高血壓的病因及防治

1、.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓Hypertension .教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)n了解高血壓的病因?qū)W說(shuō)了解高血壓的病因?qū)W說(shuō)n了解高血壓疾病的病理生理變化了解高血壓疾病的病理生理變化n熟悉臨床分類及其表現(xiàn)熟悉臨床分類及其表現(xiàn)n掌握高血壓病的診斷及鑒別診斷掌握高血壓病的診斷及鑒別診斷n掌握高血壓病的治療掌握高血壓病的治療n熟悉高血壓病的健康教育計(jì)劃熟悉高血壓病的健康教育計(jì)劃.內(nèi)內(nèi) 容容p存在問(wèn)題存在問(wèn)題p流行病學(xué)流行病學(xué)p定義和分類定義和分類p病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制p病理生理學(xué)變化病理生理學(xué)變化p臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥p診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷p治療治療p降壓藥物評(píng)價(jià)降壓藥物評(píng)價(jià)p

2、高血壓危險(xiǎn)因素干預(yù)及預(yù)后高血壓危險(xiǎn)因素干預(yù)及預(yù)后.存在問(wèn)題存在問(wèn)題 存在問(wèn)題存在問(wèn)題 高血壓是心血管疾病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已高血壓是心血管疾病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已成為威脅我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手，是我國(guó)的重成為威脅我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手，是我國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。大公共衛(wèi)生問(wèn)題。 三高：三高：發(fā)病率、致死率、致殘率發(fā)病率、致死率、致殘率 三低：三低：知曉率、治療率、控制率知曉率、治療率、控制率 高血壓的治療目前正在遭遇高血壓的治療目前正在遭遇6060的患者單藥控制的患者單藥控制不理想的瓶頸期。不理想的瓶頸期。 其解決的辦法：合理聯(lián)合使用現(xiàn)有降壓藥其解決的辦法：合理聯(lián)合使用現(xiàn)有降壓藥 大力

3、研發(fā)新型抗高血壓藥大力研發(fā)新型抗高血壓藥 .流行病學(xué)流行病學(xué).流行病學(xué)流行病學(xué) 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我國(guó)衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國(guó)性年我國(guó)衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國(guó)性三次普查。三次普查。1515歲以上人群患病率歲以上人群患病率19591959年年5.11%5.11%， 19791979年年7.73%7.73%， 19911991年年11.88%11.88%，1959195919791979年的年的2020年間，平均每年間，平均每年增長(zhǎng)年增長(zhǎng)140140萬(wàn)人；萬(wàn)人；1980198019911991年的年的1212年間，平均每年增長(zhǎng)年間，平均每年增長(zhǎng)240

4、240萬(wàn)人。萬(wàn)人。 20022002年我國(guó)衛(wèi)生部組織的全國(guó)年我國(guó)衛(wèi)生部組織的全國(guó)2727萬(wàn)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。萬(wàn)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。我國(guó)我國(guó)1818歲及以上居民高血壓患病率為歲及以上居民高血壓患病率為18.8%18.8%，估計(jì)全國(guó)患病，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)億多。與人數(shù)億多。與19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%。 19881988年衛(wèi)生部正式確定每年的年衛(wèi)生部正式確定每年的1010月月8 8日日為為“全國(guó)高血壓日全國(guó)高血壓日”。 2005 2005年年WHOWHO提議每年的提議每年的5 5月月1414日為日為“國(guó)際高血壓日國(guó)際高血壓日”。 .流行病學(xué)流行病學(xué) 黑

5、人高于白人黑人高于白人年長(zhǎng)者高于年輕者年長(zhǎng)者高于年輕者發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家北方高于南方北方高于南方, ,城市高于農(nóng)村城市高于農(nóng)村男女兩性差別不大男女兩性差別不大.SAHS避孕藥避孕藥高血壓的易患因素高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過(guò)度攝鹽血糖升高血管緊張素血管緊張素IIII異常增多異常增多高血壓高血壓高血壓的病因目前尚未確定高血壓的病因目前尚未確定1.01.62.12.53.24.14.87.911.8024681012SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-DBP 120120mmHgmmHgu發(fā)作一般歷時(shí)

6、短暫，控制血壓后病情可迅發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)速好轉(zhuǎn)u發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)u出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊悸、氣急及視力模糊u可伴有心絞痛、肺水腫或高血壓腦病可伴有心絞痛、肺水腫或高血壓腦病 . 臨床類型臨床類型-高血壓腦病高血壓腦病u急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高壓增高u臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 . 臨床類型臨床類型-老年人高血壓老年人高血壓 n年齡超過(guò)年齡超過(guò)6060歲歲n多以收縮壓升高為主多以收

7、縮壓升高為主 n常有不同程度靶器官損害常有不同程度靶器官損害n壓力感受器敏感性減退，易造壓力感受器敏感性減退，易造 成血壓波動(dòng)及體位性低血壓成血壓波動(dòng)及體位性低血壓 .高血壓鑒別診斷高血壓鑒別診斷 繼發(fā)性高血壓是高血壓的一組特殊類別，繼發(fā)性高血壓是高血壓的一組特殊類別，約占約占510% 。 常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓包括：常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓包括： 腎實(shí)質(zhì)高血壓腎實(shí)質(zhì)高血壓 腎血管高血壓腎血管高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺髓質(zhì)增生腎上腺髓質(zhì)增生 Cushing Cushing綜合癥綜合癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎甲狀腺疾病甲狀腺疾病睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停

