抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

1、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗生素的聯(lián)合用藥是指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。臨床上多數(shù)感染應(yīng)用一種抗生素即可控制，但當(dāng)臨床上通過擴(kuò)大抗菌譜來達(dá)到治療單一抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、在實(shí)驗(yàn)室檢查未明確前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療、減少耐藥情況的發(fā)生、降低藥物毒副作用或獲得抗生素的協(xié)同作用等目的時(shí)，常常采取聯(lián)合用藥。抗生素聯(lián)合使用是臨床治療混合性細(xì)菌感染、多重耐藥菌感染及重癥感染的重要手段之一，也是應(yīng)用細(xì)菌耐藥突變選擇窗(mutantselectionwindow,MSW)理論減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的一種用藥策略。但不合理的聯(lián)合用藥反而會(huì)減弱抗菌作用甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)、二重感染，因此臨床醫(yī)生應(yīng)明確聯(lián)合用藥指征合理應(yīng)用

2、抗生素。1抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的理論依據(jù)抗菌藥物聯(lián)合在體外或動(dòng)物體內(nèi)可表現(xiàn)為“無關(guān)”、“相加”、“協(xié)同”和“拮抗”四種作用，人體內(nèi)除非有嚴(yán)格對(duì)照的臨床試驗(yàn)，這些作用不易判斷或鑒別。無關(guān)作用指聯(lián)合應(yīng)用后總的作用不超過聯(lián)合用藥中較強(qiáng)者，等于兩者相加的總和稱為相加作用，聯(lián)合后的效果超過各藥作用之和為協(xié)同作用，拮抗作用為聯(lián)合用藥的作用因相互發(fā)生抵消而減弱。根據(jù)抗生素對(duì)微生物的作用方式，目前將抗生素分為四大類，第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭抱菌素、氟唾諾酮類等；第二類為靜止期殺菌劑如氨基糖昔類、多黏菌素類等(對(duì)繁殖期及靜止期細(xì)菌均有殺菌作用)；第三類為快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等；第

3、四類為慢效抑菌劑如磺胺類、環(huán)絲氨酸等。其中一類和二類常聯(lián)合應(yīng)用，如B-內(nèi)酰胺類與氨基糖昔類聯(lián)合治療感染性心內(nèi)膜炎，機(jī)制為B-內(nèi)酰胺類可作用于細(xì)菌細(xì)胞壁轉(zhuǎn)肽酶造成細(xì)胞壁的缺損而有利于氨基糖甘類進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用于靶位所致。第三類可因快速阻斷了細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)致使作用于細(xì)菌繁殖期的一類藥物活性減弱；第三類與第二類合用可獲得相加或協(xié)同作用；四類慢效抑菌劑不會(huì)影響一類藥物的殺菌作用；同類抗生素也可合用，但作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物合用，有可能增加毒性或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。2體外及動(dòng)物試驗(yàn)中的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)2. 1棋盤稀釋法棋盤稀釋法包括微量棋盤稀釋法、試

4、管棋盤稀釋法和瓊脂棋盤稀釋法三種，其中微量棋盤稀釋法為最常用的聯(lián)合藥敏方法之一。它常使用96孔無菌微孔板，每種抗菌藥物最高從2倍MIC濃度開始用滅菌MH肉湯倍比稀釋，一般取68個(gè)稀釋度左右，各取50L1分別排列在平板的行與列上，然后在無菌微孔板中加入100L1菌液，使最終接種量為5X105CFU/ml,過夜培養(yǎng)，無細(xì)菌生長的最低藥物濃度為MIC。通過計(jì)算部分抑菌濃度指數(shù)(fractionalinhibitoryconcentration,FIC)判斷相互作用。5心=聯(lián)合用藥時(shí)甲藥MIC/單獨(dú)應(yīng)用甲藥時(shí)MIC+聯(lián)合應(yīng)用乙藥時(shí)MIC/單獨(dú)應(yīng)用乙藥時(shí)MIC,FIC指數(shù)為00.5、0.51、12、2時(shí)

5、分別表示協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗作用；也有文獻(xiàn)將FIC旨數(shù)0.5定義為協(xié)同0.54定義為相加與無關(guān)，4定義為拮抗。與棋盤稀釋法不同的是，試管、瓊脂棋盤稀釋法分別在試管及含有不同藥物濃度的瓊脂平板上進(jìn)行。2. 2時(shí)間殺菌曲線此方法主要用于評(píng)價(jià)一種抗菌藥物對(duì)檢測菌的殺菌速率，以及兩種(或兩種以上)抗菌藥物對(duì)檢測菌的聯(lián)合殺菌活性。在含有定量抗菌藥物(A、B、A+B試管和無藥試管內(nèi)接種同種定量菌懸液，接種后孵育不同時(shí)間，取定量的各管內(nèi)的孵育液轉(zhuǎn)種平板，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。若聯(lián)合用藥組菌落計(jì)數(shù)較最有效的單藥組減少21og10CFU/ml時(shí)，可定義為協(xié)同，減少011og10CFU/ml時(shí)為無關(guān)作用，聯(lián)合后增加2l

