培訓(xùn)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)與質(zhì)控

1、住院病案首頁(yè)填寫(xiě)與質(zhì)控住院病案首頁(yè)填寫(xiě)與質(zhì)控宜春市人民醫(yī)院宜春市人民醫(yī)院盧秋良盧秋良主要內(nèi)容l 病案首頁(yè)的作用及病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想設(shè)計(jì)思想l 病案首頁(yè)病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求 l 病案首頁(yè)質(zhì)控病案首頁(yè)質(zhì)控目 標(biāo)l 了解病案首頁(yè)的作用，目前應(yīng)用概況；了解病案首頁(yè)的作用，目前應(yīng)用概況；l 掌握住院病案首頁(yè)各項(xiàng)信息的定義和填寫(xiě)，尤其掌握住院病案首頁(yè)各項(xiàng)信息的定義和填寫(xiě)，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點(diǎn)項(xiàng)目；的選擇；入院病情、離院方式等重點(diǎn)項(xiàng)目；l 掌握病案首頁(yè)質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等

2、，尤其掌握病案首頁(yè)質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計(jì)算機(jī)提高案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計(jì)算機(jī)提高案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與自動(dòng)質(zhì)控。與自動(dòng)質(zhì)控。 首頁(yè)信息真實(shí)準(zhǔn)確首頁(yè)信息真實(shí)準(zhǔn)確第一部分病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想 一、一、病案首頁(yè)的作用病案首頁(yè)的作用及目前應(yīng)用概況及目前應(yīng)用概況 (一一) 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 （二）江西省衛(wèi)計(jì)委（二）江西省衛(wèi)計(jì)委 （三）醫(yī)院科室個(gè)人（三）醫(yī)院科室個(gè)人 二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想我國(guó)病案首頁(yè)的演變 1990年制定了我國(guó)第一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè) 2001年衛(wèi)生部更換第二版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè) 2012年使用第三版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè)衛(wèi)生部關(guān)于修

3、訂住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201120118484號(hào)號(hào)) ) 2013年-國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 3月：關(guān)于召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目啟動(dòng)暨DRGs協(xié)作工作會(huì)議通知 6月：關(guān)于開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作的通知 7月全國(guó)部分三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)工作會(huì) 9月：關(guān)于開(kāi)展協(xié)作省份住院病歷首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的通知 每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)-反饋通報(bào) 各省市（一）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（一）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委-病案首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院評(píng)審: 現(xiàn)場(chǎng)、日常2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)估、危重病例救治能力3、重點(diǎn)?？圃u(píng)審：申報(bào)書(shū)、評(píng)價(jià)指標(biāo)和方式 DRGs研究與應(yīng)用4、醫(yī)保付費(fèi)：D

4、RGs付費(fèi)、單病種付費(fèi)5、單病種、臨床路徑管理6、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版） -醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)7、全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度-衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-18、上報(bào)：腫瘤、婦幼、慢性病、.9、 衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審-醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容l 周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行 的綜合評(píng)審（4年， 3年-新建、變級(jí)別） （一）書(shū)面評(píng)價(jià) 周期性評(píng)審 （二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 綜合評(píng)審 70% （三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) （四） 社會(huì)評(píng)價(jià) l 不定期重點(diǎn)檢查：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 30%1、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審2、日常監(jiān)管評(píng)價(jià)、日常監(jiān)管評(píng)價(jià)-

5、三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)3、省重點(diǎn)?？粕陥?bào)評(píng)審、省重點(diǎn)?？粕陥?bào)評(píng)審4、單病種、臨床路徑、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表6. 江西省衛(wèi)計(jì)委應(yīng)用 數(shù)據(jù)及來(lái)源：數(shù)據(jù)及來(lái)源： 基本測(cè)評(píng)工具基本測(cè)評(píng)工具：按照：按照國(guó)際疾病分類（國(guó)際疾病分類（ICD-10）疾病類疾病類目分組（目分組（DCGs）的方法的方法 三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì) 2015年前3季度江西省 三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告第一章 醫(yī)院基本情況 一、出院病人情況 二、平均住院日 三、出

