康復(fù)科診療常規(guī)

1、資料康復(fù)科診療常規(guī)腦卒中【概述】康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)急性期臨床藥物治療和/或手術(shù)治療（一般約2-4周）后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動(dòng)的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件：1、神經(jīng)學(xué)癥狀不再惡化；2、不出現(xiàn)需手術(shù)處理的病情變化；3、無(wú)其它重要臟器的嚴(yán)重功能障礙；4、CT等影像學(xué)檢查未見病情變化?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)（短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風(fēng)（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類

2、?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）一般檢查1、三大檢查常規(guī)。2、常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。3、心電圖檢查、腹部 B超檢查。4、胸片及相關(guān)部位X線檢查。5、梅毒血清學(xué)、艾滋病 HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。6、神經(jīng)電生理檢查（含運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）檢查。7、心、肺功能檢查。（二）選擇性檢查1、腦脊液檢查適應(yīng)癥：疑有顱內(nèi)感染，顱內(nèi)高 /低壓或腦脊液循環(huán)功能障礙等情況。需要了解腦脊液理化性質(zhì)，觀察顱內(nèi)壓力變化時(shí)。2、TCD檢查適應(yīng)癥：需要了解顱內(nèi)血管閉塞、畸形、硬化、動(dòng)脈瘤、血液變化等情況及顱內(nèi)壓增高的探測(cè)等。3、腦電圖、腦地形圖檢查適應(yīng)癥：（1）需要明確癲癇診斷時(shí)，（2）需協(xié)助其它顱內(nèi)占位和顱內(nèi)感染診斷

3、時(shí)，（3）出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，（4）需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功能性精神障礙時(shí)。4、頭顱CT和MRI檢查適應(yīng)癥：（1）入院時(shí)需進(jìn)一步明確診斷，（2）病情發(fā)生變化，有加劇或再次出血、梗死等跡象時(shí)，（3）合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時(shí)，（4）其它情況需要 CT和MRI檢查才能明確診斷時(shí)。5、誘發(fā)電位檢查適應(yīng)癥：需鑒別診斷及判斷預(yù)后時(shí)。6、心臟彩超、頸部彩超檢查適應(yīng)癥：腦卒中疑為心血管疾病引發(fā)時(shí)。7、心、肺功能檢查適應(yīng)癥：疑有心、肺功能減退時(shí)，需了解患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況，以指導(dǎo)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。【診斷】符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者【治療】一、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療1、基礎(chǔ)病治療：高血壓、

4、高血脂、糖尿病、冠心病等治療；2、延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦社經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療等；3、改善語(yǔ)言、認(rèn)知、精神、吞咽、運(yùn)動(dòng)、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和臨床技術(shù)選用。4、中醫(yī)中藥治療。（二）常見并發(fā)癥處理1、感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的治療；2、痙攣：各類抗痙攣口服藥、社經(jīng)阻滯（或溶解）治療、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治療。3、精神障礙：選用精神藥物或行為心理治療；4、壓瘡：體位處理、換藥或手術(shù)治療等；深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應(yīng)用等。5、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器配置等。6、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質(zhì)松、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水

5、腫的防治等。二、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范(一)功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1、軀體功能評(píng)價(jià)肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)(ADL) 評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、輔助器具使用評(píng)價(jià)，上肢神經(jīng)損傷者需進(jìn)行上肢功能評(píng)價(jià)、手功能評(píng)價(jià)， 下肢神經(jīng)損傷者需進(jìn)行平衡功能評(píng)價(jià)、行步態(tài)分析等。2、精神心理評(píng)價(jià)：存在相關(guān)問題者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)。3、語(yǔ)言、吞咽功能評(píng)價(jià)：首先進(jìn)行失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙篩查，對(duì)存在或可凝存在失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語(yǔ)癥標(biāo)準(zhǔn)檢查和構(gòu)音障礙檢查，必要時(shí)需進(jìn)行吞咽障

6、礙評(píng)價(jià)、肺活量檢查。(二)康復(fù)治療規(guī)范1.物理治療(1)運(yùn)動(dòng)治療：早期主要進(jìn)行床上良肢位的擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、血管舒縮性訓(xùn)練等?；謴?fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、 牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制 訓(xùn)練，以及各種體位的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練， 同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、 站立位的平衡訓(xùn)練 和步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能功、肌力、平衡功能等情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行等。(2)物理因子治療：選用超短波療法、氣壓 治療、電磁波療法、直流電療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激(NMES、功能性電刺激

7、療法、肌電生物反饋療法等。(3)水療：根據(jù)患者具體情況可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療等。2.作業(yè)治療(1)認(rèn)知訓(xùn)練：對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病人早期可進(jìn)行多種感覺刺激以提高認(rèn)知能力，有條件的音位可進(jìn)行電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練等。(2)知覺障礙治療：對(duì)存在知覺障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺評(píng)價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏色辨認(rèn)、圖形辨認(rèn)、圖像辨認(rèn)訓(xùn)練和空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓(xùn)練等，得供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)認(rèn)和器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。(3)日常生活活動(dòng)(ADD訓(xùn)練：早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，情況允許盡量到治療室進(jìn)行訓(xùn)練，內(nèi)

8、容包括平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，并在患者實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。(4)上肢功能訓(xùn)練：通過有選擇的作業(yè)活動(dòng)來提高運(yùn)動(dòng)控制能功，維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)降低肌張力、減輕疼痛，提高手的靈活性和實(shí)用功能。(5)功能訓(xùn)練指導(dǎo)：包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。3、語(yǔ)言治療：對(duì)構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能功訓(xùn)練等，存在失語(yǔ)癥的患者需進(jìn)行聽、說、讀、寫、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語(yǔ)言訓(xùn)練。部份患者需進(jìn)行攝食-吞咽訓(xùn)練等。存在言語(yǔ)失用者需首選進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。4、中醫(yī)康治療(1)針刺治療：采取

