職業(yè)暴露防護(hù)

1、職業(yè)暴露防護(hù)崔營營主要內(nèi)容o 概念o 防護(hù)基本原則o 常見傳染疾病o 職業(yè)暴露發(fā)生的原因o 預(yù)防o 處理o 隨著醫(yī)院管理制度的規(guī)范，管理水平不斷得到提升，醫(yī)院感染管理工作更加細(xì)化和完善，職業(yè)防護(hù)問題引起醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的重視和關(guān)注。由于社會(huì)人群乙肝的高發(fā)和結(jié)核病、艾滋病的發(fā)病率的快速上升，綜合性醫(yī)院病房也面臨著職業(yè)防護(hù)問題。世界衛(wèi)生組織綜合各國調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：乙型肝炎屬于醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)病，其發(fā)病率比一般人群高四倍之多。因此醫(yī)務(wù)人員有必要了解職業(yè)暴露的相關(guān)問題及職業(yè)防護(hù)的知識(shí)，一旦發(fā)生職業(yè)暴露要做好處理以減少感染的危險(xiǎn)。一、傳染病職業(yè)暴露的概念o 傳染病職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生醫(yī)生、護(hù)士護(hù)士

2、、實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室技師等)，在從事傳染病防治過程中，通過吸入微生物微生物污染的氣溶膠或接觸傳染病患者患者使用過的物品，或被傳染病患者的血液、體液污染的針頭以及其他銳器刺破皮膚，從而出現(xiàn)有可能被傳染病病原體感染的情況 銳器傷的概念o 有醫(yī)療銳器如注射針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚黏膜損傷。o 中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所王煥強(qiáng)教授介紹，在我國， 81.37%的護(hù)士過去1年中至少發(fā)生過1次銳器傷，遠(yuǎn)高于國外35.3%的調(diào)查結(jié)果。其中的一個(gè)重要原因是我國臨床一線護(hù)士配置嚴(yán)重不足，護(hù)士工作繁重。針刺傷最常見，占79%。 遺漏與“遲到” o 如果不能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免于感染傳染病，

3、廣大患者的健康隨之難以保障。 o對(duì)目前涉及針刺傷保護(hù)的法律法規(guī)進(jìn)行梳理后，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任、博士生導(dǎo)師呂學(xué)靜教授說：“2011年7月1日剛開始施行的社會(huì)保險(xiǎn)法中涉及職工應(yīng)該參加工傷保險(xiǎn)。但工傷如何認(rèn)定，字眼模糊。新修訂的工傷保險(xiǎn)條例也是今年剛實(shí)施，在認(rèn)定工傷方面，規(guī)定了細(xì)致的診療項(xiàng)目目錄和藥品目錄。但目錄中，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露未能考慮在內(nèi)。” o而對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入二讀程序的職業(yè)病防治法（修正案），現(xiàn)在再考慮納入醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露內(nèi)容，可能也“遲到”了?！奥殬I(yè)病防治法10年前立法當(dāng)中提到職業(yè)病時(shí)，就只涉及接觸粉塵或者放射性物質(zhì)這種環(huán)境接觸型職業(yè)病，沒有涉及血源性暴露引起的崗位接觸型職業(yè)病

4、，這次修法還是沒有涉及。二讀再加入這個(gè)內(nèi)容，可能有點(diǎn)晚了?！敝袊ù髮W(xué)衛(wèi)生法研究中心執(zhí)行主任解志勇教授分析。 他山之石o 2000年11月6日，美國總統(tǒng)克林頓在白宮簽署了世界上首部關(guān)于醫(yī)務(wù)人員針刺傷職業(yè)暴露防護(hù)的國家級(jí)法案針刺安全預(yù)防法。圍繞美國的這次立法，中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生所有關(guān)專家曾進(jìn)行過深入研究，意在借鑒美國的立法經(jīng)驗(yàn)，為我國的立法工作提供參考。 二、防護(hù)基本原則o -標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防o -安全操作（一）什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？o 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)均應(yīng)視其具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否具有明顯的血跡污染或接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。基本

