雙胎妊娠管理new

1、病例特點：一31歲孕婦.因“原發(fā)性不孕癥”行胚胎植入。既往體健。RH血型陰性。二植入2個胚胎，孕12周B超：一胎兒NT：5.5mm，另一胎兒NT正常。21三體：高風(fēng)險（1/7）.產(chǎn)前診斷：21-18-13三體及性染色體未見異常（孕13周，樣本：產(chǎn)絨）。三16周B超一胎單臍動脈、腸管增寬；20周B超：多發(fā)畸形：鼻、唇、會陰結(jié)構(gòu)紊亂、脊柱排列紊亂、腸管擴張、左腎缺如？病例特點：四病歷提示：單純皰疹病毒IgG+,巨細胞病毒IgG+，未見報告單，檢查日期不詳。五孕32周行減胎術(shù)。六孕37周剖宮產(chǎn)一活嬰，右手6指畸形。七死胎尸檢：左腎、輸尿管缺如；房缺；單臍動脈；右眼發(fā)育不良。雙胎妊娠分類雙卵雙胎單卵雙

2、胎雙絨毛膜雙羊膜囊（受精后3天內(nèi)）單絨毛膜雙羊膜囊（受精后4-7天）單絨毛膜單羊膜囊（受精后第8天）聯(lián)體雙胎（原始胚盤形成后復(fù)制）雙胎妊娠母體并發(fā)癥一妊娠高血壓疾病二妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥三貧血四妊娠糖尿病五羊水過多六胎膜早破七產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝）八產(chǎn)后出血九手術(shù)產(chǎn)增加（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）一流產(chǎn)胎兒并發(fā)癥一早產(chǎn)二前置胎盤三胎兒生長受限四帆狀胎盤五胎兒畸形六過期妊娠雙胎妊娠中的特殊情況一單絨和雙絨雙胎共有的特殊情況：胎兒生長受限雙胎之一宮內(nèi)死亡雙胎中的先天畸形二單絨雙胎中的特發(fā)情況：雙胎輸血綜合征雙胎反向動脈灌流胎兒生長受限一雙胎之一生長受限：兩胎兒體重相差25%或更多，較大胎兒通常為AG

3、A,較小胎兒最終發(fā)展為生長受限。孕24周后胎兒腹圍相差20mm對于出生后體重大于20%有83%的陽性預(yù)測值。二兩個胎兒生長受限：兩個胎兒均為SGA,判斷標準與單胎SGA相同。胎兒腹圍及體重均低于第十百分位。胎兒生長受限胎兒風(fēng)險一多胎FGR與單胎風(fēng)險相似：胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD），慢性缺氧營養(yǎng)不良引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。二SGA雙絨雙胎圍產(chǎn)期死亡率與單胎相同，單絨雙胎是單胎的2倍。三生長不一致的雙胎即使兩胎均是AGA，仍面臨著較生長一致雙胎高的危險性。四兩胎均是SGA且生長不一致的雙胎危險最高。胎兒生長受限處理選擇雙絨毛膜雙胎：產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。胎兒監(jiān)護：聯(lián)合應(yīng)用胎兒生長和羊

4、水測定、無應(yīng)激試驗，生物物理評分。治療：權(quán)衡期待治療發(fā)生IUFD與醫(yī)源性早產(chǎn)的利弊；嚴重的早期生長差異雙胎中，推薦以SGA胎兒自然死亡為代價，不干預(yù)從而最大化AGA胎兒的生存機會；早產(chǎn)兒給予皮質(zhì)類固醇促胎肺成熟。胎兒生長受限處理選擇單絨毛膜雙胎：產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。必須對兩個胎兒均取樣。需排除TTTS。胎兒監(jiān)護：尚無明確的更好的監(jiān)護方法。大腦血流量減少和靜脈多普勒速率測定是否為評估單絨雙胎健康的更好方法有待研究。無應(yīng)激試驗和生物物理評分似乎是目前最好的方法，但仍有意外發(fā)生IUFD可能。治療：嚴重早發(fā)的有生長差異的病例，治療原則為期待治療，同時適時終止妊娠，通過閉塞臍血管