6、院病人平均費(fèi)用 四、出院病人死亡情況 五、醫(yī)院收治病種 六、醫(yī)院床位救治病人情況第二章 綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià) 一、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度 二、醫(yī)療服務(wù)效率 三、醫(yī)療質(zhì)量 四、總績(jī)效得分 五、醫(yī)療技術(shù)能力全面性第三章 重點(diǎn)疾病和手術(shù)情況 一、重點(diǎn)疾病情況 二、重點(diǎn)手術(shù)情況第四章 說(shuō)明附錄一：三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案附錄二：第3季度低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組疾 病類目列表及MDC編碼表附錄三：第3季度三級(jí)綜合醫(yī)院17個(gè)重點(diǎn)病種 基本情況統(tǒng)計(jì)表附錄四：第3季度三級(jí)綜合醫(yī)院43個(gè)重點(diǎn)手術(shù) 基本情況統(tǒng)計(jì)表附錄五：第3季度三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng) 計(jì)賦分結(jié)果一年前現(xiàn)在數(shù)據(jù)上報(bào)不到20% 100%數(shù)據(jù)質(zhì)量疾病手術(shù)編碼10多種

7、格式出現(xiàn)全院無(wú)手術(shù)或死亡率95%，住院天數(shù)2萬(wàn)天等 數(shù)據(jù)質(zhì)量合格率95%數(shù)據(jù)利用 數(shù)據(jù)利用率低利用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)已建立起常態(tài)化的績(jī)效評(píng)估體系并作為三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的信息賦分基礎(chǔ)目前報(bào)送情況目前報(bào)送情況-三級(jí)綜合醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院-數(shù)據(jù)來(lái)源于數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年年9月省統(tǒng)計(jì)信息中心月省統(tǒng)計(jì)信息中心 醫(yī)院、科室管理醫(yī)院、科室管理 授權(quán)管理授權(quán)管理(手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)) 績(jī)效考核：質(zhì)績(jī)效考核：質(zhì)（RBRVSRBRVS、CMICMI等）等）+ + 量量（出院人數(shù)、手術(shù)（出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次臺(tái)次.).) 醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)保付費(fèi) 醫(yī)教研醫(yī)教研 . 三、醫(yī)院、科室、個(gè)人三、醫(yī)院、科室、個(gè)人 檢索查詢：高效再利用病案資

8、源的基礎(chǔ)檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)( (療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源 醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)： 臨床研究：臨床研究： 醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、 質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源. . 醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、 DRGs . DRGs . . 住院病案首頁(yè)作用住院病案首頁(yè)作用依據(jù)支撐：依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水 平，平， 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費(fèi)方式改革醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付

9、費(fèi)方式改革.病歷首頁(yè)病歷首頁(yè) 醫(yī)院醫(yī)院 + 科室科室 + 個(gè)人個(gè)人 - 名片名片 二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想病室病室- -病房、病房、ICD-10-ICD-10- -疾病編碼、尸檢疾病編碼、尸檢-死亡患者尸檢、死亡患者尸檢、 、健康卡號(hào)、新生兒出、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、新生兒入院體重、生體重、新生兒入院體重、 現(xiàn)住址及電話、郵編現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式 . . 、手術(shù)及操作順序、切、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級(jí)口愈合等級(jí) 、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁(yè)一頁(yè) 第二部分第二部分 衛(wèi)生部衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)住院

10、病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求 一、基本要求一、基本要求二、各項(xiàng)定義及填寫(xiě)要求二、各項(xiàng)定義及填寫(xiě)要求依據(jù)：依據(jù)： 1.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201084號(hào)）號(hào)） 2.衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度查制度等等5項(xiàng)制度的通知項(xiàng)制度的通知（衛(wèi)辦發(fā)（衛(wèi)辦發(fā)201283號(hào)號(hào)） 3. 衛(wèi)生部衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件 一、一、住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)-填寫(xiě)基本要求填寫(xiě)基本要求1 1. 凡欄目中有凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)