9、分期治療和辨證治療相結(jié)合，取穴以陽(yáng)經(jīng)為主、陰經(jīng)為輔。(2)推拿治療：一般在中風(fēng)后二周開始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法以滾、按、揉、搓、擦等為主。(3)其它治療：電針、艾灸、頭皮針、水針、穴位注射、火罐、中藥治療等。5.輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅，足下垂或內(nèi)翻患者需配置踝足矯形器，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者需配置膝踝足矯形器，平衡障礙患者需配置四腳杖或手杖，手功能障礙者需配置必要的生活自助器具如進(jìn)食自助具等，預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。(三)康復(fù)護(hù)理規(guī)范1 .康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)分、安全

10、危險(xiǎn)因素、二便功能、對(duì)疾病知識(shí)掌握程度的 評(píng)價(jià)。2 .康復(fù)護(hù)理(1)體位護(hù)理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等；(2)膀胱與腸道功能訓(xùn)練、二便管理；(3)康復(fù)延伸治療：根據(jù) 康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM、肌力、日常生活活動(dòng)(ADD、站立步行、吞咽、語(yǔ)言交流等延續(xù)性訓(xùn)練。(4)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理，各類感染的預(yù)防及護(hù)理，肩痛、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，尿失禁護(hù)理，預(yù)防深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)攣縮及用綜合癥的護(hù)理等。3.心理護(hù)理、家庭 康復(fù)及社區(qū) 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)三、職業(yè)社會(huì)康復(fù)規(guī)范(一)職業(yè)康復(fù)1 .職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、主

11、動(dòng)用力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。2 .職業(yè)康復(fù)根據(jù)不同的損傷水平和個(gè)體差異設(shè)計(jì)不同的康復(fù)方案，四肢癱患者可利用上肢殘余功能，以個(gè)體化的技能培訓(xùn)為主， 必要時(shí)須借助輔助器具或改良設(shè)備；截癱患者按需要進(jìn)行工作耐力訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、就業(yè)選配等職業(yè) 康復(fù)訓(xùn)練。(1)職業(yè)咨詢：協(xié)助患者選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向，制訂潛在的工作目標(biāo)。(2)就業(yè)選配：根據(jù)患者的 殘疾程度、認(rèn)知功能、軀體功能、興趣、教育、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。(3)技能培訓(xùn)：具體可根據(jù)患者認(rèn)知、軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓(xùn)練班、手工藝制作培訓(xùn)班等。(二)社會(huì)康復(fù)1 .社會(huì)康復(fù)評(píng)價(jià)行為評(píng)價(jià)、傷后應(yīng)激

12、障礙評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能進(jìn)行評(píng)估、家居環(huán)境評(píng)估。對(duì)有需要的患者進(jìn)行家居環(huán)境評(píng)估。2 .社會(huì)康復(fù)主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員(社會(huì)工作者或康復(fù)治療師)對(duì)工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。(1)康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對(duì)一”或“小組”治療的形式，對(duì)工傷職工進(jìn)行包括工傷保險(xiǎn)政策、合理康復(fù)目標(biāo)的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、與雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔導(dǎo)。(2)社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。(3)長(zhǎng)期病患照顧者指導(dǎo)：主要針對(duì)長(zhǎng)期病患照顧者的情

13、緒壓力紓緩、對(duì)工傷職工傷殘 的適應(yīng)、家庭 康復(fù)技巧及家庭護(hù)理等的指導(dǎo)。(4)家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實(shí)際情況，給予 出院后的家庭 康復(fù)計(jì)劃與具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的 康復(fù)計(jì) 劃及技術(shù)。(5)加減環(huán)境無(wú)障礙改造指導(dǎo)：由個(gè)案管理員協(xié)同作業(yè) 治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或 指導(dǎo)，根據(jù)工傷職工的身體功能， 對(duì)其家居和周圍環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造， 盡量消除工傷職工家 居和社區(qū)生活的物理障礙。(6)家庭財(cái)政安排與未來生計(jì)指導(dǎo)：協(xié)助工傷職工及家人合理安排家庭財(cái)政，探討家庭 未來生計(jì)，使工傷職工及家人有足夠的心理和思想準(zhǔn)備，對(duì)將來的生活做出調(diào)整和安排。提高

14、他們應(yīng)對(duì)未來變化的能力。(7)工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯(lián)系協(xié)商，對(duì)工傷職工原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為工傷職工重返工作做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位?；蛟诠毠ぶ胤倒ぷ鲘徫缓蟮?-3周內(nèi)到其工作場(chǎng)所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。(8)重返社區(qū)跟進(jìn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)： 包括與工傷職工、 其家庭成員、勞動(dòng)保障經(jīng)辦部門、社區(qū)、 殘疾人互助小組等之間的溝通與協(xié)調(diào)，協(xié)助患者適應(yīng)社區(qū)生活。四、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件：1、已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。2、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。顱腦損傷和平

