臨床科室藥事管理部分質(zhì)控檢查項(xiàng)目表

1、臨床科室藥事管理部分質(zhì)控檢查項(xiàng)目表暫行檢查科室：時(shí)間：檢查人:項(xiàng)目內(nèi)容要求檢查內(nèi)容及方式檢查結(jié)果及整改意見基本藥物優(yōu)先合理使用1、有醫(yī)院基本藥物優(yōu)先合理使用工作制度，各科常見疾病要優(yōu)先使用基本藥物；2、科室設(shè)專人定期對(duì)本科室基本藥物的使用情況進(jìn)行自查、分析，提出改良措施。1、查有無制度；2、熟悉常見疾病的藥物治療指南，查閱病歷，檢查科室對(duì)應(yīng)疾病的藥物選擇情況；3、檢查本科室基本藥物自查分析報(bào)告，檢查整改動(dòng)態(tài)結(jié)果。按GCP要求開展臨床試驗(yàn)工作1、獲取國家菊物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)；2、成立本院管理機(jī)構(gòu)、辦公室、倫理委員會(huì)，確定開展藥物臨床試驗(yàn)科室；3、相關(guān)人員知曉GCP的相關(guān)知識(shí)4、開展藥物臨床試驗(yàn)

2、工作；1、查看資質(zhì)證明；2、查看培訓(xùn)記錄；3、檢查相關(guān)人員對(duì)GCP的知曉情況；4、查看開展藥物臨床試驗(yàn)工作的資料；1、目前于人員培訓(xùn)階段，明年3月份完成最后一批培訓(xùn)后，開始準(zhǔn)備資質(zhì)申報(bào)工作。2、倫理委員會(huì)及負(fù)責(zé)人尚未確定；擬開展工作的科室是神經(jīng)內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科；執(zhí)行用藥查對(duì)制度1、病區(qū)給藥應(yīng)有核對(duì)制度；2、給藥核對(duì)執(zhí)行過程標(biāo)準(zhǔn)，可有效防止給藥過失。1、檢查病區(qū)護(hù)士有無給藥核對(duì)制度；2、檢查護(hù)士給藥過程，查有無導(dǎo)致過失的環(huán)節(jié)。有藥物過敏史患者要有識(shí)別標(biāo)識(shí)1、有約物過敏史患者要有腕市和床頭未進(jìn)行識(shí)別1、查病歷，找有藥物過敏史的患者，檢查其有無腕帶和床頭卡。體液藥物濃度檢查執(zhí)行危急值報(bào)告制1、檢驗(yàn)科有

3、藥物相關(guān)的危急值報(bào)告制度，并予以執(zhí)行；1、查相關(guān)報(bào)告制度；2、查地高辛、華法林等藥物的危急值設(shè)置情學(xué)習(xí)文檔僅供參考度2、現(xiàn)開展體液濃度測定藥物須設(shè)置危急值；況；3、查危急值報(bào)告流程與報(bào)告時(shí)間；麻、精、毒、放及易制毒約品等特殊藥品的使用管理1、有相關(guān)的使用管理制度；2、藥庫、藥房及各病區(qū)有單獨(dú)的存放區(qū)域，有標(biāo)識(shí)，使用管理符合要求；3、對(duì)相關(guān)工作持續(xù)整改；1、查藥庫、藥房、病區(qū)有無相關(guān)的使用管理制度；查藥師、護(hù)士的熟悉情況；2、查現(xiàn)場，查使用記錄、帳物符合情況等3、每月有檢查記錄，每季度有總結(jié)及持續(xù)整改記錄。高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆藥品的貯存與識(shí)別1、對(duì)局濃度電解質(zhì)、化療菊物等局危藥品有標(biāo)