5、選擇性減胎或選擇性電凝吻合血管。 生長差異超過25%，若達孕32周，促胎肺成熟后考慮選擇性早產(chǎn)。胎兒生長受限處理選擇未知絨毛膜性絨毛膜雙胎：通過羊膜腔穿刺檢測胎兒DNA，判斷是否雙卵雙胎。檢測動脈-動脈吻合證實單絨。絨毛膜性質(zhì)未確定，按單絨毛膜雙胎處理。雙胎中的先天畸形畸形的篩查產(chǎn)前診斷處理雙胎中的先天畸形篩查雙胎中的非整倍體篩查：中期血清篩查檢出率低。NT有更好的檢出率，能鑒別具有高度危險性的胎兒，有助于早期選擇性減胎；聯(lián)合早期血清學(xué)檢查可提高檢出率。雙胎中的先天畸形產(chǎn)前診斷常用方法：羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛活檢（CVS）單絨絨毛膜雙胎：優(yōu)先選用羊水穿刺。CVS很少能診斷不同核型的單卵雙胎。早孕期

6、確診單卵雙胎并且雙胎均無結(jié)構(gòu)畸形時方可對一個胎兒進行取樣。雙絨雙胎：均可選用。CVS可于早期進行，若出現(xiàn)不一致的染色體畸形，可于早期選擇性減胎對健康胎兒危險性低。但絨毛污染的發(fā)生率高，最好限制用于特別高危者，低危者可于15周后羊水穿刺。提倡兩個胎兒均取樣。雙胎中的先天畸形處理處理原則：保守型手術(shù)選擇性減胎終止妊娠雙胎中的先天畸形處理雙絨毛膜雙胎處理：保守性治療：雙胎中一胎為致死性畸形選擇性減胎：非致死性畸形但會導(dǎo)致嚴重畸形，或一胎為致死性畸形但出現(xiàn)危及健康兒的并發(fā)癥，如腦積水并發(fā)羊水過多可能導(dǎo)致早產(chǎn)（有爭議：有報道羊水過多發(fā)生率不到一半，29周前早產(chǎn)少見）。減胎方法：心臟或脊髓內(nèi)注射氯化鉀。減

7、胎時機：選擇性減胎的危害是妊娠失敗和早產(chǎn)。有報道：孕13周后減胎妊娠流失率無明顯上升趨勢；22%的病例在32周前早產(chǎn)，其中6%的病例在2528周間分娩。孕2832周減胎，可減少死亡率。雙胎中的先天畸形處理單絨毛膜雙胎處理：對致死性畸形不采用保守治療。常預(yù)防性選擇性減胎以減少胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD）的風(fēng)險。減胎方法：激光或雙極電凝閉塞臍帶或結(jié)扎臍帶.減胎時機：為防止健康胎兒PPROM的發(fā)生，如無明顯IUFD危險，建議延遲至孕26周后減胎。雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）胎兒風(fēng)險預(yù)后取決于絨毛膜特征；也與SIUFD的孕齡有關(guān)；妊娠早期時SIUFD可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的 發(fā)生率增高，存活兒一般預(yù)后良好；孕中

8、晚期SIUFD對存活兒的影響與絨毛膜性有關(guān)。雙絨毛雙胎：SIUFD 與存活兒5-10%的死亡或殘障有關(guān)可能繼發(fā)于極度早產(chǎn)。單絨毛膜雙胎： SIUFD可至10-25%雙胎IUFD和25-45%的腦損傷，部分原因可能是繼發(fā)TTTS及極度早產(chǎn)。雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）處理雙絨毛膜雙胎：主要危險是流產(chǎn)和早產(chǎn)。定期檢查監(jiān)測存活兒的生長發(fā)育和健康狀況。單絨毛膜雙胎：主要危險是胎兒死亡和繼發(fā)急性TTTS，其次為流產(chǎn)和早產(chǎn)。采取保守治療，定期對胎兒進行詳細的腦部超聲以排除腦損傷。大腦中動脈多普勒速率可預(yù)測繼發(fā)于TTTS的SIUFD后的胎兒貧血。出生后，應(yīng)對新生兒進行全面檢查以排除任何神經(jīng)、腎臟、循環(huán)和皮

9、膚的缺陷。對存活兒進行腦部掃描并隨訪神經(jīng)發(fā)育情況。對RH陰性的孕婦，一旦診斷為SIUFD，應(yīng)預(yù)防RH溶血。若母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時可用肝素治療。雙胎輸血綜合征特發(fā)于單絨雙胎的一種并發(fā)癥。胎兒間經(jīng)吻合血管相互輸血不平衡。供血兒低血容量、少尿、羊水過少貼附胎。受血兒高血容量、多尿、羊水過多循環(huán)超負荷、水腫。常發(fā)生于15-26孕周。超聲診斷：受血兒羊水過多（孕20周前羊水AFV8cm，孕20-26周時8cm ）；供血兒羊水過少（ AFV2cm ）。雙胎輸血綜合征分期雙胎輸血綜合征預(yù)測早期診斷和治療TTTS可能改善預(yù)后。孕11-14周NT增加，有TTTS可能。敏感性28%。孕15-17周胎兒間胎膜

