膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑修改后

1、封丘縣人民醫(yī)院膽囊炎及解釋結(jié)石臨床路徑表格患者 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 編碼：N20.101 疾病名稱(chēng)：膽囊結(jié)石并膽囊炎 適用對(duì)象：膽囊結(jié)石并膽囊炎 擬行：膽囊切除術(shù)住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日預(yù)期住院天數(shù)：7天/實(shí)際住院天數(shù)： 天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：3天/實(shí)際術(shù)前住院天數(shù)： 天時(shí)間住院第1天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及

2、家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū) 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖 治療性使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除 備皮 藥物過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食4-6小時(shí)，

3、禁飲2-4小時(shí) 必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物) 麻醉前用藥 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 服藥指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后

4、主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 觀(guān)察病情變化 觀(guān)察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測(cè)生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 霧化吸入（酌情） 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量

5、 尿管接尿袋記尿量 抗菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見(jiàn)左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 抗菌藥物使用主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀(guān)察患

6、者情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀(guān)察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第2日）住院第5-6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀(guān)察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀(guān)察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相

7、關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀(guān)察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀(guān)察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 傷口拆線(xiàn) 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物 肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時(shí)出入量 減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時(shí)行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線(xiàn)出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：禁食 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 觀(guān)察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) 靜脈采血 體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng) 胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理 觀(guān)察