15、時(shí)期顱腦損傷多見于交通事故、廠礦事故；自然災(zāi)害，墜落、跌倒、爆炸、火器傷以及各種鈍利器對(duì)頭部的傷害。常與身體其他部位的損傷合并存在。預(yù)防和對(duì)癥治療各種外傷后并發(fā)癥，高壓氧，功能鍛煉，神經(jīng)功能和認(rèn)知能力的恢復(fù)，精神心理治療。截癱【概述】一、康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn)傷后經(jīng)臨床治療，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，并符合下列條件：1、脊柱穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)或保守 泡戈后2-3周，仍有神經(jīng)功能障礙。2、脊柱不穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)減壓及 脊柱內(nèi)固定術(shù)后4-6周，仍有神經(jīng)功能障礙。3、上頸段脊髓損傷者，經(jīng)臨床治療6-8周，脊柱穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重呼吸功能障礙。 二、康復(fù)住院時(shí)限頸髓損傷 康復(fù)住院時(shí)間不超過6個(gè)月。胸髓損傷 康復(fù)住院時(shí)間不超過4個(gè)月。

16、腰髓損傷、脊髓圓錐或馬尾損傷康復(fù)住院時(shí)間不超過2個(gè)月?；颊咭训匠鲈簳r(shí)間， 仍有康復(fù)治療 價(jià)值者，或仍有需要住院 治療的并發(fā)癥，經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn) 后可以繼續(xù)住院治療?！九R床表現(xiàn)】截癱，是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、 運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、 肛門括約肌功能喪失的一種病癥。頸椎脊髓損傷往往引起四肢癱。其中，上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。早期為弛緩性癱瘓，約34周后，逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關(guān)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）一般檢查1、三大檢查常規(guī)。2、常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。3、心電圖檢查、腹部 B超檢查。4、胸片及相

17、關(guān)部位X線檢查。5、心、肺功能檢查。（二）選擇性檢查（有適應(yīng)征并經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn)）1、膀胱鏡適應(yīng)征：脊髓損傷后膀胱結(jié)石、血尿等。2、泌尿系造影檢查適應(yīng)征：反復(fù)泌尿系感染或其它無(wú)法預(yù)料的臨床情況需要。3、膀胱容量測(cè)定適應(yīng)征：脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙。4、脊柱或脊髓CT或MRI檢查適應(yīng)征：因病情變化需要進(jìn)一步確定損傷部位及嚴(yán)重程度時(shí)?！驹\斷】符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者【治療】一、臨床治療規(guī)范1、中醫(yī)特色康復(fù)治療（1）針刺治療：以疏通督脈為原則，選損傷平面上下2-3個(gè)華佗夾脊穴、背俞穴以及肢體陽(yáng)明經(jīng)穴為主，并辨證加減。1）氣虛血瘀：陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)明通暢，正氣得以扶助

18、，使機(jī)體功能得以恢復(fù)。取手足陽(yáng)經(jīng)穴位，以達(dá)調(diào)和經(jīng)脈、滋生氣血作用。上肢：肩鶻、曲池、手三里、外關(guān)、合谷下肢：環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪；軀干：脾俞。2）肝腎虧虛證型：滋養(yǎng)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)。一般刺病側(cè)穴位，病程較久者先刺健側(cè)，后刺患側(cè)，即補(bǔ)健側(cè)、瀉患側(cè)。取穴：百會(huì)、腎俞、太溪、懸鐘腦為髓海，督脈入絡(luò)于腦，取百會(huì)調(diào)氣血以榮腦髓，腎俞、太溪俞原相配，補(bǔ)腎益髓，懸鐘為髓之會(huì)，益髓健腦。（2）推拿治療：以疏通督脈、調(diào)和氣血、補(bǔ)益肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用補(bǔ)法，手法宜輕，2、延續(xù)性臨床治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用、合并感染時(shí)選用抗生素等。、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范（一）功能

19、評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1、軀體功能評(píng)價(jià)脊髓損傷ASIA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、牽張反射評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、上肢功能評(píng)價(jià)（四肢癱患者適用）、日常生活活動(dòng)（ADL） 評(píng)價(jià)、功能獨(dú)立程度評(píng)價(jià)、泌尿功能評(píng)價(jià)、性功能評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià)，可步行者需 進(jìn)行步態(tài)分析。2、精神心理評(píng)價(jià)情緒評(píng)價(jià)、人格評(píng)價(jià)等。（二）康復(fù)治療規(guī)范1、物理治療（1）運(yùn)動(dòng)治療：A、月1以上平面脊髓損傷（四肢癱）急性期主要進(jìn)行良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力 訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等

20、。早期康復(fù)階段主要進(jìn)行血管舒縮 訓(xùn)練（包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（包括坐位平衡訓(xùn)練、墊上平衡訓(xùn)練、輪椅上的平衡訓(xùn)練）、轉(zhuǎn) 移訓(xùn)練（包括床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移 訓(xùn)練）、同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、 上肢殘存肌肉的肌力 訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練?？祻?fù)后期除了繼續(xù)進(jìn)行肌力 訓(xùn)練、平衡功能 訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以外，主要進(jìn)行輪椅操作 訓(xùn)練、 站立訓(xùn)練（通過電動(dòng)起立床、輔助器具和 治療師的幫助）。日月1及胸1以下平面脊髓損傷（截癱）急性期主要進(jìn)行良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力 訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。早期康復(fù)階段主要進(jìn)行血管舒縮 訓(xùn)練（包括

21、由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（包括坐位平衡訓(xùn)練、墊上平衡訓(xùn)練、輪椅上的平衡訓(xùn)練）、 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（包括床至輪椅、輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移、輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移）、輪椅操作 訓(xùn)練、同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙 上肢的肌力訓(xùn)I練、呼吸訓(xùn)練。 康復(fù)后期除了繼續(xù)進(jìn)行肌力 訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以外，主要進(jìn)行站立 訓(xùn)練(通過 輔助器具或治療師的幫助)、步行 訓(xùn)練(借助重心轉(zhuǎn)移式步行 矯形器RGO膝踝足KAFO或 踝足矯形器AFO等)、耐力增強(qiáng)后可以進(jìn)行跨越障礙， 上下臺(tái)階，摔倒及摔倒后起立等 訓(xùn)練。(2)物理因子治療：早

