思維與溝通實習報告空

1、安徽醫(yī)科大學護理學院思維與溝通課程實踐報告班 級 研修班實習科室 風濕免疫科實習成績姓 名張標新年 級2007級學 號T2007115實習醫(yī)院 安醫(yī)大一附院實習時間 2008-11-17 至 2008-11-25般（社交）性溝通：目的是與溝通對象建立良好護患關系并了解溝通對象的一般資料及文化社會背景等。（一）溝通時間:1.11 月 17 日 5PM 2.11 月18日9AM地點：病房（二）溝通方式:1.專題面對面溝通；2.利用治療、護理間隙溝通。（三）溝通內(nèi)容記要：1. 姓名 2. 性別 男 3.年 齡52歲4.民族 漢5.職業(yè) 干部6.婚 姻 已婚7. 文化程度大專8.家庭月收入2000元以

2、上9.家庭所在地安徽省六安市 （鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村10.主要家庭成員及職業(yè) 妻子、兒子11.家庭成員目前健康狀況 健康12.其它:（四）效果：確定目的已達成并報告指導老師的時間： 指導老師簽名：二、評估性溝通：目的是了解溝通對象的一般診療情況、進行護理評估、提出主要護理問題 等，以利于確定治療性溝通的主題和方案等。（一）溝通時間：11 月 17 日 5PM 地點：病房（二） 溝通方式：1.與患者面對面；2.與家屬面對面；3.查找醫(yī)療文件；（三）溝通內(nèi)容記要：1. 病房床號36床2.入院時間2008-11-16 2PM 3. 入院原因 雙下肢脹痛十天4. 既往史既往體健5.本次住院醫(yī)療診斷抗磷脂綜合征

3、下肢靜脈血栓6. 病人目前所處時期診療階段7.現(xiàn)行的治療方案 抗凝、擴血管、抗血小板積聚治療8. 目前專科情況：生命體征T 36.7 C P 77次/分 R 19 次/分BP 132/78mmhg 主要癥狀雙下肢脹痛，活動受限陽性體征雙下肢腫脹、質(zhì)韌、壓痛，皮膚色澤微紫實驗室檢查ESR34mm/h抗心磷脂抗體陽性、血管彩超示雙側(cè)月國靜脈血栓形成9. 準備采用的治療方案抗凝、擴血管、抗血小板積聚治療 激素 10. 患者生活能力部分自理11.患者睡眠習慣 易醒 12.患者情緒平靜13.患者對自身疾病的認識部分了解14.家庭對患者治療的態(tài)度全力以赴15. 評估性溝通過程記錄（包括所有溝通參與者溝通的

4、主要內(nèi)容、表現(xiàn)出的反應和情緒等）護 士患 者 同志，您好！我是您的責任護士， 來看看您。（面帶微笑）這是您愛人吧？有她陪您，您一定覺得很踏實。大姐，您辛苦了！我看了您的病歷，您是腿痛，對吧？原來有沒有去別的地方看過？（頭微傾 認真傾聽）噢！謝謝您對王主任的信任！她將主要 負責您的治療，請放心！作為您的責任護 士，我也非常樂意為您服務，如您在治療 護理過程中有什么疑問或在生活上有什么 困難請及時告訴我，我會盡力幫您解答。（輕拍患者的肩臂）我理解您的心情。這種病叫抗磷脂綜合征，是跟人體免疫因 素有關的疾病，沒有什么特定的病因，有 的病人突然發(fā)病，有的可能什么癥狀都沒 有。我到風濕科來之前對它也不了

5、解，現(xiàn) 在見過很多類似的病人，只要積極配合治 療，您目前的癥狀完全可以緩解。您不用太緊張，現(xiàn)在主要是臥床休息， 避免劇烈活動，不要用力按摩下肢，避免 血栓脫落隨血流到別處。（開飯時間到）你 們先吃飯，我回頭找個時間跟你們好好聊 聊這病是怎么回事、該注意什么，好嗎？ 請放心！我明天一定來。再見！你好!對！（患者看著愛人點頭，兩人齊笑）對（點頭）！去你們醫(yī)院外科看過，他們說你們的王 主任比較有經(jīng)驗，所以我們就看了王主任 的門診，她建議我來住院的。好的，謝謝?。ㄏ任⑿?，后低頭嘆氣皺眉） 唉！我以前身體好好的，這次也不知是怎 么回事就得了這個奇怪的病，叫什么磷脂 病，以前從來就沒聽過。它是怎么得的呀？