11、適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（字（有可選項(xiàng)必在其中選一有可選項(xiàng)必在其中選一） 。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，的，填寫(xiě)填寫(xiě)“-”。不能空項(xiàng)不能空項(xiàng)。2. 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名?？煽康碾娮雍灻?一、一、住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)-填寫(xiě)基本要求填寫(xiě)基本要求2 23. 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國(guó)統(tǒng)一的目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。 4. 病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)

12、衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。 一、一、住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)-填寫(xiě)基本要求填寫(xiě)基本要求3 3 (一一) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 (二二) 患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè) (三三) 醫(yī)療信息醫(yī)療信息-醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 (四四) 住院費(fèi)用住院費(fèi)用-財(cái)務(wù)部門財(cái)務(wù)部門二、住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)二、住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求要求 (一一) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)

13、構(gòu)名稱填寫(xiě)。登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼 ：經(jīng)：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼 。組織機(jī)構(gòu)代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。位檢驗(yàn)碼組成。 全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證 (二二) 患者基本信息患者基本信息( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息-醫(yī)療付費(fèi)方式醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

14、保險(xiǎn)； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助；貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)；全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)；全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。 9.其他。其他。( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息 - -健康卡號(hào)、第健康卡號(hào)、第 次住院、病案號(hào)次住院、病案號(hào) 健康卡號(hào)健康卡號(hào)：患者持有的：患者持有的“中華人民共和國(guó)健康卡中華人民共和國(guó)健康卡”的編號(hào)的編號(hào)，或，或“就醫(yī)卡號(hào)就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫(xiě)等患者識(shí)別碼，或暫不

15、填寫(xiě) “第第N次住院次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù) 病案號(hào)病案號(hào)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。病案號(hào)。 住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)序號(hào) ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息 -姓名、性別、出生日期、國(guó)籍姓名、性別、出生日期、國(guó)籍 姓名姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注

16、冊(cè)的姓氏和名稱名稱 性別性別 ：1.男男 2.女女 人的性別代碼人的性別代碼（GB/T 2261.1-2003）0未知的性別未知的性別 9未說(shuō)明的性別）未說(shuō)明的性別） 出生日期：出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期 國(guó)籍：國(guó)籍：世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼 GB/T 2659-2000( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息-年齡年齡 指患者的指患者的實(shí)足年齡，實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。齡。 年齡滿年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)； 年齡不足年齡不足1周歲的

17、，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月月”代表患兒代表患兒實(shí)足年齡為實(shí)足年齡為2個(gè)月個(gè)月15天天 新生兒期：從出生到新生兒期：從出生到28天為。出生日為第天為。出生日為第0天。天。 ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息-新生兒體重新生兒體重 新生兒出生新生兒出生體重體重： (1)指患兒出生后第指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，精確到次稱得的重量，精確到10克克 (2

18、) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。 新生兒入院體重新生兒入院體重: (1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克?？?。 (2)新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。 ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息-民族、婚姻民族、婚姻 民族：民族： 中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼(GB/T3304-1991) 婚姻婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。分為：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。分為 ： 1.未婚；未婚； 2.已婚；已婚； 3.喪偶；喪偶； 4.離婚；離婚；9.其他；其他； （G

19、B/T 2261.2-2003 ）( (二二) )患者基本信息患者基本信息-身份證號(hào)身份證號(hào) 身份證號(hào)身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。位身份證號(hào)。 身份證件類別身份證件類別 WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息-職業(yè)職業(yè) 職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)。共）要求填寫(xiě)。共13種：種： 11.