6、og10CFU/m時(shí)定義為拮抗，有的文獻(xiàn)采用聯(lián)合后較單藥組菌落計(jì)數(shù)減少0.5log10CFU/ml作為協(xié)同的判斷標(biāo)準(zhǔn)。殺菌曲線的優(yōu)點(diǎn)為可以提供協(xié)同殺菌動(dòng)力學(xué)方面資料及較全面的殺菌信息。主要的缺點(diǎn)包括選擇合適的抗生素濃度，有的專家建議兩種藥物均采用亞MIC農(nóng)度以充分顯示協(xié)同作用，還有人建議藥物濃度的選擇可根據(jù)充分發(fā)揮藥效的血清濃度水平而定。2.3E-test法E-test法在瓊脂擴(kuò)散法的基礎(chǔ)上改良而成，方法是將含有濃度遞減抗菌藥物的不透明薄形塑料帶置于瓊脂平皿上，塑料帶反面有相應(yīng)的藥物濃度標(biāo)記，過夜培養(yǎng)后在塑料帶周圍形成一橢圓形抑菌圈，其邊緣與塑料帶交叉處的藥物濃度標(biāo)記即為該藥對(duì)細(xì)菌的MIC,通

7、過計(jì)算FIC指數(shù)判斷藥物之間的相互作用。此外還有紙片法可用于聯(lián)合藥敏檢測。比較這幾種方法，棋盤微量稀釋法操作較簡單，但在藥物相互作用的動(dòng)力學(xué)方面提供的數(shù)據(jù)較少，殺菌曲線提供了聯(lián)合用藥的藥物動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但程序較復(fù)雜。Grzybowska等2同時(shí)應(yīng)用棋盤法和E-test法檢測氨基糖甘類與其它抗生素的相互作用時(shí)發(fā)現(xiàn),兩種方法結(jié)果的一致率為55%03臨床常見的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用3. 1B-內(nèi)酰胺類與氨基糖昔類聯(lián)合20世紀(jì)40年代，人們發(fā)現(xiàn)青霉素聯(lián)合鏈霉素可有效治療腸球菌性心內(nèi)膜炎，之后在體外試驗(yàn)中也證實(shí)了兩藥聯(lián)用對(duì)腸球菌可產(chǎn)生協(xié)同作用。從理論上講，作為繁殖期殺菌劑青霉素可造成細(xì)胞壁的缺損，有利于鏈霉素等

8、氨基糖甘類抗生素進(jìn)入細(xì)胞阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者均為殺菌劑，不同的是氨基糖昔類對(duì)靜止期細(xì)菌亦有較強(qiáng)作用。另外，聯(lián)合用藥可降低氨基糖甘類抗生素在腎皮質(zhì)的含量，減小其腎毒性。采用14C標(biāo)記鏈霉素的方法同樣證實(shí)了在青霉素存在的情況下，與單獨(dú)應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類相比，糞鏈球菌細(xì)胞內(nèi)攝入鏈霉素明顯增加。青霉素同樣可以增加對(duì)鏈霉素高度耐藥（MIC>2000Lg/L常于氨基糖甘類修飾酶有關(guān)）的糞腸球菌對(duì)鏈霉素的細(xì)胞內(nèi)攝取，但此時(shí)兩者聯(lián)用沒有產(chǎn)生協(xié)同作用。3. 2B-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合B-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用仍有爭議，從藥理學(xué)角度說，作為殺菌劑的B-內(nèi)酰胺類主要通過與位于細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素

9、結(jié)合蛋白（PBPs）緊密結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，造成細(xì)胞壁的缺損，水分等物質(zhì)滲入導(dǎo)致細(xì)胞膨脹、變形，最終破裂溶解。因此B-內(nèi)酰胺類在繁殖期效果最好，細(xì)菌生長越活躍，需要合成的細(xì)胞壁越多，B-內(nèi)酰胺類就越能發(fā)揮作用；而大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，主要通過不同途徑阻斷細(xì)菌蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，影響B(tài)-內(nèi)酰胺類的作用。但在臨床中，常常將B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的一線用藥。北美建議對(duì)所有因CAP主院患者的初步治療均可采用B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟唾諾酮類單藥治療。研究規(guī)模較大的為Gleaso咻3共分析了12945位住院患者，發(fā)現(xiàn)最初治療使用第二

