常見(jiàn)頭痛類(lèi)型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)講義

1、常見(jiàn)頭痛類(lèi)型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)頭痛類(lèi)型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)講義講義學(xué)科簡(jiǎn)介本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)u 臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么 u 偏頭痛的概念偏頭痛的概念 u 有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)& &治療治療 u 緊張性頭痛的概念緊張性頭痛的概念/ /臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)& &治療治療 學(xué)科簡(jiǎn)介概概 述述 u 頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀u 局限于頭顱上半部疼痛局限于頭顱上半部疼痛 ( (眉弓眉弓/ /耳輪上緣和枕外隆突連線(xiàn)以上耳輪上緣和枕外隆突連線(xiàn)以上) )學(xué)科簡(jiǎn)介概概 述述 u 國(guó)際分類(lèi)（國(guó)際分類(lèi)（20042004） 原發(fā)性（特發(fā)性

2、）原發(fā)性（特發(fā)性） l 偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等 繼發(fā)性繼發(fā)性l 各種顱內(nèi)病變、全身性疾病等各種顱內(nèi)病變、全身性疾病等 腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛、其它頭痛腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛、其它頭痛 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激/ /壓迫壓迫& &牽張牽張 頭頸部肌肉持續(xù)收縮頭頸部肌肉持續(xù)收縮 顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張/ /收縮收縮& &移位移位 腦神經(jīng)腦神經(jīng)& &頸神經(jīng)受壓頸神經(jīng)受壓/ /損傷損傷/ /化學(xué)刺激等化學(xué)刺激等學(xué)科簡(jiǎn)介概概 述述 u 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 學(xué)科簡(jiǎn)介概概 述述 u 頭部痛敏結(jié)構(gòu)

3、 小腦幕上部小腦幕上部: : 三叉神經(jīng)支配三叉神經(jīng)支配 病變引起面部病變引起面部/ /額部額部/ /顳部顳部& &頂前部疼痛頂前部疼痛 小腦幕下部小腦幕下部( (后顱窩后顱窩): ): 舌咽舌咽/ /迷走迷走&C1-3&C1-3神經(jīng)支配神經(jīng)支配 病變引起枕部病變引起枕部/ /耳后耳后& &耳咽部疼痛耳咽部疼痛 腦實(shí)質(zhì)本身腦實(shí)質(zhì)本身/ /大部分軟腦膜大部分軟腦膜/ /蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜/ /腦凸面硬腦膜腦凸面硬腦膜 / /腦室室管膜腦室室管膜/ /脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢/ /軟腦膜靜脈軟腦膜靜脈/ /顱內(nèi)小血管顱內(nèi)小血管& &顱骨顱骨 無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖

4、維分布無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖維分布, , 對(duì)疼痛不敏感對(duì)疼痛不敏感 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu) 顱外痛敏結(jié)構(gòu)顱外痛敏結(jié)構(gòu) 幕上病變幕上病變 幕下病變幕下病變 舌咽、迷走、舌咽、迷走、 頸頸1.2.31.2.3神經(jīng)神經(jīng) 面、額、面、額、顳頂前顳頂前 枕、耳后枕、耳后耳咽部耳咽部 刺激、壓迫、牽拉刺激、壓迫、牽拉 顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮、顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮、 移位、腦或頸神經(jīng)受壓等移位、腦或頸神經(jīng)受壓等 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制問(wèn)診問(wèn)診體檢體檢輔助檢查輔助檢查CT MRICT MRICSF EEGCSF EEG 問(wèn)診重點(diǎn)：?jiǎn)栐\重點(diǎn)：l情緒情緒/ /睡眠睡眠/ /職業(yè)狀況職業(yè)狀況, , 服藥史服藥史/

5、 /中毒史中毒史/ /家族史家族史l發(fā)病急緩發(fā)病急緩, , 發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間/ /性質(zhì)性質(zhì)/ /部位部位/ /頻度頻度/ /嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度/ / 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間/ /緩解緩解& &加重原因加重原因l先兆癥狀先兆癥狀/ /伴隨癥狀伴隨癥狀& &共存的疾病共存的疾病l對(duì)日常生活對(duì)日常生活/ /工作工作& &社交的影響社交的影響 學(xué)科簡(jiǎn)介概概 述述 u 診 斷 學(xué)科簡(jiǎn)介概概 述述 u 治 療 頭痛發(fā)作時(shí)減輕頭痛發(fā)作時(shí)減輕& &終止癥狀終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療預(yù)防性治療( (慢性頭痛反復(fù)發(fā)作慢性頭痛反復(fù)發(fā)作) )去除病因去除