8、綜合征藥物引起高血壓藥物引起高血壓.常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓檢查方法常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓檢查方法 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 腎素活性及激發(fā)試驗(yàn)?zāi)I素活性及激發(fā)試驗(yàn)/卡托普利卡托普利腎臟腎臟ECT SCT SCT或或MRMR腎動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影/腎動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影原醛癥原醛癥 血鉀血鉀/24/24小時(shí)尿鉀小時(shí)尿鉀/腎素及醛固酮測(cè)定腎素及醛固酮測(cè)定 腎上腺腎上腺CTCT或或MRIMRI嗜鉻細(xì)胞瘤增生嗜鉻細(xì)胞瘤增生 血兒茶酚胺血兒茶酚胺/24小時(shí)尿小時(shí)尿VMA、MN、NMN/腎上腺髓質(zhì)增生腎上腺髓質(zhì)增生 腎上腺腎上腺CT或或MRI 腎上腺及全身腎上腺及全身MIBG-ECTCushingCushing綜合癥綜合癥 地

9、塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn) 腦腦MRI或或CT/腎上腺腎上腺CT或或MRI腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 尿及腎功能檢測(cè)尿及腎功能檢測(cè)/腎臟腎臟B超及超及ECT 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 睡眠檢測(cè)睡眠檢測(cè)甲狀腺疾病甲狀腺疾病 TSH水平水平.繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 多見(jiàn)于青少年多見(jiàn)于青少年 急性起病、鏈球菌感染史急性起病、鏈球菌感染史 伴發(fā)熱、血尿、浮腫伴發(fā)熱、血尿、浮腫 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 反復(fù)浮腫史反復(fù)浮腫史 明顯貧血明顯貧血 血漿蛋白低血漿蛋白低 蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對(duì)輕蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對(duì)輕 眼底病變不明顯眼底病變不明顯 腎實(shí)質(zhì)高血壓

10、腎實(shí)質(zhì)高血壓.糖尿病腎病糖尿病腎病u1 1型或型或2 2型型DMDM均可發(fā)生腎損害而有高血壓均可發(fā)生腎損害而有高血壓 u病理改變以腎小球硬化、腎小球毛細(xì)血管病理改變以腎小球硬化、腎小球毛細(xì)血管 基膜增厚為主基膜增厚為主u早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血 壓可能正常壓可能正常u病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全 時(shí)血壓升高時(shí)血壓升高uACEIACEI對(duì)腎臟有保護(hù)作用，延緩腎功能惡化對(duì)腎臟有保護(hù)作用，延緩腎功能惡化 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓.腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄u病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化病變性質(zhì)可為先天性

11、、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化u本癥多有舒張壓中、重度升高本癥多有舒張壓中、重度升高 u可在上腹部或背部助脊角處聞及血管雜音可在上腹部或背部助脊角處聞及血管雜音 u腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷 u治療：治療： 手術(shù)治療手術(shù)治療 血流重建術(shù)血流重建術(shù) 腎移植術(shù)腎移植術(shù) 腎切除術(shù)腎切除術(shù) PTRA PTRA 治療首選，療效好治療首選，療效好 藥物治療藥物治療 ACEIACEI不宜應(yīng)用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者不宜應(yīng)用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者 CCB CCB有降壓作用，不明顯影響腎功能有降壓作用，不明顯影響腎功能 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓u嗜鉻細(xì)胞腫瘤可間歇或持

12、續(xù)分泌過(guò)多的腎上腺嗜鉻細(xì)胞腫瘤可間歇或持續(xù)分泌過(guò)多的腎上腺 素和去甲腎上腺素素和去甲腎上腺素 u超聲、放射性核素及超聲、放射性核素及CT、MRI可定位可定位u腎上腺外、雙側(cè)、惡性為腎上腺外、雙側(cè)、惡性為10u臨床特征臨床特征 陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高 血壓波動(dòng)明顯者，陣發(fā)性血壓增高伴心動(dòng)過(guò)速、出血壓波動(dòng)明顯者，陣發(fā)性血壓增高伴心動(dòng)過(guò)速、出 汗、發(fā)熱三聯(lián)癥，或伴血糖升高、代謝亢進(jìn)汗、發(fā)熱三聯(lián)癥，或伴血糖升高、代謝亢進(jìn) 測(cè)定血或尿中兒茶酚胺及測(cè)定血或尿中兒茶酚胺及VMA顯著增高顯著增高 一般降壓藥物無(wú)效一般降壓藥物無(wú)效 良性者，手術(shù)切除效果好良性者，手術(shù)切除效果好 10 10為

13、惡性，腫瘤切除后可有多處轉(zhuǎn)移灶，用為惡性，腫瘤切除后可有多處轉(zhuǎn)移灶，用 131 131I-MIBGI-MIBG可有一定療效可有一定療效.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥u腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致 u臨床特征臨床特征 高血壓、低血鉀高血壓、低血鉀 血壓多為輕、中度增高血壓多為輕、中度增高 肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿 實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、 血漿腎素活性降低、尿醛固酮排泄增多血漿腎素活性降低、尿醛固酮排泄增多 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、C

14、TCT可作定位診斷可作定位診斷u治療治療 手術(shù)切除，但對(duì)增生病例效果差手術(shù)切除，但對(duì)增生病例效果差 藥物治療：螺內(nèi)酯診斷藥物治療：螺內(nèi)酯診斷 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓.CushingCushing綜合征綜合征u腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素 過(guò)多所致過(guò)多所致 u臨床特征臨床特征 高血壓、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、高血壓、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、 皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高 24 24小時(shí)尿中小時(shí)尿中1717一羥及一羥及1717一酮類固醇增多一酮類固醇增多 地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)

15、激素興奮試 驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷 顱內(nèi)蝶鞍顱內(nèi)蝶鞍X X線檢查、腎上腺線檢查、腎上腺CTCT掃描及放射性掃描及放射性 碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病變定位碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病變定位 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓.主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄u多為先天性，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起多為先天性，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起 u臨床特征：臨床特征：l上肢血壓高于下肢上肢血壓高于下肢l在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部可有側(cè)支循環(huán)動(dòng)在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部可有側(cè)支循環(huán)動(dòng) 脈的搏動(dòng)和雜音脈的搏動(dòng)和雜音l腹部聽(tīng)診有血管雜音腹部聽(tīng)診有血管雜音l胸部胸部X X線可顯示肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的線可顯示肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引