5、特點(diǎn)o 1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；o 2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病由患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病由醫(yī)務(wù)人員傳給患者；o 3、根據(jù)疾病的傳播途徑，采取接觸、空氣、飛沫隔離措施。（二）如何進(jìn)行安全操作o 1、有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物（包括羊水、心包液、胸腔耶、腹腔液、腦脊液、陰道分泌物等）的診療和護(hù)理措施時(shí)必須帶手套，操作完畢脫手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒；如手部有破損，在進(jìn)行上述操作時(shí)，必須戴雙層手套。o 2、在診療和護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，必要時(shí)穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。o

6、 3、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保持足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血。o 4、科室設(shè)置銳器盒應(yīng)以方便隨時(shí)丟棄為原則，禁止將銳器直接傳遞給他人、禁止回套使用過的注射器針頭、禁止折毀銳利器具、禁止使用過的頭皮針插入瓶蓋等。o 5、醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參與血源性傳播疾病病人的直接護(hù)理。三、常見的傳染疾病o 目前認(rèn)為比較受到關(guān)注的經(jīng)血液傳播的疾病主要有乙肝、丙肝、艾滋病，經(jīng)呼吸道傳染的主要有結(jié)核、手足口病(六歲以下小兒多見)且結(jié)核、艾滋病多發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全世界乙肝病毒表面抗原攜帶者約3.5億人，其中我國約1.2億人，乙肝感染者約占人口總數(shù)的10% 。因此醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)問題

7、必須引起各級(jí)各類人員的重視。o據(jù)估計(jì)：醫(yī)務(wù)人員中大約有 銳器傷感染性疾病的傳播幾率o 2-40%暴露于HBV 6-30%o 3-10%暴露于HCV 0.4-6%o 0.2-0.5%暴露于HIV 0.25-0.4%四、職業(yè)暴露發(fā)生的原因o 1、職業(yè)暴露的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的認(rèn)識(shí)不足，防范意識(shí)差，相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。許多人心存僥幸心理覺得自己被感染的可能性小，或認(rèn)為戴手套、口罩不方便，特別在搶救病人的過程中不方便操作，結(jié)果在工作中出現(xiàn)危險(xiǎn)行為。o 2、基礎(chǔ)防護(hù)不到位，操作不規(guī)范。如接觸各種污染物時(shí)不戴手套，或手套破了不及時(shí)更換。因?yàn)橛行┛剖覟楣?jié)約開支準(zhǔn)備的手套少，給患者做操作時(shí)不戴帽子、口罩，

8、因戴眼鏡的醫(yī)務(wù)人員戴口罩后，眼鏡上的水霧影響視物的清晰。這些行為均具有較高的感染危險(xiǎn)性。o 3、制度缺乏職業(yè)防護(hù)保障制度，一些醫(yī)院雖然制定了醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)措施，但落實(shí)不到位，如每年為職工體檢1次，對(duì)密切接觸者注射相應(yīng)的預(yù)防疫苗等，不少醫(yī)院在實(shí)際工作中未認(rèn)真執(zhí)行。還有些醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)原因缺乏必要的保障，如發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即先做基線檢查，然后再用藥，也就是說在預(yù)防用藥前先取血檢查，以觀察感染情況，有些醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件不允許這樣做或由于領(lǐng)導(dǎo)不重視，沒有相應(yīng)的保障制度。職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀o 重視程度不夠o 無防護(hù)用品或防護(hù)用品不全o 有防護(hù)用品但不用o 戴著手套到處觸摸o 未按要求進(jìn)行定期健康體檢o 未按要求

9、進(jìn)行免疫接種五、職業(yè)防護(hù)的預(yù)防及具體操作要點(diǎn)o1、 管理者重視，加大醫(yī)療資源投入，建立健全職業(yè)保障制度。2、 加強(qiáng)職業(yè)安全教育，首先在院教學(xué)中應(yīng)增加護(hù)理職業(yè)安全教育內(nèi)容，使護(hù)理人員真正掌握職業(yè)防護(hù)的知識(shí)，減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。3、提高防范意識(shí)，注意鍛煉身體增強(qiáng)機(jī)體的抗病毒能力，積極接受主動(dòng)免疫。8O %9O %的接種者能夠獲得安全而有效的免疫力，當(dāng)體內(nèi)HBV 表面抗體濃度 1O1U/m1時(shí)，可以100% 抵御急性、慢性HBV 感染，但13% 6O% 的接種者在接種疫苗9年15年后抗體水平會(huì)下降，所以應(yīng)定期進(jìn)行健康篩查，建立健康檔案，定期監(jiān)測抗體水平，及時(shí)追加抗體。對(duì)于易感人群盡早調(diào)離風(fēng)險(xiǎn)崗位。4

