急性左心衰的護理要點

1、急性左心衰一、定義是指各種原因引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的一組綜合征。二、病因1. 慢性心衰急性加重。2. 急性心急壞死和（或）損傷：（ 1 ）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；（ 2）急性重癥心肌炎；（ 3）圍生期心肌??；（ 4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3. 急性血流動力學(xué)障礙：（ 1 ）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（ 2）高血壓危

2、象；（ 3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（ 4）主動脈夾層；（ 5）心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。三、臨床表現(xiàn)1 早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2 亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。2急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30

3、50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。3心原性休克：主要表現(xiàn)為：（ 1 ）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低A 60mmHg ,且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110 次 /分； 尿量顯著減少（ 20ml/h ） ，甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg ，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（ 3）血流動力學(xué)障礙： PCWP勻8mmHg ,心臟排血指數(shù)

4、（CI） 36.7ml/s.m2 （2.2 L/min.m2 ）。（ 4）低氧血癥和代謝性酸中毒。四、實驗室輔助檢查1. 心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)入心肌缺血性改變、ST 段抬高或非ST 段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q 波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、 QT 間期延長等。2. 胸部 X 線檢查3. 超聲心動圖4. 動脈血氣分析5. 常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C 反應(yīng)

5、蛋白（hs-CRP ） 。研究表明，hs-CRP 對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。6. 心衰標(biāo)志物：B 型利鈉肽（BNP ）及其N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP ）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。7. 心肌壞死標(biāo)志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（ 1 ）心肌肌鈣蛋白 T 或 I （ CTnT 或 CTnI ） 。 （ 2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB ） 。 （ 3）肌紅蛋白。五、鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。?/p>

6、COPD ）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。六、護理要點1. 體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2. 四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個1520min 輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg ， 使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。3. 吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90% ）的患者。4. 做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2 根靜脈通道，并保持通暢

7、。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。5. 飲食： 進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（ 68次 /d ） 。應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。6. 出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內(nèi)，不要超過2000ml 。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d ，以減少水鈉潴留和

8、緩解癥狀。35d 后， 如淤血、 水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。七、藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（n a類，C級）：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴 CO2 潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2 潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg 肌肉注射。（二）支氣管解痙劑（n a類，C級）一般應(yīng)用氨茶堿0.1

9、250.25g 以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（ 10min ） ， 46h 后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1 靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.5g 靜脈滴注，速度為 2550mg/h 。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（n b類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。（三）利尿劑（I類，B級）1. 應(yīng)用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。2. 藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg ，繼以靜脈滴注540mg./h ，其總劑量在起初6h 不超過 8

10、0mg ，起初 24h 不超過 200mg 。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg 、每日 2 次，或螺內(nèi)酯2040mg/d 。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。3. 注意事項：（ 1 ） 伴低血壓 （收縮壓110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg 的患者則禁忌使用。2 . 藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP （ rhBNP ） 、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮

11、抗劑不推薦用于急性心衰的治療。3. 注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：1 ）收縮壓90mmHg ，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（ 2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者， 例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO 明顯降低；（ 3）梗阻性肥厚型心肌病。（五）正性肌力藥物1 應(yīng)用指征和作用機制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。2 . 注意事項：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：（ 1 ）是否用藥不能僅依賴1 、 2 次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；（ 2）血壓降低伴低 CO 或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；（ 3 ）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；（ 4 ）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理