軟組織腫瘤的放射治療

1、編輯課件骨骨/軟骨和軟組織肉瘤的放射治療軟骨和軟組織肉瘤的放射治療 楊楊 毅毅編輯課件概概 述述（1）：骨腫瘤的病因至今尚未清楚，一般認(rèn)為慢性損傷，感染肉瘤病毒，放射線(xiàn)照射等均可引起原發(fā)性骨腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤:凡發(fā)生在骨骼系統(tǒng)各種組織(如骨、軟骨、纖維、脂肪、造血等組織及神經(jīng)組織和未分化網(wǎng)狀內(nèi)結(jié)構(gòu)等)所引起的腫瘤。繼發(fā)性骨腫瘤:通過(guò)直接浸潤(rùn)，血行轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移在骨組織內(nèi)形成的腫瘤(稱(chēng)為骨轉(zhuǎn)移瘤/轉(zhuǎn)移性骨腫瘤)。編輯課件骨腫瘤樣病損:有部分骨組織內(nèi)的病變未能肯定其性質(zhì)是否為真性骨腫瘤的這部分病變(稱(chēng)為瘤樣病損/骨腫瘤樣病損)。：骨與軟組織腫瘤外科診斷分級(jí):(略): 病理學(xué)分類(lèi):(略) ：骨腫瘤的

2、臨床分期:(略)編輯課件原發(fā)性骨腫瘤的放射治療原發(fā)性骨腫瘤的放射治療:骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤是一種較為常見(jiàn)的骨腫瘤，由于病變組織富含多核巨細(xì)胞及瘤樣病變故稱(chēng)為骨巨細(xì)胞瘤/破骨細(xì)胞瘤。因其具有與“良性”本質(zhì)不相符的侵襲行為，術(shù)后局部易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處易轉(zhuǎn)移。所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤有潛在惡性行為，不能等同與一般良性腫瘤，應(yīng)積極治療或觀察隨訪(fǎng)。編輯課件由于放化療對(duì)本病療效不佳，目前治療以根治性切除為主。骨巨細(xì)胞瘤對(duì)射線(xiàn)屬中度敏感腫瘤，射線(xiàn)對(duì)其往往只能起抑制作用。放射治療一般適用于因各種原因不能手術(shù)或手術(shù)切除不徹底存在高危復(fù)發(fā)因素的患者。多主張單程放療，照射范圍應(yīng)包括病灶外12CM，照射劑量45

3、50GY/56W。注意事項(xiàng)：1：骨巨細(xì)胞瘤放療顯效慢，大部分患者放療結(jié)束后3個(gè)月X片才表現(xiàn)腫瘤縮小、脫鈣或再鈣化等征象，不應(yīng)將脫鈣誤診為惡化。2：若放療后瘤體縮小、已鈣化后又出現(xiàn)骨吸收征象應(yīng)考慮惡變。編輯課件 骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤是一種極為常見(jiàn)的骨惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡段但多發(fā)于青少年。發(fā)生部位多見(jiàn)于肢體長(zhǎng)骨，臨床表現(xiàn)以疼痛、腫脹為主。截肢手術(shù)仍是主要治療手段，輔助治療方法主要有：放射治療、免疫治療、化療。一般要求放射治療和化療聯(lián)合運(yùn)用(1：在條件允許的情況下放化療可同時(shí)進(jìn)行。2：先化療2療程再放療)。照射范圍應(yīng)包括整個(gè)受侵骨全骨照射劑量50GY/5W，再縮野針對(duì)原發(fā)灶補(bǔ)量1020GY/12

4、W。編輯課件 軟骨肉瘤軟骨肉瘤軟骨肉瘤占原發(fā)性骨惡性腫瘤的11.8%，僅次于骨肉瘤。多發(fā)于青少年臨床表現(xiàn)以疼痛、腫脹、腫塊為主。但癥狀輕、發(fā)展慢、惡性程度低。目前治療以根治性切除為主，放射治療僅適用于因各種原因不能手術(shù)或手術(shù)切除不徹底存在高危復(fù)發(fā)因素的患者。照射范圍應(yīng)包括病灶外34CM，照射劑量60GY/67W。編輯課件 骨纖維肉瘤骨纖維肉瘤骨纖維肉瘤發(fā)病率低，占骨腫瘤1/5。分中央型(起源于髓腔)和周?chē)?起源于骨膜)。多發(fā)于青少年或成年，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨。臨床表現(xiàn)以輕微間歇性疼痛為主，周?chē)瓦€可伴有軟組織腫塊。目前治療以根治性切除為主，術(shù)后放療者，腫瘤劑量6070GY/68W。編輯課件尤文氏