6、 我又沒高血壓，是不是我最近工作比較忙 的原因呀？（轉(zhuǎn)頭用渴望的眼神看著我） （患者表情逐漸放松）哦！也有和我一 樣的呀！我一定會積極配合的。（患者和家 屬幾乎同時急切地問：）那他們是怎么治好 的呀？要多長時間？我們平時該注意什么 呢？（患者和家屬面露不舍，充滿期待的說：）我們什么都不懂，你一定要跟我們多講講！再見?。克臀译x開）16. 問題明確：目前診療階段患者應該了解但不了解的與疾病相關的內(nèi)容主要是：發(fā)病因素、預后、日常護理和保健17. 擬采用治療性溝通的方式：指導性交談（四）效果：確定目的已達成并報告指導老師的時間：指導老師簽名：三、治療性溝通：目的是為溝通對象提供與疾病診療護理相關的生

7、物、心理、社會、文化、 環(huán)境等認知支持等。（一）溝通準備階段記要1. 明確治療性溝通主題（如入院指導、各類一般及特殊檢查指導、各類手術或產(chǎn)前指導、各 類手術后或產(chǎn)后指導、各類留置管使用指導各類用藥指導、飲食指導、功能恢復及訓練指導、 心理疏導或出院指導等）及提綱。主題：向患者介紹抗磷脂綜合征的病因和預后，給予患者生活指導。目的：使患者消除疑慮，增強治療信心，積極配合治療，提高療效，早日康復。提綱： 介紹發(fā)病機理； 介紹治療成功的病。例； 告之該患者目前的主要治療護理 措施;日常生活指導2. 做溝通內(nèi)容準備時，所用參考文獻： 3向老師或有診療經(jīng)歷的患者請教內(nèi)容記錄：王芬主任一抗磷脂綜合征患者應用

8、激素的指 針； 隨訪患者劉軍的治療效果和回歸工作的情況。4. 與溝通對象約定交談的時間：11月18日上午 地點：病房參加人員： 護士 1名；患者及其愛人方式： 面對面?zhèn)€別交流5. 你對交談的環(huán)境所做準備：安靜、光線適宜、無其他人員干擾（二）溝通開始階段記錄1. 實施溝通時間11月18日10時20分 地點 病房環(huán)境安靜患者采取的體位半臥位 病人的情緒：平靜2. 明確說明此次交談的目的、內(nèi)容和所需要的時間。（三）治療性溝通過程記錄（包括所有溝通參與者溝通的主要內(nèi)容、表現(xiàn)出的反應和情緒等）護士患者（四）溝通結(jié)束階段記錄及效果評價1 你實際與病人溝通的時間約40 分鐘。2. 溝通結(jié)束時你向病人表示感謝了嗎？.是3. 總結(jié)實際溝通的重點內(nèi)容，與計劃溝通的全部內(nèi)容相比，你完成了絕大部分內(nèi)容4. 溝通結(jié)束時，病人的精神狀態(tài)：飽滿 病人的情緒狀態(tài)：比較滿意5你是否與病人約定下次交談的時間與內(nèi)容？ 是6你評價與病人溝通的效果采取的主要形式是請病人復述計劃中指導的知識內(nèi)容； 觀 察病人表情和言行 。7. 你在交談過程中應用的交流技巧有移情 控制 信任 自我暴露確認 傾聽提問復述澄清 反應沉默(11)其它8 溝通效果患者評價 非常有效溝通對象簽名(四)效果：確定目的是否達成并報告指導老師時間：指導老師簽名：三、溝通體會成效：