論我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)證考察

1、論我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)證考察    論文摘要：基層衛(wèi)生服務(wù)體系是提供衛(wèi)生服務(wù)的重要主體，其功能發(fā)揮直接關(guān)系到醫(yī)療體制改革的成敗。文章從實(shí)證角度，分別對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了考察，并剖析了其內(nèi)在的深刻制度困境。 論文關(guān)鍵詞：基層衛(wèi)生服務(wù)體系 城市社區(qū)服務(wù) 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù) 發(fā)展現(xiàn)狀 制度困境 基層衛(wèi)生服務(wù)體系是對(duì)由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)遞送體系和由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所組成的農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)遞送體系的統(tǒng)稱。優(yōu)先發(fā)展以初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生服務(wù)遞送體系，能

2、夠通過醫(yī)療衛(wèi)生資源配置重心的下移，較好克服衛(wèi)生服務(wù)遞送體系的高端集中現(xiàn)象，帶動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)利用重心下移，促使衛(wèi)生服務(wù)提供模式的根本轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)、預(yù)防、保健、醫(yī)療與康復(fù)的有效供給，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的提供公平。為了厘清我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系所存在的基本問題，這里分別從城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系兩個(gè)方面，來對(duì)我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系及其制度困境予以實(shí)證解讀。 一、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系 1現(xiàn)狀。我國醫(yī)療體制所存在的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)與二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)之間缺乏制度化分工的結(jié)構(gòu)性特征，需要構(gòu)建一個(gè)專門的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)。鑒于此，自1990年代中期以來，我國政府就把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)作為“緩解城市

3、居民看病難、看病貴問題的重要措施，也作為推動(dòng)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重大舉措?！?999年，衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見，提出到2005年各地建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架，到2010年在全國建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，能夠?yàn)槌鞘芯用裉峁┤陬A(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的綜合性的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。自此以后，各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開始建立起來，全科醫(yī)生培養(yǎng)也開展起來了。可以說，這種制度設(shè)計(jì)考慮到了我國的具體實(shí)際。“從理論上或者從制度設(shè)計(jì)者的主觀愿望來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是有較高效率與較好經(jīng)濟(jì)性的衛(wèi)生服務(wù)模式”，能夠很好實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生

4、服務(wù)提供公平。但客觀的現(xiàn)實(shí)并沒有同主觀的愿望相吻合，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中仍然存在著以下亟待解決的問題。 首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展滯后。據(jù)衛(wèi)生部中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2003-2005)統(tǒng)計(jì)資料顯示，到2004年底全國各地都新建了一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)其中只有少許政府部門興辦，大多數(shù)為集體所有制或民營(yíng)；在2003年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面還相當(dāng)窄，即使在衛(wèi)生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也較少，且用同期全國兩周就診率測(cè)算(資料來源：衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年版)，即使在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

5、構(gòu)數(shù)量最多的吉林，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)理論上要在每天服務(wù)140人次；從2003年一2O0年的數(shù)據(jù)分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在相當(dāng)一部分西部地區(qū)以及若干直轄市相對(duì)滯后。 其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系利用率較低。從2002年一2004年不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的市場(chǎng)份額分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在門診服務(wù)市場(chǎng)上的份額相當(dāng)?shù)停?002年一2003年甚至低于門診部，絕大部分為醫(yī)院所占據(jù)。在西部11個(gè)省，城市患者僅有103前往衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。無疑，大部分患者還是直接到醫(yī)院去尋求門診服務(wù)。 再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平普遍比較低，同時(shí)服務(wù)面狹窄。據(jù)調(diào)查，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)遠(yuǎn)沒有達(dá)到政策文件所規(guī)定的、

6、或者教科書所描繪的狀況，而基本上停留在門診、輸液、注射、出診與訪試(跟蹤隨訪)等服務(wù)內(nèi)容，慢性病管理、健康檔案建立以及家庭病床服務(wù)剛剛起步，至于精神病人管理、兒童系統(tǒng)管理、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、殘疾人康復(fù)等服務(wù)基本上沒有開展。 2制度困境。自推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)以來，我國通過行政法規(guī)和部門規(guī)章等形式頒布了一系列有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法規(guī)。盡管這些系列法規(guī)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)、財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)功能、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、服務(wù)價(jià)格等方面進(jìn)行了規(guī)定，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中所出現(xiàn)的問題是對(duì)以上系列法律制度的適應(yīng)性反應(yīng)。筆者認(rèn)為，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)仍存在以下制度性困境。 (1)社區(qū)衛(wèi)生服

