘍；防治卒中相關(guān)性肺炎：營(yíng)養(yǎng)支持治療：6 .擷癇發(fā)作的預(yù)防和處理：7 .腦出血的微創(chuàng)治療：8 .早期康復(fù)：9 .辯證施治中藥治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD10： 161.腦出血疾病編碼：2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可 以進(jìn)入路徑。（六）住院后所必須檢查的項(xiàng)目。1 .血、尿、大便常規(guī)：血?dú)夥治黾与x子分析。2 .生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前八項(xiàng)、CRP、血清前白蛋白、載脂蛋白Al、B；3 .胸部CT、心電圖、必要時(shí)頸動(dòng)脈血管超聲。4 .頭顱CT

3、,根據(jù)具體情況可再選擇的檢查項(xiàng)目頭顱MRI、CTA、MRA.（七）選擇用藥1 .脫水藥物，腦保護(hù)治療；2 .降壓、止痛、鎮(zhèn)靜治療；3 .抗菌藥物：4 .緩瀉藥；5 .抑酸藥物：6 .補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂；7 .可酌情選用止血藥。（A）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1 .生命體征監(jiān)測(cè)。2 .NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分、APACHE-IL（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者病情穩(wěn)定，出血吸收，癥狀減輕。2 .沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無(wú)變異及原因分析。1 .化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用；2 .住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3

4、.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十一）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1 .基本痊愈：神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少91-100%o2 .顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少46-90與。3 .進(jìn)步：神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少18-45%.4 .無(wú)變化：神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少18%以?xún)?nèi)。5 .惡化：神經(jīng)功能缺失評(píng)分增加18%以上。6 .死亡。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為腦出血（ICD-10： G161）患者姓名： 性別： 年齡：_ 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日

5、：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查（包括GCS主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上評(píng)分及APACHE-II評(píng)分）查房記錄級(jí)醫(yī)師查房記錄完善血液及影像等檢查：評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)止血、鎮(zhèn)靜、降壓：評(píng)估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥主合理選/使用脫水藥物營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)防治并發(fā)癥尿激酶沖洗血腫，促血要禁食，控制體溫；復(fù)查頭及肺CT有手術(shù)指征者腫引流，必要時(shí)復(fù)查頭診防止感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥可微創(chuàng)治療顱CT療氣道管理：防止誤吸，評(píng)估患者的懷疑有血管畸形或動(dòng)脈瘤者有血管畸形或動(dòng)脈瘤者工喬咽和呼吸功能，喬咽困難予鼻飼查頭MRA或CTA請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，轉(zhuǎn)外

6、作醫(yī)患溝通，向家屬交待病情再次向患者家屬交代病情科手術(shù)治療急癥微創(chuàng)手術(shù)治療（血腫擴(kuò)大甚至未手術(shù)且病情平穩(wěn)者轉(zhuǎn)腦疝或嚴(yán)重積水等）普通病房開(kāi)展早期床旁做出初步診斷康復(fù)治療完成首次病程記錄和病歷資料長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)重特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理點(diǎn)禁飲食鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)留置胃管、導(dǎo)尿留置胃管、導(dǎo)尿留置胃管、導(dǎo)尿囑吸氧，吸痰、心電監(jiān)護(hù)吸氧，吸痰、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)查異常結(jié)果復(fù)查異常結(jié)果生化全項(xiàng)（肝腎功能，血糖、血脂、復(fù)查頭顱CT、肺CT,監(jiān)測(cè)電反復(fù)

7、尿激酶沖洗促血腫電解質(zhì)，載脂蛋白，前白蛋白，C解質(zhì)。引流反應(yīng)蛋白）、凝血四項(xiàng)，術(shù)前八項(xiàng)：頭 MRA 或 CTA請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，轉(zhuǎn)神胸CT、心電圖、血?dú)夥治黾与x子呼吸肌受累者，必要時(shí)給予機(jī)經(jīng)外科治療動(dòng)脈瘤或血分析，感染疾病的篩查，如：痰培械通氣管畸形養(yǎng)、PCTo微創(chuàng)手術(shù)治療轉(zhuǎn)普通病房根據(jù)病情，如考慮合并血管異常，建立靜脈通道：建立靜脈通道查頭顱MRA或CTA。 1.脫水治療 1.脫水治療急癥微創(chuàng)手術(shù) 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、下病危通知。治療降壓治療建立靜脈通道： 3.化痰，預(yù)防感染、抑酸 3.預(yù)防感染、抑酸 1.脫水治療 4.控制體溫、腦保護(hù) 4.控制體溫、腦保護(hù) 2.

8、止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3.化痰，預(yù)防感染、抑酸 4.控制體溫、腦保護(hù)入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化觀察患者病情變化主要正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理觀察患者病情變化需微創(chuàng)手術(shù)治療患者，予備皮做好宣教工作需急癥微創(chuàng)手術(shù)治療患者，予備皮依據(jù)病情需要吸痰拍背依據(jù)病情需要吸痰拍背病情無(wú)有，原因：1.無(wú)口有，原因：1.無(wú)有，原因：1.變異記錄時(shí)間第4-6天第7-13天第14天（出院日）主 要 診 療 工 作各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 反復(fù)尿激酶沖洗促血腫引流 復(fù)查頭顱CT,及時(shí)拔出顱內(nèi)引流管主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄

9、 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診，記 錄會(huì)診記錄。 及時(shí)轉(zhuǎn)普通病房開(kāi)展 早期床旁康復(fù)治療/ 康復(fù)室器械治療普通病房無(wú)床若病情允許，如出血吸收完全 可向患者及家屬介紹病人出院及出院后注意 事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健。如有其它嚴(yán) 重合并癥，可延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用?；颊咿k理出院手續(xù)，出院護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理通知住院處鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通知患者及家屬準(zhǔn)備出院留置胃管、導(dǎo)尿留置胃管、導(dǎo)尿向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)吸氧，吸痰、心電吸氧，吸痰、心電監(jiān)診時(shí)間，將出院記錄的副本交給患者監(jiān)護(hù)護(hù)如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征和繼續(xù)治療方案基礎(chǔ)疾病用藥基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情給予出院帶藥及建議臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥重復(fù)查異常結(jié)果復(fù)查異常結(jié)果門(mén)診隨診點(diǎn)反復(fù)尿激酶沖洗促反復(fù)尿激酶沖洗促血醫(yī)血腫引流腫引流囑復(fù)查頭顱CT復(fù)查頭顱CT拔出顱內(nèi)引流管+拔出顱內(nèi)引流管+換換藥藥轉(zhuǎn)普通病房轉(zhuǎn)普通病房建立靜脈通道建立靜脈通道 1.脫水治療 1.脫水治療 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn) 2 ,止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、靜、降壓治療降壓治療 3.預(yù)防感染、抑酸 3.