5、肉瘤尤文氏肉瘤(Ewin(Ewin, ,gsgs肉瘤肉瘤) )Ewin,gs肉瘤實(shí)際上是一種骨髓組織轉(zhuǎn)化而來(lái)的惡性腫瘤，多發(fā)于青少年，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，髂骨，肋骨。臨床表現(xiàn)以疼痛、腫塊、皮溫升高為主。治療原則：治療原則：以放化療綜合治療療效最佳，一般先誘導(dǎo)化療再放射治療。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：1：若病變發(fā)生于長(zhǎng)骨則照射野應(yīng)在可見(jiàn)病變處兩端各放開(kāi)3CM。2：若病變發(fā)生于扁平骨則應(yīng)力爭(zhēng)照射受侵的全骨達(dá)3035GY/34W，然后再縮野針對(duì)原發(fā)灶補(bǔ)量20GY/2W。編輯課件滑膜肉瘤滑膜肉瘤 一般認(rèn)為是一種起源于關(guān)節(jié)滑膜或關(guān)節(jié)外軟組織中的異位滑膜，或向滑膜方向分化的惡性腫瘤，故稱(chēng)為滑膜肉瘤。好發(fā)于大關(guān)節(jié)附近

6、，以膝、髖部常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以疼痛、腫塊、關(guān)節(jié)腫脹為主，病程長(zhǎng)短不一，發(fā)展有快有慢。編輯課件治療原則及注意事項(xiàng)：治療原則及注意事項(xiàng)：1：及早截肢，配合放化療。2：腫瘤局部切除后為防止復(fù)發(fā)可靠考慮局部足量放療60GY/6W(照射范圍應(yīng)包括手術(shù)瘢痕在內(nèi))。編輯課件轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射治療1 1：骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制：骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制一般為多發(fā)，單發(fā)少見(jiàn)。骨轉(zhuǎn)移多為靜脈性，肺癌及乳癌則多為動(dòng)脈性但以靜脈有關(guān)。轉(zhuǎn)移部位多為紅骨髓分部區(qū)域成年人多見(jiàn)脊柱，肋骨，骨盆，股骨，兒童骨轉(zhuǎn)移不限。骨內(nèi)轉(zhuǎn)移部位主要在骨髓很少發(fā)生在骨膜及骨皮質(zhì)。骨轉(zhuǎn)移時(shí)骨代謝異常：骨內(nèi)腫瘤增大，骨受破壞多為腫瘤壓迫性破壞而和破

7、骨細(xì)胞造成的骨吸收幾乎無(wú)關(guān)。編輯課件骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的診斷骨核素掃描：是骨轉(zhuǎn)移的早期診斷方法，骨核素掃描對(duì)骨破壞非常敏感，骨代謝特別是骨新生5%時(shí)就有核素異常濃聚，而鈣質(zhì)變化30-50%時(shí)X線(xiàn)片才會(huì)有反映。單發(fā)濃聚區(qū)必須進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)閻盒阅[瘤患者中有1/3可出現(xiàn)良性單發(fā)濃聚區(qū)。X線(xiàn)攝影：骨轉(zhuǎn)移的X線(xiàn)片表現(xiàn)有溶骨性，成骨性及混合性3種形式。CT/MIR檢查：針吸活檢：編輯課件轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射治療一般先采用DT3-5Gy/次，2-5次/周，等癥狀大部緩解，再改給常規(guī)放療。值得注意的是：（1）原發(fā)腫瘤不同，止痛效果也不同。乳癌、鼻咽癌，肺腺癌療效好，而肝癌,直腸癌,軟組