7、務(wù)補(bǔ)償?shù)闹贫壤Ь?。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，無疑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償也涉及到兩個(gè)部分，即公共產(chǎn)品的補(bǔ)償和服務(wù)的補(bǔ)償。前者屬于預(yù)防保健和公共衛(wèi)生范疇的項(xiàng)目，理應(yīng)以政府投入或購買為主，必要時(shí)個(gè)人也分?jǐn)偛糠仲M(fèi)用；后者屬于有償服務(wù)的項(xiàng)目，除了從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得補(bǔ)償外，個(gè)人也應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。顯然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償途徑理應(yīng)包括政府財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、個(gè)人支付等形式。其中政府投入既包括對(duì)公立性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的陣地、設(shè)備、人員培訓(xùn)等方面的投入，也包括政府購買民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入。鑒于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是公立性的，一般指前者。醫(yī)療保險(xiǎn)支付是指將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位

8、?？墒牵@兩方面的制度建構(gòu)與制度落實(shí)均存在嚴(yán)重問題。 目前各地仍然將城市衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在擴(kuò)展大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模、改善大型醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備和加強(qiáng)大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？迫瞬沤ㄔO(shè)上。盡管政府投入衛(wèi)生服務(wù)的資源十分有限，而這一資源卻主要用于補(bǔ)助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場(chǎng)份額的醫(yī)院、尤其是高等級(jí)醫(yī)院。據(jù)衛(wèi)生部的中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒)(2003-2005)資料顯示，2004年政府對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的撥款與補(bǔ)助僅占當(dāng)年衛(wèi)生撥款與補(bǔ)助的2，而醫(yī)院占當(dāng)年衛(wèi)生撥款與補(bǔ)助的64。同時(shí)有資料表明，政府投入不足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的10?！叭珖鄶?shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要自己通過市場(chǎng)租賃來解決業(yè)務(wù)用房問題，通過銀行借貸來解決醫(yī)療衛(wèi)生技

9、術(shù)裝備問題?！?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制保險(xiǎn)基金的使用、規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作，采取定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的辦法，就意昧著部分非定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)失去了對(duì)經(jīng)營(yíng)績(jī)效有著很大影響的參保就診群體。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋近14億人，可是近半數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這既造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間政府補(bǔ)償?shù)牟还脚c機(jī)構(gòu)發(fā)展的不平衡，又放緩了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，將非定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)邊緣化，減少了投資力度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，既未能扮演好守門人的角色，又嚴(yán)重影響了提升自身能力的機(jī)會(huì)?！熬烤故菓?yīng)該先提高能力再賦予守門人角色，還是先賦予守門

10、人角色然后它們就可以自然提升能力，這的確是雞和蛋孰先孰后的問題。”這也是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度構(gòu)建必須思考的問題。 (2)人力資源建設(shè)的制度困境。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較低、服務(wù)面較窄等現(xiàn)象顯然同他們的能力建設(shè)滯后相關(guān)。人力資源是能力建設(shè)的重要一環(huán)。全科醫(yī)生所提供的服務(wù)是以社區(qū)為取向的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能否成功很大程度上受制于全科醫(yī)生制度的構(gòu)建與落實(shí)情況。目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受現(xiàn)行體制的限制，沒有固定的人頭經(jīng)費(fèi)，同時(shí)政府不發(fā)工資或工資額度很低，主要依靠自己創(chuàng)收解決，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員之間的收入差距很大，社區(qū)很難吸引和留住有用之才。加之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)短缺致使“重利用輕培養(yǎng)”的

11、用人策略盛行，且未建立有效的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，引致我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺。據(jù)資料顯示，在東中部大城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生中，具有本科學(xué)歷的僅占l5，中專和大專學(xué)歷的還占絕大多數(shù)。同時(shí)根據(jù)衛(wèi)生部中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(20032005)數(shù)據(jù)顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增多的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均衛(wèi)生技術(shù)人員卻從2002年的2922人下降到了2587人，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的許多業(yè)務(wù)還未開展起來的現(xiàn)實(shí)，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中衛(wèi)生技術(shù)人員的減少是其人力資源不足的表現(xiàn)。 (3)雙向轉(zhuǎn)診的制度困境。為實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，系列法規(guī)中都不同程度規(guī)定了“雙向轉(zhuǎn)診”制度。可現(xiàn)實(shí)中，雙向轉(zhuǎn)診制度卻遭遇了“零病例”的制度運(yùn)行困境，主要表現(xiàn)為從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院的“單向轉(zhuǎn)診”占大多數(shù)，而真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診，即一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的大醫(yī)院；而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻并不多見。導(dǎo)致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)中缺乏統(tǒng)一有效的雙向轉(zhuǎn)診程序和監(jiān)督管理辦法?，F(xiàn)行制度規(guī)定對(duì)于什么樣的患者