10、代頭抱菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或非抗銅綠假單胞菌的第三代頭抱菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單獨(dú)應(yīng)用氟唾諾酮類三種治療方案是降低30d死亡率的獨(dú)立因素。在我國,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中，也將B-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥作為治療重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者的經(jīng)驗(yàn)性治療措施。然而，體外及動(dòng)物試驗(yàn)中均顯示了B-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類之間為拮抗作用，至少非協(xié)同作用。如何解釋臨床與體外、動(dòng)物試驗(yàn)的差異呢？主要有以下幾點(diǎn)：(1) 一些醫(yī)學(xué)專家建議聯(lián)合應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多是基于臨床的回顧性研究，存在很多混雜因素，而良好設(shè)計(jì)、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、臨床對(duì)照研究幾乎沒有，這

11、使得結(jié)果的可信度受到了質(zhì)疑；而體外及動(dòng)物試驗(yàn)同樣存在一定的問題，如上面所述，檢驗(yàn)臨床藥敏的方法較多，但同類方法在結(jié)果判定的標(biāo)準(zhǔn)上有所不同，這直接影響了聯(lián)合作用的結(jié)果。通過研究體外試驗(yàn)中青霉素與紅霉素之間的相互作用，通過殺菌曲線判斷協(xié)同、拮抗作用，發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)用后的協(xié)同、拮抗作用與判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因此，建立統(tǒng)一的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)非常重要。(2)無論體外還是動(dòng)物試驗(yàn)都是在特定的試驗(yàn)條件下進(jìn)行，而體內(nèi)則有很大不同，例如B-內(nèi)酰胺類在臨床中的用量遠(yuǎn)大于試驗(yàn)中的劑量。止匕外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在肺組織內(nèi)濃度高于其血藥濃度。(3)各歐美國家的社區(qū)獲得性肺炎病原菌調(diào)查結(jié)果顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)非典型

12、病原菌的覆蓋為肺炎鏈球菌第一，肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病菌占相當(dāng)比例。我國社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)研究近期資料較少，但一般認(rèn)為肺炎鏈球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占有相當(dāng)?shù)谋壤?4)大環(huán)內(nèi)酯類在慢性肺部疾病中具有免疫調(diào)節(jié)作用，如彌漫性泛細(xì)支氣管炎的治療。體外試驗(yàn)證明大環(huán)內(nèi)酯類可減少致炎癥細(xì)胞因子、內(nèi)皮素的產(chǎn)生，抑制過氧化物的形成及減輕鏈球菌對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞的黏附作用。止匕外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還存在廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-&IL-1及肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的CXC化學(xué)增活素、TNF-A減少了IL-1AIL-1BBTNF-A勺產(chǎn)生。(5)大環(huán)內(nèi)酯類抗生

13、素可以抑制細(xì)菌生物被膜的形成，清除細(xì)菌生物被膜上的細(xì)菌，有助于B-內(nèi)酰胺類抗生素充分發(fā)揮殺菌作用?？紤]到兩藥可能存在拮抗現(xiàn)象，有學(xué)者提出，如果對(duì)聯(lián)合應(yīng)用存在質(zhì)疑，為慎重起見，可先應(yīng)用殺菌劑B-內(nèi)酰胺類，再應(yīng)用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類。究竟兩種藥物應(yīng)用的先后順序?qū)ο嗷プ饔糜袩o影響？在體外試驗(yàn)中，青霉素或頭抱嚷歷與紅霉素聯(lián)合對(duì)肺炎鏈球菌的相互作用依賴兩種藥物應(yīng)用的順序。實(shí)驗(yàn)選擇了三組肺炎鏈球菌，分別為青霉素、紅霉素均敏感菌；青霉素中介、紅霉素敏感菌；青霉素、紅霉素均耐藥菌，研究顯示同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用青霉素及紅霉素時(shí)四組菌均表現(xiàn)拮抗作用。當(dāng)先給予B-內(nèi)酰胺類，2h后加用大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)，抗菌活性與單獨(dú)應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類

14、相似。先用紅霉素，2h后給予青霉素時(shí)與單用紅霉素效果相似。體外試驗(yàn)還證明，對(duì)青霉素敏感、紅霉素誘導(dǎo)耐藥的肺炎鏈球菌，大環(huán)內(nèi)酯類與B-內(nèi)酰胺類聯(lián)用不表現(xiàn)拮抗作用，但若為非紅霉素誘導(dǎo)耐藥鏈球菌，兩藥的拮抗作用仍然存在，考慮為誘導(dǎo)紅霉素耐藥基因的表達(dá)可以抑制大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)B-內(nèi)酰胺類殺菌作用的拮抗。綜上所述，在B-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類的相互作用方面受到多種因素的影響，仍需要進(jìn)一步的研究，特別是體內(nèi)試驗(yàn)中藥物先后順序的影響的研究仍然非常欠缺，完善相關(guān)方面的研究對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥有非常重要的意義。3.3聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑細(xì)菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶可水解B-內(nèi)酰胺類抗生素，使B-內(nèi)酰胺環(huán)裂開而失去活性，是細(xì)菌產(chǎn)生耐