22、期：選用超短波療法、氣壓治療、磁療法、直流電療法等，循經(jīng)走行，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)滲出物吸收，消除局部水腫，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生。中期：紅外線、蠟療、生物反饋療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激( NMES等。血不能自行，有賴于氣的推動(dòng)，氣行則血行，氣得溫則行，得寒則凝，熱療可促進(jìn)氣血運(yùn)行，氣血循經(jīng)走行，則運(yùn)行通暢，故上述療法可促進(jìn)血液循環(huán)，防止淤血阻滯經(jīng)絡(luò)，降低肌張力，防止肌肉萎縮，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)?；謴?fù)期：選用紫外線、激光、紅外線等，以改善血液循環(huán)，壓瘡的預(yù)防和治療。2、作業(yè)治療(1)床邊訓(xùn)練：早期進(jìn)行良肢位擺放，并行床邊日常生活活動(dòng)(ADD訓(xùn)

23、練，內(nèi)容包括床上翻身、坐位平衡、進(jìn)食、修飾。(2)日常生活活動(dòng)(ADD訓(xùn)練：首先進(jìn)行床上翻身及坐位平衡 訓(xùn)練，當(dāng)可獨(dú)立維持坐位并 獨(dú)立翻身時(shí)進(jìn)行臥位到坐位轉(zhuǎn)移 訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)坐位平衡訓(xùn)練。坐位平衡到達(dá)或接近 II級(jí) 后可進(jìn)行輪椅與床、廁座、椅之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿衣訓(xùn)練、入廁訓(xùn)練、洗澡訓(xùn)練。(3)輪椅訓(xùn)練：進(jìn)行輪椅上減壓、平地驅(qū)動(dòng)、轉(zhuǎn)移 訓(xùn)練(輪椅與床、椅、廁座、浴缸、交 通工具等的轉(zhuǎn)移)，上肢功能比較好的患者進(jìn)行上下斜坡 訓(xùn)練，截癱患者需進(jìn)行大輪平衡技 術(shù)訓(xùn)練。(4)上肢功能訓(xùn)練：強(qiáng)化截癱患者上肢肌力和增強(qiáng)四肢癱患者上肢的殘存肌力、維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM ,四肢癱患者進(jìn)行手靈活性訓(xùn)練。(5

24、)耐力訓(xùn)練：進(jìn)行必要的耐力 訓(xùn)練，四肢癱患者還需要進(jìn)行呼吸 訓(xùn)練。(6)輔助器具配置及使用 訓(xùn)練：配置輔助器具并對(duì)患者進(jìn)行輔助器具使用訓(xùn)練。(7)功能訓(xùn)練指導(dǎo)：進(jìn)行家庭 康復(fù)指導(dǎo)、家居環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng) 訓(xùn)練。三、康復(fù)恢復(fù)的預(yù)期目標(biāo)(1)頸髓損傷：根據(jù)患者功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅，上頸髓損傷可選配電動(dòng)輪椅。早期活動(dòng)時(shí)可配戴頸托，對(duì)需要的患者可配置手功能位矯形器、踝足矯形器(AF。等，多數(shù)患者需要進(jìn)食、穿衣、打電話、書寫等自助具，座便器、洗澡椅可根據(jù)情況選用。（2）胸1-4脊髓損傷：常規(guī)配置普通輪椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合條件者可配備截癱步行矯形器（RGO等）或雕膝踝足矯形器（

25、HKAFO ,配合助行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行治療性站立和步行。多數(shù)患者夜間需要踝足矯形器（AFO維持足部功能位。（3）胸5-腰2脊髓損傷：大部分患者可通過 截癱步行矯形器（RGO或膝踝足 矯形器（KAFO配合步行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行功能性步行，夜間使用踝足矯形器（AFQ維持足部功能位。輪椅、座便器、洗澡椅可根據(jù)情況選用。（4）腰3及以下脊髓損傷：多數(shù)應(yīng)用踝足矯形器（AFO、四腳拐或手杖等可獨(dú)立步行，但部分患者仍需要輪椅、座便器、洗澡椅。四、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件：1、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)2、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、回歸家庭或社區(qū)的條件已成熟。周圍神經(jīng)損傷【概述】

26、康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)保守治療和/或手術(shù)治療（一般1-2周）后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，影響日常生活能力和工作能力，并符合下列條件：1、合并骨折者，X線顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定；2、無(wú)社經(jīng)卡壓現(xiàn)象或筋膜腔綜合癥；3、暫無(wú)再次手術(shù)探查治療指征；4、合并軟組織損傷已基本愈合；5、無(wú)其它康復(fù)禁忌證；6、近期不適宜做神經(jīng)移植手術(shù)，需康復(fù)訓(xùn)練?！九R床表現(xiàn)】1、傷部檢查 檢查有無(wú)傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無(wú)感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無(wú)血管傷、骨折 或 脫臼 等。如傷口已愈合，觀察瘢痕 情況和有無(wú) 動(dòng)脈瘤 或動(dòng)靜脈痿 形成等。2、肢體姿勢(shì) 觀察肢體有無(wú)畸