8、織肉瘤等療效不佳。（2）照射劑量，分割方式與療效有關(guān)，大劑量低分割，顯效快，但止痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)短、而常規(guī)分割顯效雖慢，但止痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)一些。編輯課件（3）若照射劑量達(dá)DT30Gy。疼痛不緩解甚至加重，應(yīng)考慮是否存在病灶進(jìn)展、病理性骨折，甚至新病灶出現(xiàn)等情況，可適時(shí)改變治療計(jì)劃。（4）如射野內(nèi)包括腦組織，周?chē)窠?jīng)或者其它重要臟器，則應(yīng)給激素，利尿劑減輕急性放射反應(yīng)。并及時(shí)縮野盡量使重要組織器官不超過(guò)其耐受劑量。編輯課件轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是保持功能提高生存質(zhì)量。一般先照DT30-40Gy/3-4W后再手術(shù)切除，減壓，固定及重建。編輯課件軟軟 組組 織織

9、 肉肉 瘤瘤 的的 放放 射射 治治 療療（一）術(shù)前放射治療一）術(shù)前放射治療1、目的：、目的：減少手術(shù)局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)；使腫瘤縮小，便于手術(shù)，或以廣泛切除術(shù)代替截肢術(shù)，保留有用的肢體。2、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：腫瘤生長(zhǎng)較快；腫瘤較大，估計(jì)手術(shù)切除不易徹底；分化差的復(fù)發(fā)病。編輯課件3、照射劑量：、照射劑量：腫瘤量4050Gy45月，休息2周后手術(shù)，如腫瘤較大，術(shù)后再加術(shù)后放療，1525Gy2周左右，使總劑量達(dá)6570Gy。編輯課件（二）術(shù)后放射治療（二）術(shù)后放射治療1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：局部腫瘤切除后，不準(zhǔn)備更徹底的手術(shù)時(shí)，均應(yīng)術(shù)后放射治療；手術(shù)切除原發(fā)腫瘤及周邊35cm范圍政黨組織并切除深筋膜組織的患

10、者，無(wú)肺、肝、骨區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；估計(jì)手術(shù)切除可能不徹底者；廣泛切除術(shù)配合術(shù)后放療來(lái)代替截肢術(shù)或半盆切除術(shù)；多次術(shù)后復(fù)發(fā)，有復(fù)發(fā)傾向者。2、照射劑量：、照射劑量：腫瘤量5070Gy/5-7周，傷口完全愈合拆線(xiàn)后12周內(nèi)及時(shí)進(jìn)行。編輯課件（三）單純放射治療（三）單純放射治療1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：腫瘤較小，有手術(shù)禁忌癥或病人拒絕手術(shù)者；多次手術(shù)復(fù)發(fā)不能再手術(shù)，但腫瘤不大者；手術(shù)摘除腫瘤或手術(shù)后復(fù)發(fā)，腫瘤不大拒做截肢或半盆切除術(shù)者；姑息治療、腫瘤巨大，有局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2、照射劑量：、照射劑量：根治性放療：6070Gy/6-7周，姑息性放療：50Gy5周左右 編輯課件（四）照射范圍（四）照射范圍

11、放射治療范圍隨腫瘤位置、大小、G分級(jí)決定。肢體病變，腫瘤直徑小于5cm,G1級(jí)，照射時(shí)應(yīng)包括瘤外5cm的區(qū)域。對(duì)G23級(jí)，直徑大于5cm的腫瘤，應(yīng)擴(kuò)大到瘤外710cm范圍。多次手術(shù)后復(fù)發(fā)或腫瘤境界不清，也應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大，甚至可包括被侵犯肌肉的起止點(diǎn)。注意縮野照射技術(shù)，相對(duì)平等大野照射50Gy后逐步縮小照射范圍，最后集中照射原來(lái)的腫瘤區(qū)?？s野應(yīng)盡量包括疤痕區(qū)域。一般不作常規(guī)引流區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防性放射治療。編輯課件（五）正常組織的保護(hù)（五）正常組織的保護(hù)照射肢體的病變必須保留一定的寬度和體積不被照射，避免照射整段肢體，整段長(zhǎng)骨及整個(gè)關(guān)節(jié)腔照射，以避免肢體發(fā)生嚴(yán)重纖維化收縮和隨之而來(lái)的皮下水腫，疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及骨折等肢體功能受限及缺血性皮膚壞死潰瘍。男性病人大腿根部照射注意睪丸的保護(hù)。關(guān)節(jié)區(qū)照射劑量，適當(dāng)減少（一般40Gy），以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。軀干病變治療時(shí)，深部臟器如肝、肺、腎、骨髓等應(yīng)采用切線(xiàn)或成角照