16、起的 切跡切跡l主動(dòng)脈造影可確定診斷主動(dòng)脈造影可確定診斷繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓.170HD 170HD u170HD170HD稱為稱為1717羥化酶羥化酶/17/17，2020碳鏈裂解酶缺陷癥碳鏈裂解酶缺陷癥u170HD170HD屬常染色體隱性遺傳疾病，為屬常染色體隱性遺傳疾病，為CYP17A1CYP17A1基因基因 突變所致，是先天性腎上腺增生的少見(jiàn)類型。突變所致，是先天性腎上腺增生的少見(jiàn)類型。 u19961996年年BiglieriBiglieri報(bào)道首例以來(lái)，目前僅約報(bào)道首例以來(lái)，目前僅約150例例 左右。左右。u臨床特征：低腎素性高血壓、低血鉀女性性幼稚、臨床特征：低腎素性高血壓、低

17、血鉀女性性幼稚、 原發(fā)性閉經(jīng)、男性兩性畸形。原發(fā)性閉經(jīng)、男性兩性畸形。u由于性激素合成障礙，存在第二性征發(fā)育女性極由于性激素合成障礙，存在第二性征發(fā)育女性極 為少見(jiàn)為少見(jiàn)u治療以糖皮質(zhì)激素替代為主，糾正腎上腺皮質(zhì)功治療以糖皮質(zhì)激素替代為主，糾正腎上腺皮質(zhì)功 能，抑制能，抑制ACTHACTH分泌及垂體腎上腺軸的不良反饋，分泌及垂體腎上腺軸的不良反饋， 從而達(dá)到抑制鹽皮質(zhì)激素分泌，使高血壓和低血從而達(dá)到抑制鹽皮質(zhì)激素分泌，使高血壓和低血 鉀的臨床表現(xiàn)得以控制。鉀的臨床表現(xiàn)得以控制。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 于不同日多次測(cè)量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害

18、及兼有的臨床情況開(kāi)始改善生活方式絕對(duì)危險(xiǎn)分層極高危極高危立即開(kāi)始藥物治療高危立即開(kāi)始藥物治療中危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月多次測(cè)壓SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)低危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月多次測(cè)壓SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 1g/24h 1g/24h 125/75mmHg125/75mmHg以下以下u老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓 150 150mmHgmmHg以下以下 如能耐受，還可進(jìn)一步降低如能耐受，還可進(jìn)一步降低.改變不良生活方式的益處改變不良生活方式的益處.高血壓藥物治療高血壓藥物治療u 治療總目標(biāo)

19、：治療總目標(biāo)： 通過(guò)降壓治療使高血壓者的血壓達(dá)標(biāo)，通過(guò)降壓治療使高血壓者的血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病和腎病死亡率及患病以期降低心腦血管病和腎病死亡率及患病率。率。u 治療原則：治療原則：l小劑量開(kāi)始，如效不滿意可漸加量以獲最佳療效。小劑量開(kāi)始，如效不滿意可漸加量以獲最佳療效。l推薦用一天一次給藥而持續(xù)推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。作用的藥物。l為使降壓效果增大，可用兩種或多種降壓藥治療。為使降壓效果增大，可用兩種或多種降壓藥治療。.“個(gè)體化個(gè)體化”治療觀念治療觀念 隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入了解的深入了解, ,針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥

20、理學(xué)特針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的點(diǎn)所確立的“個(gè)體化個(gè)體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢(shì)。治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢(shì)。1 1 年輕人、心率快或高腎素型者，可選用年輕人、心率快或高腎素型者，可選用 受體阻受體阻 滯劑滯劑或或ACEIACEI；2 2 老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾 向，選用向，選用利尿劑利尿劑或或鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑；3 3 合并冠心病者，選用合并冠心病者，選用 受體阻滯劑受體阻滯劑和和鈣通道阻滯鈣通道阻滯 劑劑 ；4 4 合并糖尿病、腎功能不全時(shí)，選用合并糖尿病、腎功能不全時(shí)，選用ACEIACEI或或ARBARB及及CCBCCB。.

21、高血壓治療的一線降壓藥物高血壓治療的一線降壓藥物1.1.利尿藥利尿藥2.2. - -阻滯劑阻滯劑3.3.鈣拮抗劑鈣拮抗劑4.4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)1 1拮抗劑拮抗劑(ARB)(ARB) 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南.初始及維持治療藥物選擇初始及維持治療藥物選擇利尿劑利尿劑 - -阻滯劑阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-ACEIACEI血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑-ARBARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑-CCBCCB - -阻滯劑（前列腺增生）阻滯劑（前列腺增生）低劑量復(fù)方制劑低劑量復(fù)方制劑 .適應(yīng)證適應(yīng)證 1.1.輕

22、中度高血壓輕中度高血壓 2. 2.收縮期高血壓收縮期高血壓 3. 3.老年人高血壓老年人高血壓 4. 4.合并心力衰竭者、肥胖者合并心力衰竭者、肥胖者 副作用副作用 致糖耐量降低、總膽固醇和甘油三酯致糖耐量降低、總膽固醇和甘油三酯、 高尿酸血癥和血黏度增高高尿酸血癥和血黏度增高用法用法 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 吲噠帕胺吲噠帕胺 速尿速尿( (用于腎衰時(shí)用于腎衰時(shí)) 20mg/d) 20mg/d 吲噠帕胺吲噠帕胺 輕微利尿、擴(kuò)張血管輕微利尿、擴(kuò)張血管( (鈣拮抗鈣拮抗) ) 代謝副作用輕、有效率代謝副作用輕、有效率80%80% 利尿劑利尿劑.適應(yīng)證適應(yīng)證 高血壓伴有高血壓伴有 1. 1.勞力性心絞