27、形。撓神經(jīng)傷有 腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀 手，即第4、 5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有 足下垂等。如時(shí)間過久，因?qū)辜∪馐テ胶?，可發(fā)生 關(guān)節(jié)攣縮等改變。3、運(yùn)動(dòng)功能的檢查 根據(jù)肌肉 癱瘓 情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。0級(jí)一一無(wú)肌肉收縮；1級(jí)一一肌肉稍有收縮；2級(jí)一一不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完 全動(dòng)度；3級(jí)一一對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；4級(jí)一一對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；5級(jí)一一正常。周圍神經(jīng)損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性肌肉萎縮。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過程中

28、，肌萎縮逐漸消失，如堅(jiān)持鍛煉可有不斷進(jìn)步。4、感覺功能的檢查 檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點(diǎn)區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程 度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好。感覺功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：0級(jí)一一完全無(wú)感覺；1級(jí)一一深痛覺存在；2級(jí)有痛覺及部分觸覺；3級(jí)痛覺和觸覺完全；4級(jí)痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，惟距離較大；5級(jí)一一感覺完全正常。5、營(yíng)養(yǎng)改變 神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚 發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā) 生足底壓 瘡，足部?jī)鰝?。無(wú)汗或少汗區(qū)一般

29、符合感覺消失范圍?？勺?出汗 試驗(yàn)，常用的方法有：(1)碘一淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層 淀粉，然后用燈 烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樘m色。(2)苛三酮(Ninhyd ri n)指印試驗(yàn)；將患指或趾在干凈紙上按一指印(亦可在熱飲發(fā)汗 后再按)。用鉛筆畫出 手 指足趾范圍，然后投入 1%帶三酮溶液中。如有汗液即可在指 印處顯出點(diǎn)狀指紋。 用硝酸溶液浸泡固定，可長(zhǎng)期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇苛三酮后變?yōu)樽仙Ｍㄟ^多次檢查對(duì)比，可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。6、反射 根據(jù)肌肉 癱瘓 情況，腱 反射消失 或減退。7、神經(jīng)近側(cè)斷端有假性 神經(jīng)瘤，常有 劇烈疼痛 和觸痛，觸痛放

30、散至該神經(jīng)支配區(qū)。8、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長(zhǎng)所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱 Tinel征陽(yáng)性?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）一般檢查1、三大檢查常規(guī)。2、常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。3、心電圖檢查、腹部 B超檢查。4、相關(guān)部位X線檢查。5、梅毒血清學(xué)、艾滋病 HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。6、神經(jīng)電生理檢查檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。（二）選擇性檢查1、胸片檢查適應(yīng)癥：多發(fā)性周圍神經(jīng)損傷，或傷后長(zhǎng)期臥床不起者。2、神經(jīng)電生理檢查：感覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位、F波、H反射等。適應(yīng)癥：需進(jìn)一步了解神

31、經(jīng)損傷的部位、程度、性質(zhì)及了解治療的改善情況等?！驹\斷】符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者【治療】一、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療1、藥物治療：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物治療、藥物對(duì)癥治療等。2、中醫(yī)中藥治療。3、經(jīng)康復(fù)治療后需手術(shù)探查或神經(jīng)移植等。（二）常見并發(fā)癥處理1、水腫：藥物及理 療，并預(yù)以抬高患者肢、溫泉浴、彈力繃帶及壓力衣的應(yīng)用、向心 性按摩等治療。2、攣縮：水療、患者肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)配帶矯形器等。3、繼發(fā)性損傷（感覺喪失部位的燙傷、肌無(wú)力導(dǎo)導(dǎo)致的意外損傷）：抗感染藥物、理療（超短波、紫外線、激光等）。4、疼痛：神經(jīng)病理性疼痛可采取藥物和神經(jīng)阻滯術(shù)等。5、晚期畸形后的矯形手

32、術(shù)或功能重建手術(shù)。二、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范(一)功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1、軀體功能評(píng)價(jià)肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、日 常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、輔助器具使用評(píng)價(jià)；上肢功能損傷者需進(jìn)行上肢功能 評(píng)價(jià)、手功能評(píng)價(jià)，下肢功能損傷者需進(jìn)行平衡功能評(píng)價(jià)、行步態(tài)分析等。2、精神心理評(píng)價(jià)：進(jìn)行人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)。(二)康復(fù)治療規(guī)范1、物理治療(1)運(yùn)動(dòng)治療：主要進(jìn)行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸、肌力及耐力訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、平衡 訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。(2)物理因子治療：消炎消腫：

33、選用熱敷、蠟療、紅外線、電光浴、超短波、電磁波等。促進(jìn)組織再生：選用直流電離子導(dǎo)入、超短波、超聲波生物反饋、激光治療等，廷緩肌萎縮：選 用神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激等。(3)水療：可根據(jù)具體情況進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療。2、作業(yè)治療(1)感覺訓(xùn)練：對(duì)感覺過敏者進(jìn)行脫敏訓(xùn)練， 對(duì)感覺缺失者進(jìn)行感覺再教育和再訓(xùn)練。(2)上肢功能 訓(xùn)練：上肢功能損傷者需進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練。(3)日常生活活動(dòng)(ADL)訓(xùn)練：對(duì)存在ADL功能障礙者進(jìn)行 ADL功能訓(xùn)練和家務(wù)勞動(dòng) 訓(xùn)練。3、中醫(yī)康復(fù)治療(1)針刺治療：以選取損傷經(jīng)絡(luò)穴為主，循經(jīng)取穴，配合止痛活血、通經(jīng)活絡(luò)等作用 的穴位。(2)推拿治療

