ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(初稿)

1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）目錄第一節(jié)引言第二節(jié)ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征第三節(jié)ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價第四節(jié)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇第五節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護第一節(jié).引言一鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.ICU的重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括1自身嚴重疾病的影響-病人因為病

2、重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2 .環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲）,睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4 .對未來命運的憂慮-對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶1，2，3，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動4，5。因此，重

3、癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。推薦意見1。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）2 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上,開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：1 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不

4、良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至澹妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。4 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。有少數(shù)報導(dǎo)還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘

5、的進一步治療。推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。（E推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。（E級）3 ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU中病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時間罕有超過24小時者，且全麻手術(shù)時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。而ICU病人

6、則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術(shù)麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術(shù)麻醉不同。四鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣

7、氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1. 疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而

8、產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。疼痛導(dǎo)致機體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。2. 焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀（1,2），其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗

9、）和緊張感。ICUW人焦慮的原因包括：（1）病房環(huán)境：包括噪音（儀器報警、人聲呼喊和設(shè)備運行），燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位）；（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念，等等。（隔壁病人影響）？減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜（3）。推薦意見4:對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）。3. 躁動：躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說

10、是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(2，3)。躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管(1，4，5)，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向

11、病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合(2，3，6，7)。因此，機械通氣病人鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，并應(yīng)根據(jù)個體化原則和病人的需要進行調(diào)節(jié)，來達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，最終縮短機械通氣時間和ICU住院時間，使病人能較早地主動參與并配合治療(7)。病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動力學(xué)監(jiān)測、腎臟替代治療、肢體制動等(8)。推

12、薦意見5:在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。(C級)推薦意見6:為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)4. 譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀(1)，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀(2-5)：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思

13、維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒(6)。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有(7)。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。研究表明機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達7080%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加(8-10)。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(11)。推薦意見8:ICUW人一旦出現(xiàn)澹妄，應(yīng)及時處理。(B級推薦)5. 睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組

14、織修復(fù)、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來自儀器的報警，工作人員和設(shè)備)，(2)燈光刺激(1)，(3)高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔(dān)心和不了解。病人在ICU睡眠的特點是短暫睡眠，醒覺和快速動眼(REM)睡眠交替(5)。病人快動眼睡眠明顯減少，非快動眼睡眠期占總睡眠時間的比例增加(2),睡眠質(zhì)量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼(3，4)，甚至躁動，延緩疾病的恢復(fù)。盡管采

15、用各種非藥物措施(減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等)，在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。推薦意見9:應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。(嗽)推薦意見10:采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級)ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準(zhǔn)確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰

16、當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評估：疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進行、完整記錄。常用評分方法有：1. 語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2. 視覺模擬法（Visualanaloguescale,VAS）:用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實

17、是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（圖一）。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺模擬評分法（VAS）3. 數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）：NRS是一個從010的點狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛（圖二）。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。012不痛4567痛，但可忍受 圖二、數(shù)字疼痛評分尺8910疼痛難忍4. 面部表情評分法：（FacesPainScale,FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS

18、、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評分法5. 術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）5個手指來表達自該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下:表一、術(shù)后疼痛評分法分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4靜靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用己從04的選擇。疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力

19、。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。推薦意見：11 .應(yīng)對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。（C級）。12 .病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。（B級）。13 .觀察與疼痛相關(guān)的行為（運動、面部表情和姿勢）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的

20、變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。（B級）。二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）,以及肌肉活動評分法（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。1. 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a） Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指

21、標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二.Ramsay評分分數(shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉問或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉問或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍一6嗜睡，無任何反應(yīng)b） Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（Sedation-AgitationScale,SAS）：SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分（表三）。表三、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動5躁動4安靜合作3鎮(zhèn)靜2非常鎮(zhèn)靜1不能喚醒需要保護性束縛并反復(fù)諦言提示勸阻，咬氣管插管焦慮

22、或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜安靜，容易喚醒，服從指令嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動對惡性刺激無或僅肩輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘c)肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS):自SAS演化而來，通過七項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)（表四），對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表四、肌肉運動評分法，MAAS分值7危險躁動躁動定義54321煩躁但能配合安靜、配合觸摸、叫姓名有反應(yīng) 僅對惡性刺激有反應(yīng) 無反應(yīng)描述無外界刺激就有活動

23、，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來 攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時

24、、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2. 鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。推薦意見：14. 應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）。15. 應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估（B級）。16. 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。（E級）。三、澹妄評估澹妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU澹妄診斷的意識狀態(tài)評估法（Theconfusionass

25、essmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICUCAM-ICU）”。CAMICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表五）。表五.ICU澹妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）臨床特征病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?評價指標(biāo)或起伏不定2、注意力散漫3、思維無序1、精神狀態(tài)突然改變過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕?過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波前病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（A

26、SE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個SE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1. 石頭會浮在水面上嗎？2. 海里有魚嗎？3. 一磅比兩磅重嗎？4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3. 現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于