6、病因 偏偏 頭頭 痛痛 migraine migraine 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 定 義 反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或兩側(cè)的中重度搏動(dòng)樣頭痛反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或兩側(cè)的中重度搏動(dòng)樣頭痛 4-72 4-72小時(shí)小時(shí) 可伴有惡心、嘔吐可伴有惡心、嘔吐 光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重 安靜、休息可緩解安靜、休息可緩解學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳遺傳(60%) (60%) 血管學(xué)說(shuō)血管學(xué)說(shuō) 飲食飲食 神經(jīng)學(xué)說(shuō)神經(jīng)學(xué)說(shuō) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 5- 5-羥色胺神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)羥色胺神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō) 勞累緊張刺激勞累緊張刺激三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō) 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 臨床表

7、現(xiàn) 1. 1. 有先兆的偏頭痛有先兆的偏頭痛(migraine with aura)(migraine with aura) - -典型偏頭痛典型偏頭痛(classic migraine) (classic migraine) 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì) (2003) (2003) 分類(lèi)分類(lèi)2. 2. 無(wú)先兆的偏頭痛無(wú)先兆的偏頭痛(migraine without aura)(migraine without aura) 3. 3. 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 4. 4. 視網(wǎng)膜性偏頭痛視網(wǎng)膜性偏頭痛5. 5. 偏頭痛的合并癥偏頭痛的合并癥6. 6. 很可能

8、的偏頭痛很可能的偏頭痛 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)起病年齡：青少年或成年早期，起病年齡：青少年或成年早期，性別：女男性別：女男多數(shù)有家族史多數(shù)有家族史 前驅(qū)癥狀：厭食前驅(qū)癥狀：厭食. .惡心惡心. .嘔吐嘔吐. .畏光、抑郁等畏光、抑郁等 反復(fù)發(fā)作：反復(fù)發(fā)作：學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 普通偏頭痛（無(wú)先兆） 臨床最常見(jiàn)類(lèi)型臨床最常見(jiàn)類(lèi)型, , 約占偏頭痛的約占偏頭痛的80%80% 無(wú)典型先兆無(wú)典型先兆, , 常見(jiàn)雙顳部常見(jiàn)雙顳部& &眶周疼痛眶周疼痛, , 可為搏動(dòng)性可為搏動(dòng)性 發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛, , 嘔吐偶可終止頭痛嘔吐偶可終止頭痛 常與月經(jīng)有

9、關(guān)常與月經(jīng)有關(guān) 壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈頭痛可減輕壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈頭痛可減輕 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 有先兆偏頭痛 先兆期：數(shù)分鐘至小時(shí)先兆期：數(shù)分鐘至小時(shí) l視覺(jué)視覺(jué) 頭痛期頭痛期: :數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)l范圍范圍: :一側(cè)顳一側(cè)顳/ /眶后、全頭、單或雙額、后枕眶后、全頭、單或雙額、后枕l性質(zhì)性質(zhì): :搏動(dòng)搏動(dòng)/ /跳動(dòng)樣、鉆痛?；顒?dòng)加重，睡眠減輕跳動(dòng)樣、鉆痛?；顒?dòng)加重，睡眠減輕 l伴隨伴隨: :厭食厭食. .惡心惡心. .嘔吐嘔吐. .畏光、疲勞等畏光、疲勞等頭痛后期：疲倦、納差，頭痛后期：疲倦、納差，1-2d1-2d。學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 視覺(jué)先兆 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 有

10、先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn) 發(fā)作或發(fā)作后伴明顯神經(jīng)功能缺失發(fā)作或發(fā)作后伴明顯神經(jīng)功能缺失 偏癱型偏癱型:(:(兒童）家族性?xún)和┘易逍? .輕偏癱先兆輕偏癱先兆+ +偏頭痛偏頭痛 基底動(dòng)脈型基底動(dòng)脈型: :( ( 視網(wǎng)膜性：反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(jué)障礙視網(wǎng)膜性：反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(jué)障礙 慢性偏頭痛：每月慢性偏頭痛：每月15d15d，連續(xù)，連續(xù)3M3M 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：72h72h，且程度嚴(yán)重，且程度嚴(yán)重 眼肌麻痹性：普通型眼肌麻痹性：普通型+/+/麻痹麻痹學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 特殊類(lèi)型偏頭痛 反復(fù)發(fā)作史家族史體檢反復(fù)發(fā)作史家族史體檢/ /輔檢陰性

11、輔檢陰性符合診斷標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) P162 P162病史診斷偏頭痛的病史診斷偏頭痛的5 5個(gè)最主要的預(yù)測(cè)因數(shù)個(gè)最主要的預(yù)測(cè)因數(shù) P-P-搏動(dòng)性頭痛（搏動(dòng)性頭痛（PulsatingPulsating）O-O-頭痛持續(xù)時(shí)間為頭痛持續(xù)時(shí)間為3-43-4小時(shí)（小時(shí)（hours)hours)U-U-頭痛為單側(cè)（頭痛為單側(cè)（UnilateralUnilateral）N-N-伴嘔吐（伴嘔吐（NauseaNausea）D-D-頭痛至肌體無(wú)能（頭痛至肌體無(wú)能（Disabling)Disabling)-JAMA2006.296(10):1274 -JAMA2006.296(10):1274 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛

12、u 診 斷 排除顱腦器質(zhì)性疾病排除顱腦器質(zhì)性疾病 叢集性頭痛：眼眶周?chē)粋?cè)，多次連發(fā)，男叢集性頭痛：眼眶周?chē)粋?cè)，多次連發(fā)，男 fMRI fMRI定位于下丘腦定位于下丘腦 Tolosa-Hunt Tolosa-Hunt 綜合征：海綿竇特發(fā)性炎癥綜合征：海綿竇特發(fā)性炎癥 頭痛眼肌麻痹頭痛眼肌麻痹 MR MR可鑒別可鑒別 神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥; ; 緊張性頭痛：緊張性頭痛：學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 鑒別診斷 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 鑒別診斷 偏頭痛偏頭痛 緊張性頭痛緊張性頭痛 強(qiáng)度強(qiáng)度 中至劇烈中至劇烈 輕至中度輕至中度 性質(zhì)性質(zhì)搏動(dòng)性搏動(dòng)性 頭周緊縮感頭周緊縮感 時(shí)程時(shí)程 4-48h 4-48

13、h 慢性每日痛慢性每日痛 部位部位 單側(cè)多單側(cè)多 雙側(cè)雙側(cè) 誘因誘因 食食. .酒酒. .光光. .動(dòng)動(dòng) 疲勞疲勞. .焦慮焦慮 年齡年齡 兒童兒童. .青少年青少年 任何年齡任何年齡 性別性別 女女 男男 無(wú)差別無(wú)差別 伴隨癥狀伴隨癥狀 惡心畏光等惡心畏光等 頸肌肉發(fā)緊壓痛頸肌肉發(fā)緊壓痛. .失眠失眠 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間 睡眠中睡眠中/ /清晨清晨 發(fā)作性發(fā)作性. .慢性慢性. .午后睡前午后睡前 治療治療麥角胺等麥角胺等 止痛劑止痛劑+ +抗抑郁劑抗抑郁劑 偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 鑒別診斷 為取得最佳療效為取得最佳療效, , 通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時(shí)

14、立即服藥通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即服藥 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 治 療 治療目的治療目的l減輕減輕& &終止發(fā)作終止發(fā)作l緩解伴發(fā)癥狀緩解伴發(fā)癥狀l預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 包括發(fā)作期治療包括發(fā)作期治療& &預(yù)防性治療預(yù)防性治療 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 治 療 不劇烈者：不劇烈者：l乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎鎮(zhèn)痛藥乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎鎮(zhèn)痛藥 劇烈者：劇烈者：l5-HT5-HT激動(dòng)劑曲普坦類(lèi)：左咪普坦、琥珀酸舒馬普坦等激動(dòng)劑曲普坦類(lèi)：左咪普坦、琥珀酸舒馬普坦等 l麥角類(lèi)：二氫麥角胺、麥角胺麥角類(lèi)：二氫麥角胺、麥角胺l鎮(zhèn)靜、止痛劑：安定類(lèi)、哌替啶，妊娠

15、期：阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜、止痛劑：安定類(lèi)、哌替啶，妊娠期：阿片類(lèi)l胃復(fù)安胃復(fù)安預(yù)防性治療預(yù)防性治療l飲食節(jié)制規(guī)律，戒酒等飲食節(jié)制規(guī)律，戒酒等l預(yù)防發(fā)作：次預(yù)防發(fā)作：次/ /月者月者p 受體阻滯劑：心得安受體阻滯劑：心得安p 鈣通道阻滯劑：鹽酸氟桂嗪鈣通道阻滯劑：鹽酸氟桂嗪. .尼莫地平等尼莫地平等 p 抗抑郁藥：阿米替林、氟西丁、舍曲林抗抑郁藥：阿米替林、氟西丁、舍曲林 p 抗癲癇藥：丙戊酸抗癲癇藥：丙戊酸學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛偏頭痛 u 防 治 學(xué)科簡(jiǎn)介緊張型頭痛緊張型頭痛 u 概 念 以往稱(chēng)緊張性頭痛以往稱(chēng)緊張性頭痛& &肌收縮性頭痛肌收縮性頭痛 雙側(cè)枕部雙側(cè)枕部& &全頭部緊縮性或壓迫性頭痛全頭部緊縮性或壓迫性頭痛 臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛, , 約占頭痛病人的約占頭痛病人的40% 40% u 治治 療療急性發(fā)作期急性發(fā)作期-對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 麥角胺麥角胺& &二氫麥角胺等二氫麥角胺等預(yù)防性治療預(yù)防性治療-阿米替林阿米替林 丙咪嗪丙咪嗪& &選擇性選