呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀課件

1、呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀呼呼 吸吸 機(jī)機(jī) 的的 撤撤 離離單縣中心醫(yī)院 張哲 第一頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀呼吸機(jī)撤離(chl)的必要性n機(jī)械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時(shí)間。一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),即需及時(shí)地估計(jì)患者的自主呼吸能力,盡早撤離(chl)機(jī)械通氣。若未能抓住機(jī)會適時(shí)撤機(jī),則可能在繼續(xù)實(shí)行機(jī)械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對呼吸機(jī)的依賴狀態(tài)而影響治療效果,甚至使治療失敗。第二頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀目前(mqin)存在的問題n缺乏對脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，脫機(jī)指標(biāo)帶有相缺乏對脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。n過早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)

2、致呼吸肌疲過早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰。勞及再次呼衰。n延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。種并發(fā)癥。n及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床(ln chun)醫(yī)生面臨的醫(yī)生面臨的難題。難題。第三頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀一、關(guān)于脫機(jī)的概念(ginin)和時(shí)間n脫機(jī)：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復(fù)病人自主脫機(jī)：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復(fù)病人自主(zzh)呼吸，呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。最終脫離呼吸機(jī)的過程。n臨床上要指出明確的脫機(jī)開始時(shí)間比較困難。過去：臨床上要指出明確的脫機(jī)開始時(shí)間比較困難。過去：A/V模式

3、模式通氣，脫機(jī)：改為通氣，脫機(jī)：改為T管管-脫機(jī)時(shí)間明確；近脫機(jī)時(shí)間明確；近10多年來，多年來，PSV、SIMV等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機(jī)均可采用輔助等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機(jī)均可采用輔助呼吸模式，確定脫機(jī)開始時(shí)間較困難。呼吸模式，確定脫機(jī)開始時(shí)間較困難。n理論上認(rèn)為理論上認(rèn)為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔助呼吸即可認(rèn)為是脫機(jī)過程，但沒有生理或臨床指標(biāo)作為界助呼吸即可認(rèn)為是脫機(jī)過程，但沒有生理或臨床指標(biāo)作為界限。限。第四頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀二、影響(yngxing)脫機(jī)的病理生理因素及脫機(jī)困難的常見原因n（一）呼吸

4、負(fù)荷呼吸負(fù)荷(fh)與呼吸肌做功能力與呼吸肌做功能力n（二）心血管功能狀態(tài)（二）心血管功能狀態(tài)n（三）精神心理因素（三）精神心理因素第五頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀（一）呼吸呼吸(hx)負(fù)荷與呼吸負(fù)荷與呼吸(hx)肌做功肌做功能力：能力：n大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為(rnwi)呼吸肌功呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動(dòng)降低、呼吸肌本身做功能力的下奮性沖動(dòng)降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負(fù)荷過高等因素。降及呼吸負(fù)荷過高等因素。第六頁，共四十

5、九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀 1、呼吸肌做功(zugng)能力n呼吸中樞的興奮性呼吸中樞的興奮性 ：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位中樞損害，高位(o wi)脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD導(dǎo)致的高導(dǎo)致的高CO2抑制呼吸中樞等。抑制呼吸中樞等。n呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力-決定患者能否脫機(jī)的主要因素決定患者能否脫機(jī)的主要因素） 。主要見于肌肉疾病（重癥肌無力、周期性麻痹等），休克導(dǎo)致的呼吸肌血供主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、周期性麻痹等）

6、，休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，呼吸機(jī)支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素下降，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，呼吸機(jī)支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。等）及藥物的抑制。n治療：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，早期積極的營養(yǎng)支持，治療：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，早期積極的營養(yǎng)支持，同時(shí)應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。同時(shí)應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。第七頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀2、呼

7、吸肌負(fù)荷(fh)-導(dǎo)致脫機(jī)困難最常見的原因n呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力 、肺及胸廓順應(yīng)性、肺及胸廓順應(yīng)性 及內(nèi)源性及內(nèi)源性PEEP。n氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內(nèi)徑過細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長管內(nèi)徑過細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。及彎度過大均明顯增加阻力。n呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況(qngkung)下很下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲

