腰椎間盤突出癥_大病歷

1、入院記錄姓名：王素霞發(fā)病J1：小寒性別：女病史陳述者:本人年齡：46可靠程度：可靠民族：漢已婚工作單位：洛陽巾xxxxxx婚況：家庭地址：廛河區(qū)東花壇xxx7號樓職業(yè)：司機聯(lián)系電話：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12記錄日期：2016-01-12主訴：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天?，F(xiàn)病史：患者公交司機，長期坐姿工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸困疼痛，坐姿及夜間疼痛加重，影響睡眠，自服“腰痛寧膠囊”、私人診所推拿治療后癥狀減輕，此后反復發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。2天前，因勞累過度致腰痛加重，時痛如刀割火熠，并以蟻行感沿雙下肢放射，今日來我院，

2、行CT檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色比白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛及雙下肢用疼癥狀仍存，納可，夜寐差，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；預防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個人史：無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好?；橛罚?3歲結(jié)婚，育1女孩，愛人及孩子體健。家族史：否認家族遺傳病史。體格檢查T36.5CP76次/分R18次/分BP120/80mmHg發(fā)育

3、正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無月中大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮月中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)綱，咽部無充血，扁桃體無月中大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無月中大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水月

4、中，脊柱四肢詳見專科情況。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腰脊柱姿勢：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。壓痛點：L4、L5棘間及棘旁壓痛（+）,雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗60度（+）,右側(cè)60度（+）。腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。腰部功能活動（站位）：前屈50°、后伸10°、左側(cè)屈10°、右側(cè)屈10°左右側(cè)旋10°。其他：骨盆擠壓試驗（-）、雙側(cè)“4”試驗（-）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗（-）雙下肢末梢血

5、液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛（腎陽虛）西醫(yī)診斷：1.腰椎間盤突出癥（L4L5）2. 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病醫(yī)師簽名：張遂寧首次病程記錄2016-01-1211:30am王素霞，女，46歲。因“間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢申疼2天”于2016-01-129:30am由陪員護送入院。病例特點：1 .中年女性，公交司機。2 .癥見：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。3 .專科檢查：腰脊柱姿勢：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。壓痛點：L4、L5棘間及棘旁壓痛（+

6、）,雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗60度（+）,右側(cè)60度（+）。腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。腰部功能活動（站位）：前屈50°、后伸10°、左側(cè)屈10°、右側(cè)屈10°左右側(cè)旋10°。其他：骨盆擠壓試驗（-）、雙側(cè)“4”試驗（-）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗（-）雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰

7、疼伴雙下肢用疼，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者公交司機，長期坐姿工作，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛一腎陽虛之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。中醫(yī)診斷：腰痛（腎陽虛）西醫(yī)診斷依據(jù)：1 .間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。2 .?？茩z查：腰脊柱姿勢：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。壓痛點：L4、L5棘間及棘旁壓痛（+）,雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。特殊檢查：左下肢直腿

8、抬高試驗60度（+）,右側(cè)60度（+）。腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。腰部功能活動（站位）：前屈50°、后伸10°、左側(cè)屈10°、右側(cè)屈10°、左右側(cè)旋10°。其他：骨盆擠壓試驗（-）、雙側(cè)“4”試驗（-）,雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗（-）。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。3 .輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別，其中較為常見的有下列一些疾

9、?。? .強直性脊柱炎相鑒別：本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是吸骼關(guān)節(jié)，腰椎。化驗HLA_B2790%95%日性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及吸骼關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強直,各方向活動均受限，血沉較快，病程進行性發(fā)展。當侵及肋椎關(guān)節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當侵及胯關(guān)節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見既骼關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，問隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2 .與椎管內(nèi)月中瘤相鑒別：其特點腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，

10、及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-L5）診療計劃：1 .中醫(yī)軟傷科二級護理常規(guī)。2 .普食。3 .避風寒，防外感，臥硬板床休息。4 .完善入院各相關(guān)檢查，進一步明確診斷。5 .中醫(yī)治療如下：1）電針1次/日，取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，辯證經(jīng)絡(luò)選穴，主取大腸俞、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、命門、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖，手法平補平瀉，留針30分鐘。2）推拿1次/日，根據(jù)病情輕重緩解分期治療，初期以消炎止痛為主，手法官輕，中期以解除髓核對神經(jīng)根的壓迫為主，按摩宜采用整形復位類手法，后期以舒筋通絡(luò)為主。3）中藥熏藥治療1次/日。4）給予腰椎牽引等配合治療。5）中醫(yī)予溫補腎陽之法，方用右歸丸加減：干姜6g熟地15g甘草6g山藥15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g