10、折疊可能是TTTS發(fā)生的更有力的征象。出現(xiàn)在32%的單絨雙胎中，反映供血兒少尿及羊水減少；胎膜折疊發(fā)生在91%的TTTS中。臍帶帆狀附著增加TTTS的危險性，孕18周可以確診。有產(chǎn)后研究表明臍帶帆狀附著的單絨雙胎中60%發(fā)展為TTTS，而發(fā)生 TTTS的妊娠中65%有帆狀臍帶。缺乏AA吻合：有AA吻合的單絨雙胎妊娠中15%發(fā)展為TTTS，無AA吻合時，發(fā)生率61%。雙胎輸血綜合征胎兒風(fēng)險未經(jīng)治療的TTTS新生兒死亡率100%，目前良好的新生兒監(jiān)護已使其發(fā)生率降至63%或更低。羊水過多可至自然流產(chǎn)和極度早產(chǎn)。胎兒死亡在受血兒是因為心力衰竭而供血兒為低血容量。存活兒腦和心臟后遺癥的潛在危險是慢性血

11、液動力學(xué)不平衡所致。大腦中動脈收縮期峰值是檢測TTTS中繼sIUFD后貧血的可靠而無創(chuàng)的方法。雙胎輸血綜合征處理保守治療胎兒存活率低，實施治療幾乎無異議。四種治療方法：羊膜腔穿刺放液術(shù)胎兒鏡下激光電凝血管吻合胎膜造口術(shù)阻塞臍帶選擇性減胎雙胎輸血綜合征處理羊膜腔穿刺放液術(shù)：只對輕型的TTTS有效，不能保護發(fā)生sIUFD的存活胎兒，能延長孕周，降低宮內(nèi)壓，改善胎兒情況。胎兒鏡下激光電凝血管吻合： 有較高的存活率和較好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，為一線治療措施。胎膜造口術(shù)：不能提高存活率阻塞臍帶選擇性減胎： 伴有不協(xié)調(diào)或罕見的畸形急性胎兒死亡或激光電凝技術(shù)上有困難時，進行選擇性減胎。雙胎反向動脈灌流(TRAP)

12、單絨雙胎中發(fā)生率1%。無心畸形。特發(fā)于單絨毛膜多胎妊娠的畸形。發(fā)生需滿足兩個條件：動脈-動脈吻合；發(fā)育異?；騿谓q雙胎之一IUFD，從而使血液反流。雙胎反向動脈灌流(TRAP)與SIUFD鑒別：早期通過超聲診斷：胎兒極度異常、可見生長運動、無功能性的自主心臟運動，胎兒常出現(xiàn)嚴重水腫和水囊狀的淋巴管瘤。多普勒檢查能顯示反向動脈灌流的特征性病變動脈-動脈吻合。雙胎反向動脈灌流(TRAP)胎兒風(fēng)險供血兒：心力衰竭：向無心兒灌流。早產(chǎn)：羊水過多。 慢性缺氧：無心兒的無氧血液經(jīng)靜脈-靜脈回流至供血兒。雙胎反向動脈灌流(TRAP)處理因發(fā)生率低，自然病程不清，治療存爭議。保守治療：不伴羊水過多或水腫嚴密監(jiān)測、適時分娩。姑息治療：伴有羊水過多或心衰羊膜腔穿刺放液、吲哚美辛、地高辛治療。有創(chuàng)治療：伴有羊水過多或心衰阻斷流向無心畸形胎兒的血流（電凝、結(jié)扎、栓塞、）。雙胎妊娠孕期管理早孕期確定絨毛膜性產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷雙胎中特殊情況的孕期管理早孕期確定絨毛膜性最佳時機孕6-9周DCDAMCDAMCDAMCMA雙卵雙胎（雙卵雙胎（2/3）雙絨雙羊（雙絨雙羊（DCDA）單卵雙胎（單卵雙胎（1/3）DCDA（1/3） MCDA（2/3） MCMA染色體異常的產(chǎn)前篩查母親年齡母親年齡+孕中期的血清學(xué)篩查（DR45%，F(xiàn)PR5%)母親年齡+NT(similar with singleton in DC,