8、、過濾器堵塞時(shí)，阻力低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過濾器堵塞時(shí)，阻力明顯明顯 。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功要時(shí)，病人呼吸功 。第八頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀（二）心血管功能(gngnng)狀態(tài)n心功能不全和休克心功能不全和休克(xik)時(shí)，心輸出量時(shí)，心輸出量 氧輸送氧輸送 呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力 。 -影響脫機(jī)。影響脫機(jī)。n左心衰竭、肺水腫左心衰竭、肺水腫 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 、氣道阻、氣道阻力力 （細(xì)支氣管水腫或痙攣）（細(xì)支氣管水腫或痙攣） 呼吸功明呼吸功明顯顯 。-影響脫機(jī)。影響脫

9、機(jī)。第九頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀（三）精神(jngshn)心理因素n精神心理因素對病人脫機(jī)和自主精神心理因素對病人脫機(jī)和自主(zzh)呼吸呼吸的影響目前尚不清楚。的影響目前尚不清楚。n臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機(jī)的臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機(jī)的COPD患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會出現(xiàn)精神患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。第十頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀三、評價(jià)(pngji)脫機(jī)、拔管的指標(biāo)n脫機(jī)、拔管的指標(biāo)：要能正確評價(jià)病人自主呼吸脫機(jī)、拔管

10、的指標(biāo)：要能正確評價(jià)病人自主呼吸能力。能力。n傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)主要有：自主呼吸頻率傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)主要有：自主呼吸頻率1015ml/kg體重），最大吸氣體重），最大吸氣(x q)負(fù)壓負(fù)壓20cmH2O，分鐘通氣分鐘通氣量量200，順應(yīng)性（靜態(tài)）順應(yīng)性（靜態(tài)） 2530ml/cmH2O。n這些指標(biāo)評價(jià)脫機(jī)的正確率只有這些指標(biāo)評價(jià)脫機(jī)的正確率只有52%。n傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)對臨床并沒有太多的幫助。傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)對臨床并沒有太多的幫助。第十一頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀目前評價(jià)和指導(dǎo)脫機(jī)、拔管的生理(shngl)指標(biāo)1、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)(zhbio)（1）平均吸氣流速

11、（）平均吸氣流速（Vt/Ti）：）：較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。受肺較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。受肺機(jī)械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。機(jī)械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。（2）氣道）氣道閉合壓力（閉合壓力（P0.1）：為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣0.1秒的口腔秒的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。壓力或胸腔內(nèi)壓力。 P0.1與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映呼吸中樞與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：興奮性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增高原因：增高原因：a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng)；呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng)；b

12、、呼吸肌呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。第十二頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀2、反映呼吸肌功能(gngnng)的指標(biāo)n包括呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)和呼吸肌持久力包括呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)和呼吸肌持久力指標(biāo)。指標(biāo)。呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)（1）最大吸氣）最大吸氣(x q)負(fù)壓（負(fù)壓（MIP）：）：反映呼吸反映呼吸肌力量的指標(biāo)。正常值：肌力量的指標(biāo)。正常值： 20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標(biāo)。）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標(biāo)。但測定肺活量需要病人的合作，對于但測定肺活量需要病人的合作，對于ICU的危

13、重病人常難于測定。的危重病人常難于測定。第十三頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀反映(fnyng)呼吸肌功能的指標(biāo)n反映呼吸肌持久力指標(biāo)反映呼吸肌持久力指標(biāo)（1）機(jī)械力儲備：）機(jī)械力儲備：分鐘通氣量分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣量最大分鐘通氣量和潮氣量/肺肺活量，是反映呼吸肌功能活量，是反映呼吸肌功能儲備的指標(biāo)。儲備的指標(biāo)。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。但是非創(chuàng)傷性的體表膈性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。但是非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。肌電圖可靠性差。（3）其它指標(biāo)：平均吸氣壓力）其它指標(biāo)：