20、國(guó)家公務(wù)員、國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、職員、 21.企業(yè)管理人員、企業(yè)管理人員、24.工人、工人、27.農(nóng)民、農(nóng)民、31.學(xué)生、學(xué)生、 37.現(xiàn)役軍人、現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、 70.無(wú)業(yè)人員、無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、退（離）休人員、90.其他。其他。 根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。( (二二) )患者基本信息患者基本信息-地址地址 出生地出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州

21、）-縣（區(qū)）縣（區(qū)） 籍貫籍貫：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州） 現(xiàn)住址現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。：指患者來(lái)院前近期的常住地址。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼門牌號(hào)碼 戶口地址戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)

22、）縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）處）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼門牌號(hào)碼 工作單位及地址工作單位及地址：指患者就診時(shí)工作單位及地址：指患者就診時(shí)工作單位及地址 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）處）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼門牌號(hào)碼 ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息 -聯(lián)系人聯(lián)系人 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 關(guān)系關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之

23、間的關(guān)系。：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 (1)參照參照家庭關(guān)系代碼家庭關(guān)系代碼（GB/T4761-2008）填寫(xiě)：）填寫(xiě)： 1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，父母，6.祖父祖父母或外祖父母，母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。(3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。，并可附加說(shuō)明，如：同事。 地址地址 ：-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）?。ㄗ灾螀^(qū)、

24、直轄市）-市（地區(qū)、州）市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）、街道辦事處）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼門牌號(hào)碼 (三三) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 (三三) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息( (三三) )醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -入院途徑入院途徑 入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源：指患者收治入院治療的來(lái)源. 分為：分為：1. 急診（本院）急診（本院） 2. 門診（本院）門診（本院） 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 9.其他其他 ( (三三) ) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -入院時(shí)間、科別、病房入院時(shí)間、科別、病房 入院時(shí)間入院時(shí)間 ：患

25、者：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間時(shí)間 入院科別入院科別 ：患者入院時(shí)入住的科室名稱：患者入院時(shí)入住的科室名稱 入院病房入院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房。：患者入院時(shí)，所住的病房。 入科時(shí)間？入科時(shí)間？ ( (三三) ) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，）如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科， 用用“”轉(zhuǎn)接表示轉(zhuǎn)接表示 。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科 出院科別：心外出院科別：心外科科 超過(guò)一次以

26、上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科超過(guò)一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科血管外科血管外科心外科心外科( (三三) ) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -出院時(shí)間、科別、病房出院時(shí)間、科別、病房 出院時(shí)間出院時(shí)間 ：患者：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間時(shí)間 出院科別出院科別 ：患者出院時(shí)的科室名稱：患者出院時(shí)的科室名稱 出院病房出院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房：患者入院時(shí)，所住的病房 出科時(shí)間？出科時(shí)間？( (三三) ) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -實(shí)際住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù) 實(shí)際住院天數(shù) ：（1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天 如：2011年6月12日入院，2011年6月15

27、日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天 。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人, 按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。 計(jì)算機(jī)計(jì)算計(jì)算機(jī)計(jì)算( (三三) ) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -門（急）診診斷門（急）診診斷 門（急）診診斷門（急）診診斷： 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門（急）診診斷。的門（急）診診斷。 疾病編碼疾病編碼： ( (三三) ) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷出院診斷 出院診斷：出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情

28、況、病理診斷檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。等綜合分析得出的最終診斷。 2、其他診斷、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，：除主要診斷以外的其他診斷，疾病編碼疾病編碼： （見(jiàn)后）（見(jiàn)后）診斷學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）醫(yī)院感染醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在?。褐缸≡翰∪嗽卺t(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感

29、染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 -摘自原衛(wèi)生部摘自原衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法（三）（三）醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 - 出院診斷出院診斷-主要診斷的選擇主要診斷的選擇(三) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息-入院病情入院病情 入院病情入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者入院時(shí)是否在患者入院時(shí)是否已具有，分為已具有，分為4種。種。(1) 有有 ： (2) 臨床未確定臨床未確定：(3) 情況不明：情況不明：(4) 無(wú)無(wú) ： 三級(jí)綜合醫(yī)院

30、評(píng)審實(shí)施細(xì)則（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2010年版）年版） -第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo) -第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) -（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo) -1 1住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 1.1 患者入院前已有壓瘡 診斷編碼L89且入院病情為1 1.1.1 一級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.0且入院病情為1 1.1.2 二級(jí)壓瘡2 診斷編碼L89.1且入院病情為1 1.1.3 三級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.2且入院病情為1 1.1.4 四級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.3且入院病情為11.