34、：以祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、 按法、揉法、搓法、擦法等。(3)其它治療：電針、艾灸、火罐、中藥 治療等。4、輔助技術(shù)(1)矯形器：根據(jù)損傷情況，主要運(yùn)用功能位矯形器、固定用靜態(tài)矯形器、功能訓(xùn)練用動(dòng)態(tài)矯形器等。(2)其它輔助器具：下肢神經(jīng)損傷者常用腋杖、肘杖、手杖等，部份患者需使用輪椅、座便器、洗澡椅等。(三)康復(fù)護(hù)理規(guī)范1、康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、感覺障礙情況、疼痛程度、意外傷害危險(xiǎn)因素、對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)等。2、康復(fù)護(hù)理(1)體位護(hù)理：根據(jù)神經(jīng)損傷的性質(zhì)和部位預(yù)以良肢位擺放、保持肢體功能位。(2)康復(fù)延伸治療：根據(jù) 康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在

35、病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM、肌力、感覺、日常生活活動(dòng)( ADD等延續(xù)性訓(xùn)練。(3)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理(如摔傷、燙傷等) ；預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合癥的護(hù)理；周圍循環(huán)障礙、肢體腫脹、疼痛的預(yù)防和護(hù)理等。3、心理護(hù)理、家庭 康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。三、職業(yè)社會(huì)康復(fù)規(guī)范(一)職業(yè)康復(fù)1、職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)常規(guī)進(jìn)行功能性能力評(píng)估，輕度和部份中度腦卒患者有工作能力者需要進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、功能性能力評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。2、職業(yè)康復(fù)職業(yè)咨詢、工作強(qiáng)化訓(xùn)練、工作協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、就業(yè)選配、技能培訓(xùn)、工作適應(yīng)與調(diào)整等。(二)社會(huì)康復(fù)1、社會(huì)康復(fù)評(píng)價(jià)傷后應(yīng)

36、激障礙評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能進(jìn)行評(píng)估。2、社會(huì)康復(fù)主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員(社會(huì)工作者或康復(fù)治療師)對(duì)工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。(1)康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對(duì)一”或“小組”治療的形式，對(duì)工傷職工進(jìn)行包括工傷保險(xiǎn)政策、合理康復(fù)目標(biāo)的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、與雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔 導(dǎo)。(2)社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。(3)家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實(shí)際情況，給予出院后的家庭 康復(fù)

37、計(jì)劃與具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在 康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的 康復(fù) 計(jì)劃及技術(shù)。(4)工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯(lián)系協(xié)商，對(duì)工傷職工原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為工傷職工重返工作做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位?；蛟诠毠ぶ胤倒ぷ鲘徫缓蟮?-3周內(nèi)到其工作場(chǎng)所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。(5)重返社區(qū)跟進(jìn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)：包括與工傷職工、其家庭成員、勞動(dòng)保障經(jīng)辦部門、社區(qū)、殘疾人互助小組等之間的溝通與協(xié)調(diào)，協(xié)助患者適應(yīng)社區(qū)生活。四、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件：1、已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。2、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或

38、并發(fā)癥已控制。3、經(jīng)綜合康復(fù)治療，已達(dá)到預(yù)期 康復(fù)目標(biāo)。腰椎間盤突生癥【概述】腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、破裂、突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是臨床常見的腰腿痛疾病之一。本病好發(fā)于30-50歲體力勞動(dòng)者，男性多于女性,臨床以腰4-5和腰5-1R1椎間盤突出最為常見。 中醫(yī)將本病歸屬于“痹證”，多因過勞損傷經(jīng) 脈、或肝腎不足，氣血瘀滯，或感受風(fēng)寒濕邪、經(jīng)脈痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滯所致?！九R床表現(xiàn)】(一)、腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：1 、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足

39、背或足趾。2 、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3 、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈慨屈膝在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）、脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。（三）、脊柱活動(dòng)受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。（四）、?？茩z查1 、腰部壓

40、痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神經(jīng)通路有壓痛。2 、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；直腿抬高加壓試驗(yàn)陽(yáng)性。3 、挺腹閉氣試驗(yàn)陽(yáng)性。4 、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；或小腿前外側(cè)足背感覺減退，足拇指背伸力及第 2趾肌力減退；或小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。5 、突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，鞍區(qū)感覺減退，或有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢

41、部分或大部癱瘓?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線片?？梢娪屑怪鶄?cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生，腰椎CT掃描和磁共振可明確診斷及突出部位，且具有重要臨床意義。【診斷】一、診斷符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者。中醫(yī)證候診斷：1、氣滯血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。2、風(fēng)寒濕型：腰腿冷痛重著，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉緊或濡緩。3、風(fēng)濕熱型：腰痛腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4、肝腎虧虛型：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。陽(yáng)虛者舌淡脈沉細(xì)，陰虛者舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1 、梨狀肌綜

42、合癥：癥狀與椎間盤突出癥有諸多相似之處， 但無(wú)腰痛和脊柱側(cè)彎等表現(xiàn)， 疼痛主要在臀部及下肢，檢查梨狀肌局部壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)在60。以前疼痛明顯，超過60。后疼痛反而減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。2 、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：此病疼痛多發(fā)生于棘突旁 1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后 的放射痛。但該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)， 且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng) 根受損之體征。3 、增生性脊柱炎：本病發(fā)病年齡大，病程緩慢，腰腿痛受寒濕、勞累后加重，疼痛點(diǎn) 廣泛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腱反射無(wú)異常。X線檢查可見椎間盤變窄，椎體前后緣有明顯的骨質(zhì)增生。4、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者主訴