23、痛勞力性心絞痛 2.2.心肌梗死二級(jí)預(yù)防心肌梗死二級(jí)預(yù)防 3.3.心室率快心室率快(80(80次次/ /分分) ) 4. 4.心力衰竭心力衰竭禁忌證禁忌證 嚴(yán)重竇緩、嚴(yán)重竇緩、度度AVBAVB、SSSSSS、支氣管哮喘、支氣管哮喘、 COPD COPD、周?chē)懿?、周?chē)懿「弊饔酶弊饔?1.TG 1.TG 、HDLHDL、糖耐量、糖耐量 2.2.在糖尿病與胰島素合用在糖尿病與胰島素合用: : 易發(fā)生低血糖易發(fā)生低血糖; ; 掩蓋低血糖癥狀掩蓋低血糖癥狀; ; 使低血糖恢復(fù)延遲使低血糖恢復(fù)延遲 3.3.可能引起性欲減退可能引起性欲減退、陽(yáng)痿陽(yáng)痿 受體阻滯劑受體阻滯劑（1 1）.分類及品種分類及

24、品種 受體阻滯劑受體阻滯劑（2 2）n 非選擇性非選擇性 -B-B 普萘洛爾普萘洛爾( (心得安心得安) ) 1:3n 選擇性心臟選擇性心臟 1 1-B-B 阿替洛爾阿替洛爾( (氨酰心安氨酰心安) ) 75:1 水溶性水溶性 腎排泄腎排泄 美托洛爾美托洛爾( (倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克) ) 75:1 脂溶性脂溶性 肝排泄肝排泄 比索洛爾比索洛爾( (康可康可) ) 120:1 水水/ /脂脂 肝肝/ /腎腎n 兼有血管擴(kuò)張作用的兼有血管擴(kuò)張作用的 受體阻滯劑受體阻滯劑 卡維地洛卡維地洛( ( , , 阻滯劑阻滯劑) ) 阻滯阻滯1 1受體，擴(kuò)張血管；抑制腎素分泌，阻滯受體，擴(kuò)張血管；抑制腎素分泌，

25、阻滯RASRAS； 清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌細(xì)胞增生；清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌細(xì)胞增生； TCTGHDL-CTCTGHDL-C，減少，減少LDL-CLDL-C氧化；氧化； 抗心律失常，逆轉(zhuǎn)抗心律失常，逆轉(zhuǎn)LVHLVH，改善心功能。，改善心功能。 .阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾比較阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾比較 阿替洛爾阿替洛爾 美托洛爾美托洛爾 比索洛爾比索洛爾 藥物特性藥物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水水/ /脂雙脂雙溶溶 排泄途徑排泄途徑 腎腎 肝肝 肝肝 腎腎 血漿半衰期血漿半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 5-6h 3-4h 10-12h 有效時(shí)間有效時(shí)間

26、20-22h 10-20h 22-24h20-22h 10-20h 22-24h.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(1)(1)作用機(jī)制作用機(jī)制 1.1.阻滯血管壁阻滯血管壁CaCa2+2+內(nèi)流，直接松馳血管平滑肌，選擇內(nèi)流，直接松馳血管平滑肌，選擇 性地?cái)U(kuò)張阻力血管，降低周?chē)茏枇?；性地?cái)U(kuò)張阻力血管，降低周?chē)茏枇Γ?2.2.抗缺血作用，阻滯抗缺血作用，阻滯CaCa2+2+內(nèi)流，減少內(nèi)流，減少ATPATP分解，降低異分解，降低異 常代謝物質(zhì)（包括自由基）在細(xì)胞內(nèi)堆積，擴(kuò)冠。常代謝物質(zhì)（包括自由基）在細(xì)胞內(nèi)堆積，擴(kuò)冠。 3 3. .逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVHLVH，改善心功能；改善心功能； 4 4. .增加腎血

27、流量，保護(hù)腎功能；增加腎血流量，保護(hù)腎功能； 5 5. .抗動(dòng)脈粥樣硬化；抗動(dòng)脈粥樣硬化； 6 6. .抑制血管平滑肌增生；抑制血管平滑肌增生； 7 7. .抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(2)(2)適應(yīng)證適應(yīng)證 n 老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓 ( (降收縮壓降收縮壓) ) n 高血壓伴有高血壓伴有: : 1. 1. 周?chē)懿≈車(chē)懿?( (擴(kuò)張周?chē)軘U(kuò)張周?chē)? ) 2. 2. 心絞痛心絞痛 ( (擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈) ) 3. 3. 冠心病冠心病/ /頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化 4. 4. 腎損害腎損害 ( (增

28、加腎血流增加腎血流) ) 5. 5. 糖尿病糖尿病 6. 6. 腦供血不足腦供血不足 ( (擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張腦血管) ).鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(3)(3)制劑品種制劑品種n 硝苯地平及其緩釋劑（伲福達(dá)）和控釋劑硝苯地平及其緩釋劑（伲福達(dá)）和控釋劑( (拜拜 新同新同) ) 擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈、腎及周?chē)苣I及周?chē)? ; 抑制粥樣斑塊抑制粥樣斑塊 n 氨氯地平氨氯地平( (絡(luò)活喜絡(luò)活喜) ) 同上同上, , 可用于心衰和腎衰病人可用于心衰和腎衰病人 n 非洛地平非洛地平( (波依定波依定) ) 同上同上, , 可用于心衰和腎衰病人可用于心衰和腎衰病人 n 拉西地平拉西地平 高脂溶性高脂溶性n

29、 尼群地平尼群地平 脂溶性脂溶性n 尼莫地平尼莫地平 脂溶性脂溶性.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(3)(3)副作用副作用u 二氫吡啶類二氫吡啶類: : 頭痛頭痛、臉面潮紅、心悸、踝部水腫臉面潮紅、心悸、踝部水腫 u 非二氫吡啶類非二氫吡啶類: : 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、便秘心力衰竭、便秘u 心痛定心痛定: : 引起引起AMI病死率增加病死率增加? 目前多數(shù)專家認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用不作為首目前多數(shù)專家認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用不作為首 選，有心力衰竭的高血壓患者不宜應(yīng)用，也選，有心力衰竭的高血壓患者不宜應(yīng)用，也 不宜作為心肌梗死的預(yù)防用藥。不宜作為心肌梗死的預(yù)防用藥。 對(duì)血糖對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響；血脂代謝