14、平均吸氣壓力(yl)（P）、）、Ti/Ttot（吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比）、占整個(gè)呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸氣壓與最平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力大吸氣壓的百分比）、壓力-時(shí)間指數(shù)（時(shí)間指數(shù)（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久力?？捎糜谂袛嗪粑〕志昧Α５谑捻?，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀反映呼吸肌功能(gngnng)的指標(biāo)n上述上述(shngsh)反映呼吸肌收縮強(qiáng)度和持久力反映呼吸肌收縮強(qiáng)度和持久力的指標(biāo)雖有一定的臨床價(jià)值，但采集常常的指標(biāo)雖有一定的臨床價(jià)值，但采集常常很困難，在危重病人中使用往往受限。很困難，在危重病人中使用

15、往往受限。第十五頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀3、反映(fnyng)呼吸負(fù)荷的指標(biāo)n呼吸呼吸(hx)功功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌運(yùn)動(dòng)指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環(huán)（容積環(huán)（P-V環(huán)），環(huán)），可計(jì)算呼吸功。正常值：可計(jì)算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。nWOBp增高的常見原因：增高的常見原因：（1）氣道阻力氣道阻力 ；（；（2）肺順應(yīng)性）肺順應(yīng)性 ；（3）內(nèi)源性）內(nèi)源性PEEP；（；（4）呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過高呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過高等等。nWOBp的臨床意義：（的臨床意義：（

16、1） WOBp 0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞， WOBp 1.25J/L是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。nWOBp的測定方法直接影響其準(zhǔn)確性。的測定方法直接影響其準(zhǔn)確性。第十六頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀其它(qt)指標(biāo)n淺快呼吸指數(shù)（淺快呼吸指數(shù)（f/VT）：）：即呼吸頻率與即呼吸頻率與潮氣量的比值，是反映撤機(jī)失敗時(shí)常見的潮氣量的比值，是反映撤機(jī)失敗時(shí)常見的淺頻呼吸征象的良好指標(biāo)。淺頻呼吸征象的良好指標(biāo)。 Yang和和Tobin于于1990年提出，年提出， f/VT70歲撤機(jī)過程連續(xù)檢測歲撤機(jī)過程連續(xù)檢測f/VT值得出：值得出： f/V

17、T 130作為預(yù)測成功作為預(yù)測成功撤機(jī)的指標(biāo)，而撤機(jī)的指標(biāo)，而105的預(yù)測性較差的預(yù)測性較差。第十七頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四、脫機(jī)方法(fngf)n1、T管試驗(yàn)：管試驗(yàn)：機(jī)械機(jī)械通氣與帶通氣與帶T管自主呼吸管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長交替進(jìn)行，逐漸延長(ynchng)帶帶T管自主呼管自主呼吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。第十八頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n采用T型管撤機(jī)存在以下問題:撤機(jī)中無過渡地直接給患者完全脫開呼吸機(jī),易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張;對左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重;因不能使

18、用呼氣末正壓而難于防止部分(b fen)未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷;脫機(jī)時(shí)必須時(shí)刻有人在場密切監(jiān)護(hù),即T 型管撤機(jī)雖然對器械的要求低,但耗時(shí)費(fèi)力。第十九頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四、脫機(jī)方法(fngf)n2、SIMV：可通過逐漸減少指令通氣頻可通過逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除(bch)氣管插管。目前在使用氣管插管。目前在使用SIMV脫機(jī)時(shí)，多脫機(jī)時(shí)，多同時(shí)加用同時(shí)加用PSV，以減少病人額外做功。以減少病人額外做功。第二十頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n在短期機(jī)

19、械通氣患者在短期機(jī)械通氣患者(hunzh), SIMV 頻率可頻率可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下調(diào)撤機(jī)。在長期機(jī)械以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下調(diào)撤機(jī)。在長期機(jī)械通氣者則需較長的過程。通氣者則需較長的過程。第二十一頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n方法方法(fngf)：撤機(jī)開始時(shí)：撤機(jī)開始時(shí)SIMV 頻率宜接近頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低原控制呼吸頻率或稍低,然后根據(jù)患者的然后根據(jù)患者的耐受情況耐受情況,按每小時(shí)下調(diào)按每小時(shí)下調(diào)13 次次/ 分至每分至每天下調(diào)天下調(diào)12 次次/ 分的速度漸減分的速度漸減SIMV 頻頻率率,直至頻率達(dá)直至頻率達(dá)24次次/ 分后不再下調(diào)。分后不再下調(diào)。維持維持24 h 后若情況穩(wěn)定