43、多而體征少。少數(shù)患者有根 性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，CT或MRI等特殊檢查可進(jìn)一步確診。5 、腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰 椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或1t弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。6 、椎體轉(zhuǎn)移瘤：疼痛進(jìn)行性加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。7 、脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進(jìn)行性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失 禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。CT或MRI檢查可明確診斷。中醫(yī)鑒別診斷1 、痿證：肢體

44、筋脈弛緩，痿軟無(wú)力，不能隨意活動(dòng)，或伴有肢體麻木、肌肉萎縮，一 般無(wú)疼痛。2、腰痛：以腰部疼痛為主癥，一般無(wú)下肢痛?！局委煛浚ㄒ唬?、一般治療1 、休息： 臥硬板床休息可以減輕炎癥、避免損傷加重，活動(dòng)時(shí)可以佩戴腰圍。2 、緩解期逐步開始腰腹肌訓(xùn)練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日23組，每組1015次，每次持續(xù) 510秒。(1)半橋訓(xùn)練：仰臥位，以頭和雙足為支撐點(diǎn)，使得臀部抬離床面。力量不足時(shí)，還可 輔以雙手支撐。(2)背飛訓(xùn)練：俯臥位，以腹部為支撐點(diǎn)，上肢背與身后，胸和雙下肢同時(shí)抬起離床， 形如飛燕，也稱為“飛燕式”。(3)后伸訓(xùn)練：俯臥位，雙下肢自然伸直，交替向上盡力抬起。(二)、西醫(yī)治療：

45、1 、牽引治療：根據(jù)病情選用持續(xù)或間斷電動(dòng)牽引。2 、物理治療：可選用超短波、紅外線、中頻、低頻電等。3 、可選用非管體類消炎止痛藥，如尼美舒利0.1 口服，一日二次、維生素B1 100mgb B120.5mg各1支肌肉注射，一日一次，連續(xù) 10天，輔助治療。4 、局部封閉：對(duì)局部壓痛點(diǎn)以潑尼松龍25mg加VitB12 0.5mg 注射治療，每周1次，3次為一療程。5 、經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)非手術(shù)治療效果不好或中央型突出壓迫脊髓引起大小便障礙、下肢癱瘓 者，應(yīng)作手術(shù)治療。(三)、中醫(yī)治療1 、針灸治療：治以通經(jīng)止痛，以足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。取穴腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉、昆侖等，針刺得氣后

46、加電，連續(xù)波， 以病人能耐受為度，每次 20-30分鐘，每日1次，10次為一療程，休息 3日，再行下一療 程。2 、一般推拿治療：治以舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、理經(jīng)整復(fù)。取穴及部位：腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉、絕骨、丘墟及腰臀和下肢 后外側(cè)。操作手法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、 按、揉手法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)及臀部和下肢后 側(cè)施術(shù)3-5分鐘，以腰部為重點(diǎn)。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱有上至下按壓腰舐部，反復(fù)2-3遍。再用拇指或肘尖點(diǎn)壓腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、居醪、環(huán)跳、委中及阿是穴，以解痙止痛。然后在助手配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處(與突出物方向相反)?；颊邆?cè)臥位，醫(yī)

47、者用腰部斜扳法，左右各一次?；颊吒┡P位，醫(yī)者用滾、拿、揉、彈撥手法沿腰部及患側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)施術(shù)3-5分鐘，然后擦熱患處。每日1次，10次為一療程，休息 3日，再行下一療程。3 、對(duì)于針灸或一般推拿治療效果不佳的青壯年患者，選用多方位牽引下手法復(fù)位或硬脊膜外麻醉下大推拿治療。4 、中藥熏蒸治療：(藥物為科內(nèi)協(xié)定處方)每次30分鐘，1日1次，10次為一療程,休息3日，再行下一療程。5 、中藥治療：(1)氣滯血瘀型治法：活血祛瘀，行氣止痛方藥：桃紅四物湯加減：桃仁10克紅花15克 當(dāng)歸10克川苜10克赤芍15克生地10克 獨(dú)活12克 玄胡20克土鱉6克甘草6克上方一劑加水 500ml,文火煎至20

48、0ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊I。(2)風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)除濕，散寒止痛方藥：加味獨(dú)活寄生湯加減(科內(nèi)協(xié)定處方)獨(dú)活10克寄生15克當(dāng)歸10克川苜10克赤芍15克生地10克牛膝15克杜仲12克甘草6克細(xì)辛3克上方一劑加水 500ml,文火煎至200ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊I。(3)風(fēng)濕熱型治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛方藥：四妙散加減：黃柏10克蒼術(shù)10克當(dāng)歸10克川苜10克赤芍15克茯苓15克牛膝10克杜仲15克甘草6克二20克上方一劑加水 500ml,文火煎至200ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊I。(4)肝腎虧虛型治法：補(bǔ)益肝腎方藥：六味地

49、黃湯加減:生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山藥15克茯苓15克丹皮12克 澤瀉10克 續(xù)斷15克棗皮10克巴戟12克上方一劑加水 500,文火煎至200ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊上（四）療效標(biāo)準(zhǔn)1 、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作2 、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，直腿抬高50-70度，腰部功能活動(dòng)改善。3 、無(wú)效：腰腿痛癥狀無(wú)改善或加重，直腿抬高50度以下。（五）調(diào)護(hù)宜忌1 、針灸科二級(jí)護(hù)理。2 、臥硬板床休息，墊高下肢以減輕脊柱應(yīng)力，早期不宜行走及久坐，并注意局部保暖。3 、疼痛較甚者，可作局部熱敷。4 、正常飲食，早期不宜飲酒，少食酸辣。神經(jīng)根型頸椎病【概