30、無(wú)影響； 對(duì)性功能影響小對(duì)性功能影響小.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(1)(1)作用機(jī)制作用機(jī)制u 抑制抑制ACEACE使使AngIIAngII生成減少，抑制激肽生成減少，抑制激肽 酶使緩激肽降解減少，擴(kuò)張血管，降酶使緩激肽降解減少，擴(kuò)張血管，降 壓療效肯定；壓療效肯定；u 改善胰島素抵抗，可能與激肽釋放酶改善胰島素抵抗，可能與激肽釋放酶- - 激肽系統(tǒng)活性增高有關(guān)；激肽系統(tǒng)活性增高有關(guān)；u 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVHLVH，改善心功能，改善大血管順改善心功能，改善大血管順 應(yīng)性應(yīng)性, ,使增大的脈壓變小，減少心血管使增大的脈壓變小，減少心血管 并發(fā)癥；并發(fā)癥；u 降低蛋白尿，保護(hù)腎功能，

31、降低蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩腎功延緩腎功 能惡化。能惡化。.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(2)(2)適應(yīng)證適應(yīng)證 HTHT伴有：伴有：u 糖尿病糖尿病u 心功能不全心功能不全u 腎臟損害（蛋白尿）腎臟損害（蛋白尿）u 心肌梗死后心肌梗死后禁忌證禁忌證u雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄u妊娠妊娠u腎功能衰竭腎功能衰竭 （Cr265Cr265 mol/L,3mg/dlmol/L,3mg/dl）.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(3)(3)制劑品種制劑品種u卡托普利卡托普利（captopril) captopril) 開(kāi)搏通開(kāi)搏通 25mg25mgu依那普利依那普利（enal

32、april) enalapril) 依蘇依蘇 5mg5mgu苯那普利苯那普利（benazepril) benazepril) 洛丁新洛丁新 10mg10mg u福辛普利福辛普利（fosenopril)fosenopril) 蒙諾蒙諾 1010mgmgu雷米普利雷米普利（ramipril) ramipril) 瑞泰瑞泰 mgmgu培哚普利(perindopril) perindopril) 雅施達(dá)雅施達(dá) 4mg4mgu西拉普利西拉普利（cilazapril)cilazapril) 一平蘇一平蘇 mgmg u咪噠普利咪噠普利（lmidapril) lmidapril) 達(dá)爽達(dá)爽 5mg5mg.血管

33、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(4)(4)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)u降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率u減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗, ,對(duì)糖代謝有益對(duì)糖代謝有益u延緩糖尿病患者腎損害延緩糖尿病患者腎損害( (尤其尿蛋白尤其尿蛋白) )u對(duì)中樞和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能無(wú)影響對(duì)中樞和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能無(wú)影響u對(duì)代謝無(wú)影響對(duì)代謝無(wú)影響, ,對(duì)性功能無(wú)影響對(duì)性功能無(wú)影響副作用副作用u干咳（干咳（15%-20%15%-20%）u偶見(jiàn)致命性血管神經(jīng)性水腫偶見(jiàn)致命性血管神經(jīng)性水腫. 1010個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家,172,172個(gè)醫(yī)療中心個(gè)醫(yī)療中心對(duì)象：高血壓同時(shí)患腦血管病對(duì)象：高血壓同時(shí)患腦血管病( (二

34、級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防) )過(guò)過(guò) 去去5 5年有年有TIATIA或卒中史或卒中史,6105,6105例年例年治療：培哚普利治療：培哚普利2-4mg/d, 58%2-4mg/d, 58%加用吲達(dá)帕胺加用吲達(dá)帕胺 SBPSBP和年和年P(guān)ROGRESSPROGRESS研究研究( (澳大利亞澳大利亞) )結(jié)果：總的再卒中發(fā)生率結(jié)果：總的再卒中發(fā)生率28%28% 有出血卒中史者再卒中發(fā)生率有出血卒中史者再卒中發(fā)生率48%48% 非致命性非致命性AMIAMI發(fā)生率發(fā)生率38%38% 卒中死亡率卒中死亡率16%16% 癡呆癡呆. . 嚴(yán)重認(rèn)知障礙嚴(yán)重認(rèn)知障礙. . 致殘率分別致殘率分別 34%, 45%, 27%3

35、4%, 45%, 27% 其他原因死亡沒(méi)有影響其他原因死亡沒(méi)有影響. 1919個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家, 267, 267家醫(yī)院家醫(yī)院對(duì)象：對(duì)象：95419541例例, 55, 55歲歲, ,高血壓同時(shí)患冠心病高血壓同時(shí)患冠心病治療：雷米普利，隨訪治療：雷米普利，隨訪6 6年。年。 HOPE研究研究(Heart Outcome Prevention Evaluation） 結(jié)果：心血管事件危險(xiǎn)結(jié)果：心血管事件危險(xiǎn)22% 心血管病死亡心血管病死亡25% 心肌梗塞危險(xiǎn)心肌梗塞危險(xiǎn)20% 明顯心力衰竭住院明顯心力衰竭住院16% 需要血管再通術(shù)需要血管再通術(shù)15% 新的糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)新的糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)30% 腦卒