4、識(shí)或貯存區(qū)域；2、對(duì)包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)等約品存放有警示標(biāo)識(shí)；3、藥師和護(hù)士要熟悉管理要求。1、檢查有無高危藥品目錄及管理規(guī)定；2、現(xiàn)場查看標(biāo)識(shí)、貯存區(qū)域3、|可菊師、護(hù)士相關(guān)藥品的管理規(guī)定。4、查有無改良措施與整改結(jié)果。處方與用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行時(shí)應(yīng)有核對(duì)制度1、護(hù)士有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)的核對(duì)制度和程序，關(guān)藥師審核處方或醫(yī)囑相關(guān)制度，有藥師調(diào)劑核對(duì)制度；2、醫(yī)生開具靜脈用藥應(yīng)關(guān)注配伍禁忌；護(hù)士有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)程；有輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案；3、有醫(yī)院菊叩女王性監(jiān)測制度，1、檢查相關(guān)的工作制度；2、檢查藥師審核、核對(duì)處方和醫(yī)囑包括輸液配伍工作流程；3、檢查輸液反應(yīng)應(yīng)急處理過程，護(hù)士熟悉程

5、度；4、檢查各科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況；5、檢查相關(guān)工作的檢查、整改記錄；按疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南開展藥物治療工作1、各科室具備與本科室疾病相關(guān)的臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南，用以指導(dǎo)診療活動(dòng)；2、開展疾病診療的相關(guān)培訓(xùn)工作；1、檢查相關(guān)資料；2、查看培訓(xùn)記錄；3、查科室分析整改報(bào)告；學(xué)習(xí)文檔僅供參考3、各科室對(duì)重點(diǎn)病種的藥物治療對(duì)照上述指南進(jìn)行自查，分析并整改；標(biāo)準(zhǔn)抗困藥物的使用與管理1、有標(biāo)準(zhǔn)使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度；2、按相關(guān)的指南、標(biāo)準(zhǔn)合理使用抗國藥物；3、實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)臨床醫(yī)師的抗菌藥物的使用進(jìn)行培訓(xùn)、考核，授予相關(guān)權(quán)限；4、定期對(duì)科室抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)

6、測與評(píng)估。1、檢查有無相關(guān)制度、使用標(biāo)準(zhǔn)等資料；2、定期抽查處方和病歷，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)、整改；3、抽查各級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)、授權(quán)，查病歷看抗鑿藥物使用權(quán)限；標(biāo)準(zhǔn)使用與管理腸道外營養(yǎng)療法1、建立靜脈藥物配制中心，腸外營養(yǎng)配制要符合GMP要求；2、配制人員須經(jīng)過培訓(xùn)；1、查醫(yī)院靜脈藥物配制中心驗(yàn)收合格證書；2、查人員培訓(xùn)合格證明；標(biāo)準(zhǔn)使用激素類藥物與血液制劑1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)；2、按相關(guān)的指南、標(biāo)準(zhǔn)合理使用激素類藥物與血液制劑；3、醫(yī)院檢查或科室自查激素類藥物與血液制劑的使用情況，定期對(duì)用菊情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；1、查有無相關(guān)指導(dǎo)性資料。2、查處方、病歷醫(yī)囑，看合理使用情況；3

7、、檢查有無檢查報(bào)告，有無整改措施及落實(shí)，有無整改結(jié)果；腫瘤化療菊物的標(biāo)準(zhǔn)使用1、有腫瘤化療相關(guān)的指南與標(biāo)準(zhǔn)；2、標(biāo)準(zhǔn)地使用腫瘤化療藥物；對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案；3、有關(guān)腫瘤化療的超說明書用藥需報(bào)約事會(huì)討論通過；1、查有無腫瘤化療相關(guān)的指南與標(biāo)準(zhǔn)，有無不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；2、對(duì)照指南與標(biāo)準(zhǔn)檢查或自查腫瘤化療的合理性，有檢查與整改記錄；3、抽查有無超說明書用藥但未在院內(nèi)備案的情況；及時(shí)更新診療指南1、制定治療指南和標(biāo)準(zhǔn)更新的相關(guān)制度、批1、查有無相關(guān)的制度與程序；學(xué)習(xí)文檔僅供參考和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和試行的程序；2、不定期對(duì)本科室藥物治療指南與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行為其更新；3、組織科內(nèi)職工學(xué)習(xí)更新后的指南與標(biāo)準(zhǔn)2

