工業(yè)生產(chǎn)建設項目設立安全審查申請書

1、申請日期：申請編號：工業(yè)生產(chǎn)建設項目設立安全審查申請書項目名稱申請單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局填寫說明一、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”，由負責工業(yè)生產(chǎn)建設項目安全設施審查的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（簡稱審查部門）填寫；本申請書的其他內容，由申請單位填寫。二、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但所有“簽字”處必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱。四、本申請書“申請單位”是指山東省工業(yè)生產(chǎn)建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（省政府

2、令第213號）規(guī)定的投資建設單位。“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。五、本申請書“申請單位”中的“經(jīng)濟類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“安全評價單位”欄，在申請建設項目設立安全審查和建設項目安全設施竣工驗收時填寫。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質級別”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位取得的“安全評

3、價資質證書”上的級別和編號。七、本申請書“安全設施設計單位”欄，在申請建設項目安全設施設計審查時填寫。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質級別”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的“設計資質證書”上的級別和編號。八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行選擇性填寫：（一）新建項目；（二）改建項目；（三）擴建項目。九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。十、本申請書“總投資”欄，填寫建設項目可行性研究中估算的總投資金額。 十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內容要求應與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人安全評價單位單位名稱地 址聯(lián)系電話郵政編碼資質級別資質證書編號法定代表人項目負責人安全設施設計單位單位名稱聯(lián)系電話郵政編碼資質級別