36、中腦卒中32% SBPSBP下降幅度僅為下降幅度僅為3.3mmHg,3.3mmHg,卻能使心肌梗塞和腦卒中卻能使心肌梗塞和腦卒中危險(xiǎn)顯著下降，說(shuō)明有獨(dú)立于降壓以外的組織保護(hù)作危險(xiǎn)顯著下降，說(shuō)明有獨(dú)立于降壓以外的組織保護(hù)作用用非心血管病死亡率沒(méi)有增加非心血管病死亡率沒(méi)有增加總死亡率總死亡率17%17%.ACEI應(yīng)用流程圖應(yīng)用流程圖12W后測(cè)后測(cè)Cr及鉀及鉀Cr不變不變Cr30%Cr50%血壓達(dá)目標(biāo)值血壓達(dá)目標(biāo)值血壓未達(dá)目標(biāo)值血壓未達(dá)目標(biāo)值排除低灌注狀態(tài)：排除低灌注狀態(tài)：容量不足容量不足腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄NSAID定期檢查定期檢查血壓達(dá)目標(biāo)值血壓達(dá)目標(biāo)值Cr30%ACEI減半加減半加其他降壓藥其

37、他降壓藥加用其他降壓加用其他降壓藥直至血壓達(dá)藥直至血壓達(dá)到目標(biāo)值到目標(biāo)值Cr仍仍30%停用停用ACEI定期測(cè)定期測(cè)CrCr及鉀及鉀. 血管緊張素血管緊張素IIII受體（受體（ATATI I）阻滯劑（阻滯劑（1 1）u作用在作用在AngIIAngII受體水平，可同時(shí)阻斷經(jīng)典和非經(jīng)受體水平，可同時(shí)阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典途徑；典途徑；u與與ACEIACEI相比，相比，ARBARB可更完全阻斷可更完全阻斷AngIIAngII對(duì)血管收縮對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用，降壓平穩(wěn)水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用，降壓平穩(wěn)、持持久、久、一般一般不引起咳嗽；不引起咳嗽；u逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVHLVH，改善動(dòng)脈彈性；改善

38、動(dòng)脈彈性；u降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能惡化降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能惡化。作用機(jī)制作用機(jī)制u輕中度高血壓輕中度高血壓u高血壓合并有：高血壓合并有： 1.1.左室肥厚左室肥厚. .心力衰竭心力衰竭 2.2.糖尿病或胰島素抵抗糖尿病或胰島素抵抗 3.3.腎功能損害腎功能損害適應(yīng)證適應(yīng)證u妊娠妊娠u雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄u腎功能衰竭腎功能衰竭 (Scr442 (Scr442 mol/L;5mg/dl)mol/L;5mg/dl)禁忌證禁忌證. 血管緊張素血管緊張素IIII受體（受體（ATATI I）阻滯劑（阻滯劑（2 2）u氯沙坦氯沙坦(losartan,(losartan,科素

39、亞科素亞) 50) 50100mg qd100mg qdu纈沙坦纈沙坦(valsartan,(valsartan,代文代文) 80) 80160mg qd160mg qdu伊貝沙坦伊貝沙坦(irbesartan,(irbesartan,安博維安博維) 75) 75150mg qd150mg qd u替米沙坦替米沙坦(telmisartan,(telmisartan,美卡素美卡素) 80) 80160mg qd160mg qdu坎地沙坦坎地沙坦(candesartan(candesartan必洛斯）必洛斯） 4 412mg qd12mg qdu海捷亞海捷亞( (氯沙坦氯沙坦50mg+50mg+雙

40、氫克尿塞雙氫克尿塞12.5mg)12.5mg)u安搏諾安搏諾( (安博維安博維150mg+150mg+雙氫克尿塞雙氫克尿塞12.5mg)12.5mg)制劑品種制劑品種.利尿劑-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 -阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑ESH-ESCn不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案n最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用.高血壓合并左室肥厚高血壓合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿劑，利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫高血壓合并房顫: ARB/ACEI+-受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓合并心衰高血壓合并心衰:

41、利尿劑利尿劑+-受體阻滯劑受體阻滯劑+ACEI/ARB 高血壓合并冠心病高血壓合并冠心病: -受體阻滯劑受體阻滯劑+ CCB + ACEI高血壓合并心梗高血壓合并心梗: ACEI/ARB +-受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓合并心率快高血壓合并心率快: -受體阻滯劑受體阻滯劑+ CCB 高血壓合并代謝綜合癥高血壓合并代謝綜合癥: CCB + ACEI適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（1）.高血壓腎病高血壓腎病: ACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風(fēng)高血壓合并腦中風(fēng): CCB+利尿藥利尿藥, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿藥利尿藥高血壓合并糖尿病或動(dòng)脈硬化高血壓合

42、并糖尿病或動(dòng)脈硬化: ACEI/ARB + CCB 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓: 長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB+利尿藥利尿藥 急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓: CCB+ACEI/-B+利尿藥利尿藥難治性高血壓難治性高血壓: 利尿藥利尿藥+CCB+ ACEI +-B 必要時(shí)加必要時(shí)加-B+醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（2）.特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療特點(diǎn)特點(diǎn) 胰島素抵抗、血脂異常、冠心病胰島素抵抗、血脂異常、冠心病 性功能減退、體位性低血壓性功能減退、體位性低血壓 腎臟損害腎臟損害治療治療 降壓藥應(yīng)兼顧或至少不加重以上異常降壓藥應(yīng)兼顧或至少不加重以上

43、異常 首選首選 ACEIACEI或或/ /和和ARBARB、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑 必要時(shí)必要時(shí) 加小劑量利尿劑加小劑量利尿劑 、 - -阻滯劑阻滯劑 糖尿病糖尿病.u半數(shù)以上屬于單純性收縮期高血壓半數(shù)以上屬于單純性收縮期高血壓(ISH) (ISH) u部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來(lái)部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來(lái)( (混合型混合型) )u老年人高血壓老年人高血壓TOD及及ACC較多較多u老年人壓力感受器敏感性老年人壓力感受器敏感性, ,血壓調(diào)節(jié)能力血壓調(diào)節(jié)能力 血壓波動(dòng)大血壓波動(dòng)大, ,易產(chǎn)生體位性低血壓易產(chǎn)生體位性低血壓 老年人高血壓老年人高血壓特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療特點(diǎn)特點(diǎn)治療治