15、藥性的重要原因。因此，臨床常將B-內(nèi)酰胺類和酶抑制劑聯(lián)合使用以保護(hù)前者不被水解，同時(shí)擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性。常用的酶抑制劑主要有舒巴坦、三唾巴坦、克拉維酸，它們僅有微弱的內(nèi)在抗菌活性，一般不增強(qiáng)與其配伍藥物對(duì)敏感細(xì)菌或非產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶的耐藥細(xì)菌的抗菌活性。酶抑制劑與配伍藥物之間不同的比例配制，抗菌活性也有所不同，若兩者的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)相近，有利于發(fā)揮協(xié)同抗菌作用。止匕外，臨床中還可見到一些其它酶抑制劑，如：亞胺培南易被人體近端腎小管細(xì)胞刷狀緣中的去氫肽酶破壞，與酶抑制劑西司他丁聯(lián)合應(yīng)用后，可因藥物滅活量減少而取得良好效果。3.4兩種B-內(nèi)酰胺類聯(lián)用B-內(nèi)酰胺類抗生素主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜上的特殊蛋

16、白即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,PBPs)發(fā)揮殺菌作用。同一種細(xì)菌中可存在多種PBP§因此，當(dāng)聯(lián)用的兩種藥物分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白或其中一種可發(fā)揮B-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用。協(xié)同作用的產(chǎn)生與低濃度阿莫西林使PBPs4及PBPs5部分飽和，4Lg/ml的頭抱嚷歷使PBPs2及PBPs3完全飽和有關(guān)。阿莫西林與頭抱曲松也在糞腸球菌感染的實(shí)驗(yàn)性心內(nèi)膜炎中表現(xiàn)出協(xié)同作用。相對(duì)于B-內(nèi)酰胺類與氨基糖甘類之間的協(xié)同作用，兩種B-內(nèi)酰胺類之間的協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作用，拮抗作用有時(shí)也會(huì)看到。為避免作用機(jī)制相同的藥物

17、聯(lián)用互相競爭作用靶位產(chǎn)生耐藥，聯(lián)合應(yīng)用兩種B-內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)仍需慎重。4聯(lián)合用藥的適應(yīng)證不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不會(huì)起到期望的療效，還會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)，引起二重感染，甚至因?yàn)檗卓棺饔脺p弱療效，因此臨床在選擇聯(lián)合用藥時(shí)需要慎重考慮，掌握適應(yīng)證，在以下幾種情況下可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物：(1)病因未明確的嚴(yán)重感染：對(duì)于危及生命的嚴(yán)重感染，常常不能等待相應(yīng)的病原學(xué)檢查結(jié)果，可通過聯(lián)合用藥擴(kuò)大抗菌譜，之后根據(jù)病原學(xué)診斷調(diào)整用藥。(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染：感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用單一抗菌藥物常不能有效控制，此時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。(3)長期用藥易產(chǎn)生耐藥者如長期單獨(dú)應(yīng)用抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合

18、用藥后耐藥菌出現(xiàn)機(jī)會(huì)明顯減少。(4)聯(lián)合用藥后可使毒性較大的藥物使用劑量減少：兩性霉素B和氟胞喀呢合用后抗菌活性增強(qiáng)，且因?yàn)闇p少了兩性霉素B的劑量減輕了毒副反應(yīng)。5結(jié)論抗生素聯(lián)合使用的體外試驗(yàn)顯示，聯(lián)合用藥可以降低抗生素對(duì)細(xì)菌的MPC,縮小抗生素對(duì)細(xì)菌的MSW,減少耐藥突變體的富集，從而減少耐藥的發(fā)生，這為臨床制訂抗生素聯(lián)合應(yīng)用策略提供了理論支持。抗菌藥物的聯(lián)合用藥在臨床上應(yīng)用越來越廣，主要是為了治療嚴(yán)重混合感染、擴(kuò)大抗菌譜、減少耐藥發(fā)生和減輕毒副反應(yīng)。臨床檢驗(yàn)聯(lián)合用藥療效絕大多數(shù)是回顧性研究，缺乏理想的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，體外檢測聯(lián)合藥敏試驗(yàn)方法雖然種類較多，但目前仍缺乏統(tǒng)一的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，這些因素都導(dǎo)致了臨床與體外及動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果不一致。尤其