31、2 住院期間發(fā)生壓瘡 診斷編碼L89且入院病情為4 1.2.1 一級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.0且入院病情為4 1.2.2 二級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.1且入院病情為4 1.2.3 三級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.2且入院病情為4 1.2.4 四級(jí)壓瘡 診斷編碼L89.3且入院病情為4 損傷、中毒的外部原因：損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 -病理診斷、疾病編碼、病理號(hào)病理診斷、疾病編碼、病理號(hào) 病理診斷病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及

32、尸檢的診指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。( (三三) )醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息藥物過(guò)敏、藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢死亡患者尸檢 藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，如有應(yīng)填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物，如：青霉素 死亡患者尸檢： (1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě)“-”。( (三三) )醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息血型血型 血型血型： (1)指在本次指在本次住院期間住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料既往病歷資料能夠能夠明確的患者血型明確的患者血型. (2)

33、分為分為: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；不詳；6.未查。未查。 (3)如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照按照“6.未查未查”填寫(xiě)。填寫(xiě)。 Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。 分為：分為：1.陰陰 2.陽(yáng)陽(yáng) 3.不詳不詳 4.未查未查 。(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息簽名（醫(yī)師）簽名（醫(yī)師） 科主任：科主任：在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任科主任”欄簽名可欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主

34、任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽簽 主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證-住院醫(yī)師住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證-實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案：指對(duì)病案終末質(zhì)量終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。進(jìn)行檢查的醫(yī)師。(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息簽名（護(hù)士）簽名（護(hù)士） 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整：

35、指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 (三) 醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控病案質(zhì)控 病案質(zhì)量病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做的：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 。 分為：分為： 1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)）丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)） (三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息日期、手術(shù)及操作名稱日期、手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作日期手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)：患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 。 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱：患者住院

36、期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（包括診斷及治療性操作）名稱。 （1+71+7） 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)和操作名稱。 主要手術(shù)及操作的選擇主要手術(shù)及操作的選擇(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)級(jí)別手術(shù)級(jí)別 手術(shù)級(jí)別：按照手術(shù)分級(jí)管理辦法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級(jí)別（CV05.10.024 ）(1) 一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2) 二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3) 三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4) 四

37、級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。 衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版）（征求意見(jiàn)稿） 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)） 綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號(hào)）)( (三三) )醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師 術(shù)者：術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員 助助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手助手 助助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手助手(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息切口愈合等級(jí)切口愈合等級(jí)切口分組切口分組切口等級(jí)切口等級(jí)/愈合類別愈合類別內(nèi)內(nèi) 涵涵

38、0 0類切口類切口有手術(shù)，有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口 類切口類切口/ /甲甲無(wú)菌切口無(wú)菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無(wú)菌切口無(wú)菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無(wú)菌切口無(wú)菌切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他無(wú)菌切口無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感

39、染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定體表無(wú)切口或介入性小切口體表無(wú)切口或介入性小切口）(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師、麻醉方式 麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師 麻醉方式：麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ( (三三) )醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作

40、編碼 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。碼。 (三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息簽名簽名( (編碼員編碼員) 編碼員編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 國(guó)際疾病分類與編目人員簡(jiǎn)介國(guó)際疾病分類與編目人員簡(jiǎn)介 (三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息離院方式離院方式離院方式離院方式：患者本次住院離開(kāi)醫(yī)院的方式：患者本次住院離開(kāi)醫(yī)院的方式 。分。分6種種形式形式1. 醫(yī)囑離院：醫(yī)囑離院： 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服

41、務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：4. 非醫(yī)囑離院：非醫(yī)囑離院： 5、死亡、死亡9. 其他：其他：(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息3131天內(nèi)再住院計(jì)劃天內(nèi)再住院計(jì)劃 是否有出院是否有出院3131天內(nèi)再住院計(jì)劃天內(nèi)再住院計(jì)劃：(1)指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。安排。(2)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。(三)醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息顱腦損傷患者昏迷時(shí)間顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間合計(jì)（天、小時(shí)、分鐘）(2)按入