44、療u首選首選 利尿劑利尿劑( (小劑量噻嗪類小劑量噻嗪類, ,吲噠帕胺吲噠帕胺) ) 鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (二氫吡啶類二氫吡啶類, ,長(zhǎng)效制劑長(zhǎng)效制劑) )u其選其選 ACEI(ARBs)ACEI(ARBs)或或阻滯劑阻滯劑 .u超聲超聲( (敏感敏感4 4倍倍) ) X X線線 心電圖心電圖(X(X線線1/2)1/2)uACEI ACEI CCBs CCBs 利尿劑利尿劑 阻阻滯劑滯劑 (-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)(-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)左室肥厚左室肥厚特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療診斷診斷治療治療 .u具有發(fā)生母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥

45、的高危險(xiǎn)性。具有發(fā)生母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的高危險(xiǎn)性。 u大部分用于治療高血壓的藥物對(duì)胎兒的安全性尚缺乏大部分用于治療高血壓的藥物對(duì)胎兒的安全性尚缺乏臨床試驗(yàn)的依據(jù)。臨床試驗(yàn)的依據(jù)。u一部分藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)具有致畸作用，一部分藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)具有致畸作用，因此在降血壓藥物的選擇方面受到很大限制。因此在降血壓藥物的選擇方面受到很大限制。 妊娠合并高血壓（妊娠合并高血壓（1）特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療特點(diǎn)特點(diǎn)分類分類u妊娠高血壓妊娠高血壓u子癇前期子癇前期u子癇子癇u慢性高血壓合并妊娠慢性高血壓合并妊娠.u CCBCCB：心痛定：心痛定10mg10mg，q6hq6h或或q

46、8hq8h；天海力；天海力10mg10mg，q6hq6h或或q8hq8h； 拜新同拜新同30mg30mg， qdqd。 在產(chǎn)科領(lǐng)域中越來(lái)越受歡迎的降壓藥，在產(chǎn)科領(lǐng)域中越來(lái)越受歡迎的降壓藥，分娩期后慎用分娩期后慎用。u -阻滯劑：拉貝洛爾阻滯劑：拉貝洛爾252550mg50mg，q12hq12h 美托洛爾美托洛爾252550mg50mg，tidtid 有引起胎兒發(fā)育遲緩、新生兒低血糖的可能有引起胎兒發(fā)育遲緩、新生兒低血糖的可能 。 妊娠晚期應(yīng)用相對(duì)比較安全。妊娠晚期應(yīng)用相對(duì)比較安全。u 利尿劑：氫氯噻嗪利尿劑：氫氯噻嗪25mg25mg，qdqd。 胎兒發(fā)育遲緩、先兆子癲著避免應(yīng)用胎兒發(fā)育遲緩、先

47、兆子癲著避免應(yīng)用。u 甲基多巴：甲基多巴： ，Bid Bid Qid Qid 國(guó)外在妊娠期廣泛使用，有引起母親抑郁。國(guó)外在妊娠期廣泛使用，有引起母親抑郁。u 肼苯噠嗪：肼苯噠嗪： 252550mg50mg，q12hq12h，POPO；5mg,5mg,靜注靜注 短期用于妊娠后期嚴(yán)重高血壓。引起母親血小板減少，狼瘡樣短期用于妊娠后期嚴(yán)重高血壓。引起母親血小板減少，狼瘡樣綜合征等。綜合征等。u ACEIACEI及及ARBARB：動(dòng)物試驗(yàn)有致畸作用，臨床應(yīng)用胎兒腎功受損動(dòng)物試驗(yàn)有致畸作用，臨床應(yīng)用胎兒腎功受損 。 禁用于妊娠婦女。禁用于妊娠婦女。妊娠合并高血壓（妊娠合并高血壓（2）特殊人群的降壓治療特

48、殊人群的降壓治療治療治療.降壓藥物對(duì)性功能的影響降壓藥物對(duì)性功能的影響u利尿劑利尿劑,受體阻滯劑受體阻滯劑u利血平利血平, 中樞抑制劑中樞抑制劑u鈣拮抗劑鈣拮抗劑, ACEI, , ARBS幾乎無(wú)影幾乎無(wú)影響響.降壓藥物評(píng)價(jià)降壓藥物評(píng)價(jià).新型降壓藥物新型降壓藥物-醛固酮受體阻斷藥醛固酮受體阻斷藥依普利酮（依普利酮（Eplerenone) 醛固酮與上皮組織（腎臟）和非上皮組織（心臟、血醛固酮與上皮組織（腎臟）和非上皮組織（心臟、血管和大腦）中的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生鈉的重吸管和大腦）中的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生鈉的重吸收可引起血壓升高。收可引起血壓升高。 醛固酮誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮堿性化

49、，增強(qiáng)對(duì)醛固酮誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮堿性化，增強(qiáng)對(duì)AngAng的的反應(yīng)性、促進(jìn)細(xì)胞增殖并抑制血管舒張因子反應(yīng)性、促進(jìn)細(xì)胞增殖并抑制血管舒張因子NONO的釋放。的釋放。 醛固酮是血管損傷的重要刺激因子，可誘導(dǎo)血管平滑醛固酮是血管損傷的重要刺激因子，可誘導(dǎo)血管平滑肌肥大、內(nèi)皮功能異常、心肌纖維化和腎動(dòng)脈硬化。肌肥大、內(nèi)皮功能異常、心肌纖維化和腎動(dòng)脈硬化。 依普利酮通過(guò)選擇性阻斷醛固酮受體，而阻斷上述環(huán)節(jié)，依普利酮通過(guò)選擇性阻斷醛固酮受體，而阻斷上述環(huán)節(jié)，能有效控制高血壓。而且，依普利酮通過(guò)阻斷醛固酮的作能有效控制高血壓。而且，依普利酮通過(guò)阻斷醛固酮的作用，減少水鈉潴留，減輕心臟的后負(fù)荷。與螺內(nèi)酯相反，

