第四節(jié)-7-上消化道大量出血課件

1、第四節(jié)-7-上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血(ch xi)病人的護(hù)病人的護(hù)理理 洪學(xué)軍洪學(xué)軍第一頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握掌握】1 1上消化道大出血的概念；上消化道大出血的概念；2 2上消化道出血的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。上消化道出血的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜な煜ぁ? 1上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查；上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查；2 2上消化道出血的診斷及治療上消化道出血的診斷及治療(zhlio)(zhlio)要點。要點。【了解了解】上消化道出血的病因。上消化道出血的病因。第二頁，共五十三頁。第

2、四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道出血上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸等病變(bngbin)的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血：是指屈氏韌帶以上的消化道在短時間內(nèi)（數(shù)小時）出血量1000ml或占循環(huán)血量的20%。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為嘔血（嘔咖啡渣樣物）、黑便(血便)。一、概一、概 述述第三頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血第四頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)第五頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 系指系指屈氏韌帶屈氏韌帶以上的

3、消化道以上的消化道 出血，常表現(xiàn)出血，常表現(xiàn)(bioxin)為嘔血和便血。為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃肝膽肝膽(gndn)(gndn)胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸第六頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血出血部位出血部位(bwi)：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸食管、胃、十二指腸(sh rzhchng)、肝膽、胰腺、肝膽、胰腺胃空腸胃空腸(kngchng)吻合術(shù)后空腸吻合術(shù)后空腸(kngchng)病變病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：臨床表

4、現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血、黑糞，急性失血性周圍循環(huán)衰竭急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第七頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制上消化道疾病(jbng)全身(qun shn)疾病 上消化道出血最常見三大病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。第八頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)胃十二指腸(sh rzhchng)疾病 食管(shgun)疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第九頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道疾病上消化道疾病(jb

5、ng)(jbng) 食管與胃底靜脈曲張破裂出血食管與胃底靜脈曲張破裂出血，食管炎，食管炎( (反流性食管炎、食管憩反流性食管炎、食管憩室炎室炎) )，食管癌，食管物理與化學(xué)，食管癌，食管物理與化學(xué)(huxu)(huxu)損傷等。損傷等。 胃十二指腸(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng) 消化性潰瘍是本病最常見的病因消化性潰瘍是本病最常見的病因，此外見于胃泌素瘤，此外見于胃泌素瘤(Zollinger-(Zollinger-EllisonEllison綜合征綜合

6、征) )、急性糜爛出血性、急性糜爛出血性胃炎胃炎(wi yn)(wi yn)、胃癌、胃血管異常、胃癌、胃血管異常、胃黏膜脫垂、十二指腸憩室炎、胃手胃黏膜脫垂、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后吻合口潰瘍、殘胃癌、重度鉤蟲術(shù)后吻合口潰瘍、殘胃癌、重度鉤蟲病等。病等。 胃十二指腸(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十一頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng) 胃吻合手術(shù)胃吻合手術(shù)(shush)(shush)后空腸潰瘍后空腸潰瘍、空腸憩室炎。、空腸憩室炎。 胃十二指腸(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空腸疾

7、病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十二頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng) 膽道蛔蟲、結(jié)石膽道蛔蟲、結(jié)石(jish)(jish)、感、感染、腫瘤和創(chuàng)傷、出血壞死性染、腫瘤和創(chuàng)傷、出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤等胰腺炎和胰腺腫瘤等胃十二指腸(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十三頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng) 各種嚴(yán)重各種嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)疾病引起的疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃

8、炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應(yīng)激性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出血以潰瘍形成時多見。發(fā)生大出血以潰瘍形成時多見。胃十二指腸(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十四頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病血管性疾病(jbng)血液病急性(jxng)感染結(jié)締組織病其 他第十五頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張擴(kuò)

9、張(kuzhng)(kuzhng)(Rendu-Osier-WebeI(Rendu-Osier-WebeI病病) )、彈性、彈性假黃瘤假黃瘤(Gronblad-Strandberg (Gronblad-Strandberg syndrome)syndrome)、動脈粥樣硬化等。、動脈粥樣硬化等。血管性疾病(jbng)血液病急性感染結(jié)締組織病其 他第十六頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 血友病、血小板減少性紫癜、白血病血友病、血小板減少性紫癜、白血病、彌散、彌散(msn)(msn)性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)