42、院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。（四）住院費(fèi)用（四）住院費(fèi)用（四）住院費(fèi)用（四）住院費(fèi)用-信息信息 由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。首頁(yè)中可不填寫(xiě)。 (四四) ) 住院費(fèi)用住院費(fèi)用-總費(fèi)用、自付金額總費(fèi)用、自付金額 總費(fèi)用：患者在住院期間所有項(xiàng)目的費(fèi)用之和總費(fèi)用：患者在住院期間所有項(xiàng)目的費(fèi)用之和 自付金額：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用自付金額：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用中，由患者支付的費(fèi)用金額。中，由患者支付的費(fèi)用金額。 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城

43、鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)填寫(xiě)。結(jié)報(bào)的地區(qū)填寫(xiě)。( (四四) )住院費(fèi)用住院費(fèi)用綜合醫(yī)療服務(wù)類綜合醫(yī)療服務(wù)類 1、綜合醫(yī)療服務(wù)類、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用費(fèi)用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專

44、項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等、尸體料理費(fèi)等 。( (四四) ) 住院費(fèi)用住院費(fèi)用診斷類診斷類 2、診斷類、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、CT、磁共振檢查、磁共振檢查、B超檢超檢 查、核素掃

45、描、查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。等項(xiàng)目費(fèi)用。( (四四) )住院費(fèi)用住院費(fèi)用治療類治療類3、治療類、治療類（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： 臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 臨床物理治療指臨床利

46、用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：手術(shù)治療費(fèi)： 臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。( (四四) )住院費(fèi)用住院費(fèi)用-康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類 4、康復(fù)類、康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治

47、療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。評(píng)定和治療。 5、中醫(yī)類：、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 6、西藥類：、西藥類：包括有機(jī)、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。包括有機(jī)、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所 產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)西藥費(fèi)”中。中。( (四四) )住院費(fèi)用住院費(fèi)用中藥類中藥類 7、中藥類、中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥

48、費(fèi)：中成藥費(fèi)： 患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用?；颊咦≡浩陂g使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)中草藥費(fèi)： 患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。(四)住院費(fèi)用-血液和血液制品類 8、血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞

49、、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。 包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用( (四四) )住院費(fèi)用住院費(fèi)用-耗材類、其他類耗材類、其他類 9、耗材類、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗(yàn)所使用）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗(yàn)所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用

50、（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操 作所使用作所使用 10.其他類其他類: 患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和第三部分第三部分病案首頁(yè)質(zhì)控病案首頁(yè)質(zhì)控 質(zhì)控依據(jù)質(zhì)控依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201120118484號(hào)號(hào)) ) 質(zhì)控目的質(zhì)控目的：保證病案首頁(yè)信息準(zhǔn)確（編碼）：保證病案首頁(yè)信息準(zhǔn)確（編碼） 質(zhì)控重點(diǎn)質(zhì)控重點(diǎn)： 全面質(zhì)控：全面質(zhì)控：基礎(chǔ)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、環(huán)節(jié)、終末、終末 質(zhì)控方法：質(zhì)控方法：計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控、人工質(zhì)控人工質(zhì)控基礎(chǔ)基礎(chǔ)1 - 1 - 制度、職責(zé)、制度、職責(zé)、 制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典法典” 患方患方-提供基本信息提供基本信息 臨床醫(yī)護(hù)臨床醫(yī)護(hù)-醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療服務(wù)信息 編碼員編碼員-疾病編碼疾病編碼 財(cái)務(wù)人員：費(fèi)用財(cái)務(wù)人員：費(fèi)用 統(tǒng)計(jì)人員：匯總統(tǒng)計(jì)人員：匯總 上報(bào)上報(bào) 計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳 管理人員管理人員-質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào)質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào) 基礎(chǔ)