27、興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽勍耆X醒并應(yīng)答適當(dāng)。4、意識程度變化昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答（指清醒以外的任何意詡庭全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)。醒、嗜睡、木/或昏迷）昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可診斷為澹妄。SAS:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS:肌肉運動評分，GCS:Glasgow昏迷評分推薦意見：17.應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在澹妄；CAM-ICU是對ICU病人進行澹妄評估的可靠方法。（B四、睡眠評估病人自己的

28、主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施,也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇一鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非番體抗炎藥（NSAIDS及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。（1） 鎮(zhèn)痛藥物治療1. 阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇應(yīng)體激動藥。所有阿片受體

29、激動藥的鎮(zhèn)痛作用機制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時間，作用持續(xù)時間等存在較大的差異，所以在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)病人特點、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱1；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?。治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重

30、復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣2。瑞芬太尼是新的短效以受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注3-5。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用3,6,7。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長8。哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，

31、可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶9，10。2阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用阿片類藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上需反復(fù)注射給藥、病人的退縮心理以及藥物起效所需時間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意11。這種方法從根本上說不可能消除病人的藥效和藥代動力學(xué)的個體差異，尤其在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學(xué)影響相對穩(wěn)定，對一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動力學(xué)的特點，但需根

32、據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的,5,6,12。推薦意見：18 .應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級）19 對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（嗽）。20 .急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。21瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。22 .持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。3非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲

33、馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對戊體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000,對k和6受體的親和力則僅為對以受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/102。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療16,17,18。4非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDS勺作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化酶（COX達到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩

34、解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱11甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對于那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的病人使用對乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天非番體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型NSAID軻世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無明顯改善。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害11。5局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮(zhèn)痛時

35、間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復(fù)20,21。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運動神經(jīng)纖維20-24。大量資料證實22,23，局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量及加強監(jiān)測，是降低并

36、發(fā)癥的保證24，25。推薦意見：23 .局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（詼）。（2） 非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實25，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。二鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快

37、，劑量效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚(Propofol)。1 .苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)6人8相體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用26；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量27,28。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝29,30。故用藥上須按

38、個體化原則進行調(diào)整。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用31。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。ICU常用的苯二氮卓類藥為咪口坐安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)。咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快32，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸

39、注可有效減少其副作用31。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯33,34；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450B抑制劑可明顯減慢咪唾安定的代謝速率30,31,35。氯羥安定是ICUW人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死36，37、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)38。安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血

40、壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點32，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長39。苯二氮卓類藥物有其相應(yīng)的競爭性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。2 .丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制40。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用41,42。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，

41、對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人43。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥42，44。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥45，46；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率47,因此更適宜于ICUW人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP),降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦

42、損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高48。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。3鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。短期（=3天）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唾安定49，50，51,52。但未能縮短病人在ICU的停留時間51'52,53。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過

43、度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定54。長期（3天）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早44,45,51,55。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘44。氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性56,且鎮(zhèn)靜滿意率較高57。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。表六.常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱咪唑安定氯羥安定安定丙泊酚負荷劑量0.03-0.3mg/kg0.02-0.06mg/kg0.02-0.1mg/kg1-3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr0.01-0.1mg/kg/hr0.5-

44、4mg/kg/hr維持劑量為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間58。但病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀59，60，61。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。4

45、. 2受體激動劑寵受體激動劑有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine62,63,64由于其a受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。推薦意見：24 .對急性躁動病人可以使用咪唾安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（金及）25 .需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）26短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。（A級

46、）27長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。（C級）28對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。（A級）29 .鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。（C級）譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇（haloperidol）是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀（EPS），還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險43'65。應(yīng)用過程中須監(jiān)測EC

47、G。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負荷劑量，以快速起效。推薦意見：30 .躁動型澹妄必須及時治療，氟哌噬醇為常用藥物。（C級）31 .使用氟哌噬醇過程中須嚴密監(jiān)測心電圖變化。（B級）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對病人進行嚴密監(jiān)測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比11. 呼吸功能：1.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓

48、-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。苯二氮卓類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負荷劑量時應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達到治療目的。硬膜外鎮(zhèn)痛最常見的副作用是呼吸抑制，通常與阿片類藥物有關(guān)。一些阿片類藥物如嗎啡

49、具有親水性的特點，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時間延長，可能引起藥物向頭側(cè)擴散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，此并發(fā)癥難以預(yù)測，可導(dǎo)致二氧化碳儲留并造成嚴重后果，應(yīng)加強呼吸功能監(jiān)測。深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。不適當(dāng)?shù)拈L期過度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高2。1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測強調(diào)呼吸運動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分

50、鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時亦應(yīng)進行監(jiān)測4。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。1.3 加強護理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進呼

51、吸道分泌物排出，必要時可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。2. 循環(huán)功能：2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的病人中，阿片類藥物介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動過緩和組胺釋放的綜合結(jié)果。芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負荷劑量給藥速度不宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力

52、降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素5?；蚴荏w激動劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓。氟哌利多具有0-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度相關(guān)的動脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測嚴密監(jiān)測血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負荷劑量時，應(yīng)根據(jù)病人的血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，必要時應(yīng)給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)