20、后若情況穩(wěn)定,可以脫離呼吸可以脫離呼吸機(jī)。機(jī)。第二十二頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀nSIMV 方式是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。這種逐漸變化的過程使COPD 患者(hunzh)的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的CO2 上升。在SIMV 方式撤機(jī)的最后階段,為減少通氣管路阻力或?yàn)榻o患者(hunzh)形成一個(gè)相信斷開呼吸機(jī)后確實(shí)能夠完全依靠自主呼吸的心理效應(yīng),可以換用T 型管。第二十三頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四、脫機(jī)方法(fngf)3、PSV：逐步降低逐步降低PSV水平（每次降低水平（每次降低23cmH20），），逐步減少呼吸機(jī)做功，逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加，當(dāng)病

21、人做功逐步增加，當(dāng)PSV水平降低到僅水平降低到僅用來克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力用來克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力(zl)時(shí)，結(jié)合病人全身情況可拔除氣管插管。時(shí)，結(jié)合病人全身情況可拔除氣管插管。第二十四頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n。開始撤機(jī)時(shí)先設(shè)置一個(gè)較高的吸氣輔助壓力,使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。起始壓力的水平,一般以達(dá)到較滿意的潮氣量為調(diào)節(jié)目標(biāo)。有人(yu rn)認(rèn)為宜使潮氣量達(dá)1012 ml/ kg。撤機(jī)中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結(jié)果,其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價(jià)值。當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水

22、平(一般約為810 cm H2O 左右) ,穩(wěn)定24 h 后即可考慮脫機(jī)。第二十五頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀nPSV 方式的優(yōu)點(diǎn):對自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸,撤機(jī)時(shí)也是逐漸增加做功負(fù)荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式則在每次呼吸為純自主呼吸與完全機(jī)械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機(jī)特點(diǎn),加之PSV 時(shí)吸呼氣時(shí)間、吸氣(x q)深度均由患者控制,這使患者與呼吸機(jī)之間的協(xié)調(diào)性更好,患者感覺舒適和易于接受,對呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。第二十六頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n4.IMV/ SIMV 與PSV 方式并用撤機(jī): IMV/ SIMV 與PSV的

23、結(jié)合(jih)方式已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段。它可以使撤機(jī)過程更加平穩(wěn),尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。第二十七頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n。這種方式在強(qiáng)制通氣( IMV/ SIMV) 的間期仍向自主呼吸提供一定(ydng)水平的吸氣輔助壓力(PSV) 。撤機(jī)開始時(shí)將IMV/SIMV 頻率調(diào)至可使IMV 方式提供80 %分鐘通氣量的水平,PSV 輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上(一般需大于810 cm H2O) ,然后先將IMV/ SIMV 的頻率下調(diào),其速度與單純IMV/ SIMV 方式相仿或稍快,當(dāng)調(diào)至04 次/ min后,再將PSV 壓力水平逐漸下調(diào),直至810

24、 cm H2O 左右,穩(wěn)定24 h 后可以脫機(jī)。第二十八頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四.脫機(jī)方法(fngf)5、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度(chngd)增加病人呼氣阻力。增加病人呼氣阻力。 第二十九頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四.脫機(jī)方法(fngf)n6、BIPAP：有可能有可能(knng)成為未來脫機(jī)的成為未來脫機(jī)的主要模式之一。主要模式之一。第三十頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四.脫機(jī)方法(fngf)n6、MMV(分鐘指令容積分鐘指令容積(rngj)通氣）：優(yōu)通氣）：優(yōu)點(diǎn)