50、述】神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，為中老年人的多發(fā)疾病，多見于30-60歲的人，男性多于女性。本病是由于頸椎間盤退變、頸椎骨質(zhì)增生以及頸部損傷等原因引起脊柱內(nèi)、外平衡失調(diào)，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起的一組綜合征。神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)“痹證”之范疇，多因年老體衰、肝腎不足，或感受風(fēng)寒濕邪、經(jīng)脈痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滯所致?！九R床表現(xiàn)】（一）、多發(fā)于40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、玩電腦者，往往呈慢性發(fā)病，肩背或頸枕部呈陣發(fā)性或持續(xù)性的隱痛或刺痛為主要癥狀。（二）、受到刺激或壓迫的頸脊神經(jīng)其走行方向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴針刺樣或過 電樣麻感。（三）、當(dāng)頸部活動(dòng)、腹壓增

51、高，如咳嗽、打噴嚏時(shí)，上述癥狀會(huì)加重。（四）、頸部活動(dòng)有不同程度受限或發(fā)硬、發(fā)僵，或頸呈痛性斜頸畸形。（五）、患側(cè)上肢發(fā)沉、無(wú)力、握力減弱或持物落地。（六）、?？茩z查1、在頸椎病變節(jié)段間隙、棘突旁及其神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)壓痛。2、生理前凸減少或消失，脊柱側(cè)凸。3、頸部肌肉張力增高，局部有結(jié)節(jié)狀或條索狀反應(yīng)物。4、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線片、CT、MRI可見頸曲度或椎間隙改變、椎間盤突出、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等。排出骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、嗜伊紅細(xì)胞肉芽腫等疾病?！驹\斷】一、診斷符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者。中醫(yī)證候診斷：1、風(fēng)寒濕型：頸肩上肢串麻疼痛

52、，以痛為主，頭有沉重感，頸僵硬活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅苔白，脈弦或緊。2、氣滯血瘀型：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。3、肝腎不足型：上肢麻木隱痛，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾、面紅目赤，舌紅少津，脈弦。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1、頸部風(fēng)濕?。河蓄i肩上肢多部位疼痛，無(wú)放射痛，無(wú)反射改變，與天氣變化有明顯 關(guān)系。2、頸部扭傷：有外傷史，有頸部疼痛，無(wú)手指發(fā)麻。3、前斜角肌綜合征：頸項(xiàng)部疼痛，患肢有放射痛及麻木觸電感，肩部下垂時(shí)癥狀加重，肩上舉時(shí)癥狀可緩解，前斜角肌痙攣發(fā)硬，深呼吸試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)鑒別診斷1、落枕：頸項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)手指癥狀，起病突然，以往無(wú)頸肩癥狀。2、漏肩風(fēng)：以肩部疼痛

53、功能障礙為主，一般無(wú)頸部癥狀，也無(wú)上肢麻木?！局委煛浚ㄒ唬?、一般治療：低枕平臥休息，注意局部保暖，病情緩解后可指導(dǎo)病人作頸部前俯、后 仰、左旋、右旋、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等功能保健操。（二）、西醫(yī)治療1、頸椎牽引：發(fā)病初期不宜重量牽引，以輕重量5kg開始，逐漸增加牽引重量。2、理療：可選擇高、中、低頻電療、紅外線等1至2種配合治療。3、選用非管體類消炎止痛藥，如尼美舒利0.1 口服，一日二次、維生素 B1 100mg B120.5mg肌肉注射，一日一次，連續(xù) 10天，輔助治療。4、可選用潑尼松龍 25mg力口 VitB12 0.5mg 痛點(diǎn)封閉輔助治療（三）、中醫(yī)治療1、針灸治療：治以活血通絡(luò)傳統(tǒng)十四經(jīng)

54、脈取穴法：取風(fēng)池、頸夾脊、肩井、肩鶻、肩醪、肩貞、曲池、列缺、合谷等穴，針后加電針斷續(xù)波，以病人能耐受為度，每次 20分鐘，1日1次，10次為一療程， 休息3日，再行下一療程。腹針治療處方：天地針（中脫、關(guān)元）、商曲（雙）、華肉門（雙）、石關(guān)（雙）。上肢麻 木、疼痛加患側(cè)滑肉門三角。2、推拿治療：（取穴同針灸治療）手法以滾、按揉、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法等，每次 20分 鐘，1日1次，10次為一療程，休息 3日，再行下一療程。3、中藥治療：（1）風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：桂枝加葛根湯加減；桂枝6克葛根18克 白芍15克 羌活10克 桑枝15克 廣木香6克茯苓15克細(xì)辛3克 川苜6克甘草

55、6克上方一劑加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊I。（2）氣滯血瘀型治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減；桃仁10克紅花15克 當(dāng)歸10克 川苜10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克甘草6克上方一劑加水500ml,文火煎至200ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊I。（3）肝腎不足型治法：補(bǔ)益肝腎方藥：六味地黃湯加減：生地12克杜仲15克 牛膝10克 山藥15克茯苓15克 丹皮12克 澤瀉10克 續(xù)斷15克 棗皮10克 巴戟12克上方一劑加水500,文火煎至200ml,每服100 ml , 1日2次，1日1齊I。4、中藥丹參注射液10 ml加入5娟萄糖250ml,靜滴活血祛瘀，1日1次，連續(xù)10天。（四）療效標(biāo)準(zhǔn)1、治愈：臨床癥狀全部消失，頸及上肢功能正常，能恢復(fù)正常勞動(dòng)和工作。2、好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，尚有頸或上肢部分不適或輕微疼痛麻木。3、無(wú)效