10、制障礙。障礙。血管性疾病(jbng)血液病急性感染結(jié)締組織病其 他第十七頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。血管性疾病(jbng)血液病急性(jxng)感染結(jié)締組織病其 他第十八頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡瘡(lngchung)(lngchung)或其他血管炎?；蚱渌苎住Ｑ苄约膊?jbng)血液病急性感染結(jié)締組織病其 他第十九頁，共五

11、十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血 全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 如尿毒癥。如尿毒癥。血管性疾病(jbng)血液病急性(jxng)感染結(jié)締組織病其 他第二十頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要取決于出血的速度和量主要取決于出血的速度和量。1、嘔血與黑糞、嘔血與黑糞2、失血性周圍、失血性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱、發(fā)熱5、血象變化、血象變化第二十一頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血1、嘔血、嘔血(u xu)與黑糞：特征性表現(xiàn)與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心(

12、xn)嘔血嘔血黑糞黑糞食管食管(shgun)、胃出血：多為嘔血和黑糞。、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。第二十二頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血嘔血嘔血(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色血紅素血紅素 胃酸胃酸(wi sun) 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠黑糞呈柏油樣，粘稠(zhn chu)而發(fā)亮而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵第二十三頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-

13、上消化道大量出血2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuiji)(shuiji)表現(xiàn)表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗頭暈、乏力、出汗(ch hn)、口渴、口渴、心率心率(xn l)增快、增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺呼吸急促、血壓下降（呼吸急促、血壓下降（80mmHg）、）、脈搏細(xì)速（脈搏細(xì)速（120/分）、尿少等。分）、尿少等。第二十四頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血3 3、發(fā)熱、發(fā)熱(f r)(f r)：34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時

14、間過長休克時間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭5 5、血象變化、血象變化（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）WBC數(shù)數(shù)第二十五頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血1、胃鏡檢查、胃鏡檢查(jinch): 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他檢查(jinch)第二十六頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血2、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等3、鋇劑：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4、其他：選擇性動脈造影(zoyng) 適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5、吞線試驗：不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者

15、可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計活動性出血的部位。第二十七頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血五、診斷五、診斷(zhndun)要點要點1、UGH診斷(zhndun)的確立2、出血量的估計3、出血是否停止的判斷4、出血的病因診斷第二十八頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血1、UGH診斷(zhndun)的確立1）診斷依據(jù)(yj)：嘔血黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；嘔吐物和糞隱血試驗強(qiáng)陽性；Hb、RBC、紅細(xì)胞比容下降的證據(jù)。第二十九頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血2）UGH的早期識別 休克早于嘔血、黑糞：應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別，直腸指檢很重要。3

16、）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉(ynhu)的出血、食物藥物等。第三十頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血2、出血量的估計、出血量的估計(gj) 最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。 糞便隱血試驗陽性5-10ml/d 黑糞50-100ml/d 嘔血胃內(nèi)潴留(zhli)250-300ml 出現(xiàn)癥狀400-500ml 周圍循環(huán)衰竭1000ml 休克狀態(tài)：收縮壓120次/分 緊急輸血：平改坐血壓下降15-20mmHg、心率加快10次/分。第三十一頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血3、出血是否、出血是否(sh fu)停止的判斷停止的判斷黑糞不能作為繼續(xù)出血的

17、指標(biāo)（3天才排盡積血）。下列情況(qngkung)考慮繼續(xù)出血或再出血：1.嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)；2.積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化；3.經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；4.Hb、RBC、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升；5.在補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次第三十二頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血4、出血的病因、出血的病因(bngyn)診斷診斷病史和臨床表現(xiàn)提供線索，確診原因和部位靠器械。1.常見病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常規(guī)實驗室檢查 胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計再出血） 急診胃鏡檢查出血后24-48小時內(nèi)

18、進(jìn)行。3.X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下(yxi)價值大4.其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗第三十三頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血六、治療六、治療(zhlio)要點要點 抗休克、迅速補充血容量放在首位。1、一般(ybn)緊急措施2、積極補充血容量3、止血措施第三十四頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血1 1、一般、一般(ybn)(ybn)緊急措施緊急措施1.三保持：靜脈通路(tngl)、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血交叉3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護(hù)、吸氧、 中心靜脈壓測定4.定期檢查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活動性出血期間禁食第三十五頁，共五十三頁。第四節(jié)-7-上消化道大量出血2、積極、積極(jj)補充血容量補充血容量 改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