留_守_兒_童_調(diào)_查_問_卷

1、留 守 兒 童 調(diào) 查 問 卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結(jié)果填在題后的_內(nèi)第一部分 留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源： A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別： A、父母直接監(jiān)護 B、由爺爺奶奶監(jiān)護C、獨立生活 D、其他2、監(jiān)護人文化程度：A沒上過學 B小學文化 C初中文化 D高中及以上3、監(jiān)護人主要責任： A照顧日常生活 B督促輔導學習 C負責人身安全D進行思想品德教育 E其他_4、對被監(jiān)護人的態(tài)度： A關(guān)愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三、你的生活環(huán)境： 1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母

2、在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導： A、有 B很少 C無3、幫監(jiān)護人干家務(wù)情況： A常做 B偶然做一些 C不做四、生活上我希望：（可多選）、能得到學校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。、希望自己照顧自己的能力越來越強。、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康。、希望獲得自由，不被學校束縛。、擺脫痛苦的世界。第二部分 留守兒童心理狀況一、性格： A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況： 1、父親的文化程度： A沒上過學 B小學文化 C初中文化 D高中及以上2、母親的文化程度： A沒上

3、過學 B小學文化 C初中文化 D高中及以上3、父親在外務(wù)工時間： A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上4、母親在外務(wù)工時間： A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次? A一到三個月 B三個月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話 B書信 C其他 _7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內(nèi) B 一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？A一個月 B近半年 C一年多 D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?A每天 B一周以內(nèi) C一周到一個月 D無所謂11、是否想念外出打工

4、的父母？ A經(jīng)常想念 B有時想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？ A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親 B母親 C臨時監(jiān)護人 D老師 E同學 F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意 B 說一點 C不愿意15、你最希望和誰住在一起？A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A時常有 B有時有 C沒有或很少有17、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護 B自己膽小怕事C別人故意挑釁 D其他_18、你喜歡班集體嗎？ A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡1

5、9、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？ A喜歡 B一般 C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交往 B與不良青少年交往 C不愛交往22、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。C、我要努力學習，將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。D、社會，別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。E、社會，別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。G、我總是害怕被身邊的人欺負。H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。 三、理想：你將來最想干什么？_第三部分

6、留守兒童學習狀況一、學習成績 A 優(yōu) B良 C一般 D差二、學習態(tài)度 1、你喜歡上學嗎？A喜歡 B一般 C 不喜歡 2、不喜歡上學的原因是_3、父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用 B沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是： A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是_2、家里有人輔導你學習嗎？ A有，能全面輔導 B有，但是只能輔導一部分內(nèi)容 C沒有人3、

7、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學和朋友 E其他人五、在學習上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點，輔導。 B、希望得到同學們的關(guān)系，和同學們一起學習，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。 D、希望自己學習好，給父母爭光。 E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。 F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多的學習資料。 G、不想繼續(xù)在這里學習，希望和父母一起在城市學習。 H、不想讀書了，想自己去賺錢。 第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時以內(nèi)

8、 B1到 2小時 C 2小時以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時有人管 C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？ A有 B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格 B有時過問 C基本不管5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對 B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加 B有時參加 C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時聯(lián)系 C不聯(lián)系 8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有 B沒有 C不清楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意 B無所謂 C不愿意 10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？_11、你的不良道德行為習慣主要有：A 經(jīng)常有課堂違紀行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動 D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人 E其它不良行為_12、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀其他二、學校教育、學校是否有關(guān)