8、、查有無診治指南與標(biāo)準(zhǔn)更新的工作記錄；3、查有無學(xué)習(xí)與落實(shí)的記錄；急診科急救用藥的管理1、急救用藥能滿足本科室急救工作的需要；2、急救藥品有$人管理；3、急救藥品按基數(shù)配備齊全，及時(shí)補(bǔ)充；1、對(duì)照急救藥品目錄查急診科急救藥品的品種、數(shù)量是否齊全，有無過期；2、查是否設(shè)專人管理；ICU藥品管理1、對(duì)抗菌藥物與儲(chǔ)備藥品的使用與管理有相關(guān)的規(guī)定或流程；2、對(duì)上述規(guī)定與流程組織學(xué)習(xí)和落實(shí)；3、嚴(yán)格按上述規(guī)定和流程使用與管理抗菌藥物和儲(chǔ)備藥品；1、檢查有無相關(guān)的規(guī)定與流程；2、檢查職工對(duì)規(guī)定與流程的知曉情況；3、定期對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用合格率情況；疼痛藥物治療管理1、根據(jù)止痛原則制定標(biāo)準(zhǔn)

9、的止痛診療方案及疼痛療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與程序；有常見藥物并發(fā)癥或不良及網(wǎng)的預(yù)防處置預(yù)案；2、組織學(xué)習(xí)與培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)與工作流程；3、自查本院藥物鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)性，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行分析整改；1、查有無相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)與程序、預(yù)案；2、檢查培訓(xùn)記錄及醫(yī)務(wù)人員知曉情況；3、定期對(duì)醫(yī)院鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行檢查或自查，執(zhí)行PDCA,有相關(guān)工作記錄；腸外營養(yǎng)液、危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配1、病區(qū)配制靜脈用藥應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行完善；2、護(hù)士有藥物配制培訓(xùn)制度和計(jì)劃；3、對(duì)輸液質(zhì)量1可題及輸液反應(yīng)要上報(bào)，有相1、查有無管理制度和措施；2、查培訓(xùn)制度和計(jì)劃；3、查輸液質(zhì)量問題記錄及不良反應(yīng)上報(bào)記

10、錄；有分析報(bào)告和改良措施；學(xué)習(xí)文檔僅供參考關(guān)規(guī)定和程序；臨床藥物治療管理和開具處方管理1、有臨床藥物治療基本原則、藥物說明書、診療指南、臨床路徑等相關(guān)規(guī)定與程序；2、有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序；3、有醫(yī)師處方符合處方管理方法相關(guān)要求的制度與程序，并予以落實(shí)；4、對(duì)臨床藥物治療有監(jiān)控措施和相關(guān)制度，有工作記錄和分析、整改措施及成效；5、有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系；6、已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷；7、按處方管理方法規(guī)定開具處方，簽名與簽章式樣一致；1、查各科有無相關(guān)的制度、規(guī)定和程序；2、查處方點(diǎn)評(píng)和病歷用藥分析記錄，查有無整改措施和結(jié)果；3、查科至有無合理用藥自查記錄和整改措施及結(jié)果；4、查有尢用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，出合發(fā)揮作用；5、查處方書寫是否標(biāo)準(zhǔn)；6、查處方用藥是否在病歷中有記錄；7、對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，有整改結(jié)果；實(shí)行藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序*1、有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告制度；有藥害事件調(diào)查與處理程序；2、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者用藥的安全性進(jìn)行為其監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)在病歷中記錄并上報(bào)；對(duì)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)及藥害事件要及時(shí)處理，并作倜查