50、用，減少水鈉潴留，減輕心臟的后負(fù)荷。與螺內(nèi)酯相反，它與其它甾體類受體幾乎無(wú)親和力，從而它與其它甾體類受體幾乎無(wú)親和力，從而更有效地減少心更有效地減少心肌纖維化，從而延緩心肌的重構(gòu)。肌纖維化，從而延緩心肌的重構(gòu)。.新型降壓藥物新型降壓藥物腎素抑制藥腎素抑制藥雷米克林（雷米克林（Remikiren) 依那克林（依那克林（Enalkiren)腎素是一種蛋白水解酶，在腎素是一種蛋白水解酶，在RAASRAAS生化反應(yīng)中是始動(dòng)環(huán)節(jié)，在體內(nèi)可生化反應(yīng)中是始動(dòng)環(huán)節(jié)，在體內(nèi)可促進(jìn)血管緊張素原轉(zhuǎn)化為促進(jìn)血管緊張素原轉(zhuǎn)化為AngAng，血管緊，血管緊張素原是其唯一底物。因此，抑制腎素張素原是其唯一底物。因此，抑制腎

51、素的活性可使的活性可使Ang-Ang-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RASRAS）的限）的限速過(guò)程受阻，導(dǎo)致體內(nèi)速過(guò)程受阻，導(dǎo)致體內(nèi)AngAng、AngAng及及醛固酮含量下降，從而引起血管舒張，醛固酮含量下降，從而引起血管舒張，水、鈉排出增加，血壓下降。其優(yōu)點(diǎn)是水、鈉排出增加，血壓下降。其優(yōu)點(diǎn)是長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生耐藥性。長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生耐藥性。.新型降壓藥物新型降壓藥物-內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦（波生坦（Bosenten) 內(nèi)皮素是含內(nèi)皮素是含2121個(gè)氨基酸組成的多肽，個(gè)氨基酸組成的多肽，是是19881988年由日本學(xué)者從豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)年由日本學(xué)者從豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)液中分離提純出的一

52、種新型強(qiáng)效胞培養(yǎng)液中分離提純出的一種新型強(qiáng)效血管收縮肽。血管收縮肽。ETET具有強(qiáng)效收縮血管和促具有強(qiáng)效收縮血管和促血管平滑肌細(xì)胞增殖作用。血管平滑肌細(xì)胞增殖作用。ETET為機(jī)體一為機(jī)體一種自分泌、旁分泌和胞內(nèi)分泌物質(zhì)?，F(xiàn)種自分泌、旁分泌和胞內(nèi)分泌物質(zhì)?，F(xiàn)有內(nèi)皮素（有內(nèi)皮素（ET-1ET-1、2 2、3 3），具有強(qiáng)烈的），具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，并且能促進(jìn)血管收縮作用，并且能促進(jìn)5-5-羥色胺羥色胺(5-(5-HT)HT)、AngAng等血管收縮物質(zhì)的釋放。等血管收縮物質(zhì)的釋放。 波生坦是一種非選擇性波生坦是一種非選擇性ETET受體阻斷受體阻斷藥，與血管中的藥，與血管中的ETET與腦、上皮和

53、與腦、上皮和SMCSSMCS中中的的ETBETB結(jié)合而舒張血管降低血壓。結(jié)合而舒張血管降低血壓。.新型降壓藥物新型降壓藥物-鈉泵阻滯劑鈉泵阻滯劑 PST2238 鈉泵鈉泵(Na(Na+ +-K-K+ +-ATP) -ATP) 可維持人體內(nèi)細(xì)可維持人體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外的離子平衡，內(nèi)源性鈉泵抑制物胞內(nèi)外的離子平衡，內(nèi)源性鈉泵抑制物（SPIsSPIs）過(guò)度分泌可使細(xì)胞內(nèi)）過(guò)度分泌可使細(xì)胞內(nèi)CaCa+及血管及血管收縮性增加，使血壓升高。收縮性增加，使血壓升高。 鈉泵阻斷劑鈉泵阻斷劑PST2238PST2238通過(guò)維持鈉泵離通過(guò)維持鈉泵離子轉(zhuǎn)運(yùn)的平衡而降低血壓。子轉(zhuǎn)運(yùn)的平衡而降低血壓。.新型降壓藥物新型降壓藥

54、物- ATP敏感性鉀通道開(kāi)放藥（敏感性鉀通道開(kāi)放藥（KCO）類類 克羅卡林克羅卡林 （與（與T位點(diǎn)結(jié)合）位點(diǎn)結(jié)合）類類 HOE-234 (與與A位點(diǎn)結(jié)合）位點(diǎn)結(jié)合） 類類 Nicoramdil (與與N位點(diǎn)結(jié)合）位點(diǎn)結(jié)合） 另：另：埃他卡林埃他卡林（Itkalim,IPT)Itkalim,IPT)是我國(guó)軍事醫(yī)科院自行是我國(guó)軍事醫(yī)科院自行合成具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新型合成具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新型KATPKATP通道開(kāi)放藥。通道開(kāi)放藥。 離子通道是藥物靶標(biāo)的重要類型之一。鉀離子通離子通道是藥物靶標(biāo)的重要類型之一。鉀離子通道是種類最多、最復(fù)雜的一類離子通道，普遍存在于道是種類最多、最復(fù)雜的一類離子通道，普遍存在于各種興奮性和非興奮性細(xì)胞的膜上。近年來(lái)，受細(xì)胞各種興奮性和非興奮性細(xì)胞的膜上。近年來(lái)，受細(xì)胞內(nèi)內(nèi)ATPATP濃度調(diào)控的、具有弱內(nèi)向整流作用