10、、對(duì)明確診斷為傳播性疾病的患者的職業(yè)防護(hù)o1、實(shí)施操作時(shí)穿隔離衣，養(yǎng)成戴口罩、手套的習(xí)慣，既能防污染又能減少刺傷后進(jìn)入傷口的血液量。每護(hù)理一個(gè)患者后要洗手。 2、對(duì)不合作者污染危險(xiǎn)較大的情況需要由其他技術(shù)熟練的護(hù)理人員協(xié)助和配合，盡量集中安排各項(xiàng)操作并嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)范的流程進(jìn)行。3、當(dāng)進(jìn)行侵入性治療及護(hù)理操作時(shí)如手術(shù)穿刺、注射等要注意避免銳器的傷害。使用注射器時(shí)要保證針頭安裝牢固，采血、注射后不要再給針頭套帽，必須回套時(shí)采用單手回套。避免裸露針頭的器具相互傳染，最好使用一次性真空采血管，以減少醫(yī)務(wù)人員與血液的接觸。4、如手套被血液或體液污染則必須要更換，以防污染他人。5、使用過的刺器投入利

11、器盒內(nèi)，其內(nèi)容物不能過滿，一般達(dá)4/5量即可。利器盒的處理要嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例中的規(guī)定存放在指定的地點(diǎn)，做好危險(xiǎn)物標(biāo)識(shí)，嚴(yán)密封口，由專人運(yùn)送到指定地點(diǎn)進(jìn)行集中焚燒處理。6、操作后整理用物時(shí)，宜小心謹(jǐn)慎，動(dòng)作可慢一點(diǎn)，最好使用鑷子夾取物品。六、職業(yè)暴露后的處理o 1、傷口處理o 2、報(bào)告制度o 3、預(yù)防用藥（一）傷口處理o 1、首先用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗污染的創(chuàng)面和暴露的粘膜，然后在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷后的血液。再用生理鹽水反復(fù)沖洗15min禁止按壓傷口。2、傷口沖洗后用消毒液如75 %乙醇或0.5 %碘伏進(jìn)行局部消毒。3、傷口較深者包扎傷口，必要時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生處理。（二）報(bào)告制度

12、o 受傷者要馬上向自己的上級(jí)報(bào)告，并尋求進(jìn)一步的治療。相應(yīng)的治療應(yīng)該在受傷1h2h內(nèi)開始，最好不要超過24h，如果超過24h也應(yīng)采取補(bǔ)救措施。（三）預(yù)防用藥o 從2O世紀(jì)8O年代末開始，已將乙肝作為計(jì)劃免疫的一部分，對(duì)新參加工作的職工需進(jìn)行乙肝五項(xiàng)檢查，凡沒有乙肝表面抗體的人員，或表面抗體水平較低不能起到保護(hù)作用的人員，均進(jìn)行乙肝疫苗注射，以減少在發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露時(shí)感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)。如果暴露者未注射過乙肝疫苗或長時(shí)間時(shí)間未做檢查，在職業(yè)暴露后要及時(shí)注射乙肝免疫球蛋白，此藥對(duì)防止感染乙肝有一定作用。 o如果發(fā)生丙肝職業(yè)暴露目前還沒有疫苗或藥物進(jìn)行有效的防護(hù)。HIV暴露后的處理：傷口處理同上述。預(yù)防用藥：(1)發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥。(2)發(fā)生一級(jí)暴露后且暴露源的病毒量為重度時(shí)，或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，或暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，使用基本用藥，即服用逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，如拉米夫定300rag/次，每日2次連續(xù)使用28d。(3)發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度時(shí)，或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥程度。強(qiáng)化用藥即在基本用藥程序的基礎(chǔ)上同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使