25、：可保證撤機(jī)過程中患者的通氣量不低點(diǎn)：可保證撤機(jī)過程中患者的通氣量不低于預(yù)設(shè)水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患于預(yù)設(shè)水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患者自主呼吸量自動(dòng)調(diào)整。缺點(diǎn)：呼吸淺快者自主呼吸量自動(dòng)調(diào)整。缺點(diǎn)：呼吸淺快的患者，不能保證有效通氣量，不能調(diào)整的患者，不能保證有效通氣量，不能調(diào)整自主呼吸和通氣輔助的比例，可能延長撤自主呼吸和通氣輔助的比例，可能延長撤機(jī)時(shí)間。適用于藥物中毒、呼吸力學(xué)不穩(wěn)機(jī)時(shí)間。適用于藥物中毒、呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者定者。第三十一頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四.脫機(jī)方法(fngf)上述脫機(jī)方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較上述脫機(jī)方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較(bjio)性性研究。研究。對

26、于不能耐受對于不能耐受PSV脫機(jī)患者改用脫機(jī)患者改用SIMV+PS脫機(jī)收到了較好效果，明顯提高脫機(jī)成功脫機(jī)收到了較好效果，明顯提高脫機(jī)成功率。率。 PSV的脫機(jī)成功率高于的脫機(jī)成功率高于SIMV和和T管。管。第三十二頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀四、脫機(jī)方法(fngf)7.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣 ：研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)脫機(jī)方式存在著一些弊端，如有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間過長而容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、患者(hunzh)拔管后因沒有有效的呼吸支持而容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞導(dǎo)致脫機(jī)失敗 。第三十三頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n針對VAP的問題，國內(nèi)王辰等提出了“感染控制窗”的概念，現(xiàn)有的研究證

27、明8090的COPD急性加重是由于支氣管-肺部感染引起，這些患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣(tng q)6-7天時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，故將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗(PIC窗)”。 第三十四頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀nPIC窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則很有可能隨插管時(shí)間延長并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時(shí)患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，

28、此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人(bngrn)預(yù)后。 第三十五頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)(j )問題n1.自主呼吸試驗(yàn)（SBT）是指運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時(shí)間（30min2h）的動(dòng)態(tài)觀察，以評價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力(nngl)，借此達(dá)到預(yù)測撤機(jī)成功可能性的目的。 第三十六頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n。最近有兩個(gè)多中心研究(均為內(nèi)科和外科患者,分別為456 例和546 例) 表明(biomng),當(dāng)患者滿足一定的臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可進(jìn)

29、行自主呼吸試驗(yàn),76 %的患者可以在2 h的自主呼吸試驗(yàn)后成功拔管。這表明(biomng)采用這種觀念去指導(dǎo)撤機(jī),可以使大多數(shù)患者不必經(jīng)歷傳統(tǒng)的“階梯式”的撤機(jī)過程,從而使一部分患者上機(jī)時(shí)間縮短。第三十七頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀n。但什么時(shí)候(sh hou)開始這種自主呼吸試驗(yàn)? 尚無明確說法。以下臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可作參考: 無休克; FiO2 60 mm Hg ;PEEP 715 cm H2O; VE 20 L/ min ; 淺快呼吸指數(shù)10mmHg；2、脈搏脈搏110次次/分，或每分鐘增加分，或每分鐘增加20次以上；次以上；3、呼吸頻率、呼吸頻率30次次/分，或每分鐘增加分，

30、或每分鐘增加10次以上；次以上；4、潮氣量、潮氣量250300ml（成人）；成人）；5、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(xn l sh chn)或心電圖改變；或心電圖改變；6、PaO2 55mmHg；8、PH 7.30。 以上指標(biāo)中，以上指標(biāo)中， PaO2、 PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過程。適用于撤機(jī)過程。第四十四頁，共四十九頁。呼吸機(jī)的撤離-優(yōu)秀八、撤機(jī)和拔管失敗(shbi)的常見原因1、氣道分泌物潴留；、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病）基礎(chǔ)疾病(jbng)未完全控制，未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（）低氧血癥；（4）通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸?。┩鈾C(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲備下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。功能儲備下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；、上氣道阻塞；4、有明