等級護理評審標準

1、等級醫(yī)院護理評審標準等級醫(yī)院護理評審標準 手術室手術室 楊麗萍楊麗萍 2018年年7月月第一章第一章 醫(yī)院功能與任務醫(yī)院功能與任務 一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中 長期發(fā)展規(guī)劃。長期發(fā)展規(guī)劃。 二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位， 履行相應的社會責任和義務。履行相應的社會責任和義務。 三、積極開展三、積極開展“雙下沉、兩提升雙下沉、兩提升”工作，完成公立工作，完成公立 醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口支援等政府指令性任務。醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口支援等政府指令性任務。 四、應急管理：四、應急管

2、理： A、開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急、開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。 B、醫(yī)院有停電事件的應急對策。、醫(yī)院有停電事件的應急對策。 五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。緊急救治。 六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。 A、針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病、針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。

3、管理與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識。第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務一、門診服務管理。一、門診服務管理。二、預約診療服務。二、預約診療服務。三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理：（三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理：（1、完善患、完善患 者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準， 改進服務流程，方便患者。改進服務流程，方便患者。2、加強出院患者健康教育、加強出院患者健康教育 和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、 護理及康復措施的知曉度。）護理及康復措施的知曉度。）四、基

4、本醫(yī)療保障服務管理。四、基本醫(yī)療保障服務管理。五、患者的合法權益：（五、患者的合法權益：（1、有保護患者隱私的設施和管理措施。）、有保護患者隱私的設施和管理措施。）六、投訴管理。六、投訴管理。七、就診環(huán)境管理：（七、就診環(huán)境管理：（1、執(zhí)行、執(zhí)行無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構標準（試行）無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構標準（試行）及及關于關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。）。）第三章第三章 患者安全患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 A、對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)?？?、對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)?？ā?新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證

5、號碼、病案新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病案 號等）管理：號等）管理： 1、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在、對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在 全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 2、對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。 3、重點部門（急診、新生兒室、重點部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術室）使用、產(chǎn)房、手術室）使用“腕帶腕帶”條碼等技術識別患者（兒）身份。條碼等技術識別患者（兒）身份。 4、主管部門對患者身

6、份標識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。、主管部門對患者身份標識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。 5、持續(xù)改進有成效，患者的身份標識制度落實到位。、持續(xù)改進有成效，患者的身份標識制度落實到位。 B、在診療活動中，嚴格執(zhí)行、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制查對制 度度”，至少同時使用姓名、病案號等兩項核對患，至少同時使用姓名、病案號等兩項核對患 者身份，確保對正確的患者實施正確的操作：者身份，確保對正確的患者實施正確的操作： 1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及 診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對診療活動時患者身份確認的制度、方法和核

7、對程序。核對 時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生 年月、病案號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯年月、病案號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯 一識別方法。一識別方法。 3、相關人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。、相關人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。 4、主管部門對查對工作落實情況有檢查、分析、反饋。、主管部門對查對工作落實情況有檢查、分析、反饋。 5、持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。、持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。 C、完善關鍵流程

8、（急診、病房、完善關鍵流程（急診、病房、 手術室、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 的患者識別措施，健全轉科交接登記制度：的患者識別措施，健全轉科交接登記制度： 1、患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，、患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程， 尤其急診、病房、手術室、尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生、產(chǎn)房、新生 兒室之間的轉接。兒室之間的轉接。 2、對需轉科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名、對需轉科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名 氏，手術、重癥監(jiān)護、急診、意識不清、語言交流障礙及（或）氏，手術、重癥監(jiān)護、急診、意識不清、語言交流障礙及（或） 鎮(zhèn)靜期間

9、的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 3、科室有轉科交接記錄或登記。、科室有轉科交接記錄或登記。 4、主管部門對關鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。、主管部門對關鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。 5、持續(xù)改進有成效，重點部門患者轉運交接時的身份識別制度落實、持續(xù)改進有成效，重點部門患者轉運交接時的身份識別制度落實到位。到位。 D、使用、使用“腕帶腕帶”作為識別患者身份的標示作為識別患者身份的標示: 1、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用 “腕帶腕帶”，對傳染病隔離、藥物過敏等特殊患者，

10、對傳染病隔離、藥物過敏等特殊患者 有標識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。有標識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。 2、主管部門有檢查與監(jiān)管。、主管部門有檢查與監(jiān)管。 3、持續(xù)改進有成效，、持續(xù)改進有成效，“腕帶腕帶”識別患者身份落實識別患者身份落實 到位。到位。 二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之 間有效溝通的程序、步驟。間有效溝通的程序、步驟。 A、在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下、在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下 達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重 述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記述確認。在執(zhí)行

11、時雙人核查，事后及時補記: 1、有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度。、有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度。 2、醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述確認，、醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述確認， 雙人核查后方可執(zhí)行。雙人核查后方可執(zhí)行。 3、所使用的口頭醫(yī)囑應、所使用的口頭醫(yī)囑應6小時內(nèi)補充開具。小時內(nèi)補充開具。 4、主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。、主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。 5、持續(xù)改進有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理、持續(xù)改進有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。規(guī)范。 三、確立手術安全核查制度，三、確立手術安全核查制度， 防止手術患者、手術部位及術防止手術

12、患者、手術部位及術 式發(fā)生錯誤。式發(fā)生錯誤。 A、有手術部位識別標識制度與工作流程、有手術部位識別標識制度與工作流程: 1、有手術部位識別標識相關制度與流程。、有手術部位識別標識相關制度與流程。 2、涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多、涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一 的標識。的標識。 3、對標示方法、標記顏色、標記實施者及患者參與，有統(tǒng)一明、對標示方法、標記顏色、標記實施者及患者參與，有統(tǒng)一明 確的規(guī)定。確的規(guī)定。 4、患者送達術前準備室或手術室前，已完成手術部位標

13、識。、患者送達術前準備室或手術室前，已完成手術部位標識。 5、主管部門對手術部位標識管理有檢查與監(jiān)管。、主管部門對手術部位標識管理有檢查與監(jiān)管。 6、持續(xù)改進有成效，手術部位標識規(guī)范。、持續(xù)改進有成效，手術部位標識規(guī)范。 B、有手術安全核查的管理、有手術安全核查的管理 制度與流程：制度與流程： 1、有手術安全核查的管理制度與流程。、有手術安全核查的管理制度與流程。 2、手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉、手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉 實施前、手術開始前、患者離開手術室前實行實施前、手術開始前、患者離開手術室前實行 “手術安全核查手術安全核查”。 3、手術安全核查表填寫完整。、手術

14、安全核查表填寫完整。 4、主管部門對手術安全核查管理有檢查、分析、反饋。、主管部門對手術安全核查管理有檢查、分析、反饋。 5、持續(xù)改進有成效，每例手術患者均執(zhí)行手術安全核、持續(xù)改進有成效，每例手術患者均執(zhí)行手術安全核查。查。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實 醫(yī)院感染控制的基本要求。醫(yī)院感染控制的基本要求。 A、2醫(yī)務人員在臨床診療活動中遵循醫(yī)務人員在臨床診療活動中遵循 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有關要求：有關要求： 1、根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關制、根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關制 度。度。 2、各相關部門為醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。、各相關部門為醫(yī)務

15、人員提供手衛(wèi)生培訓。 3、醫(yī)務人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。、醫(yī)務人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。 4、科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。、科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。 5、主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有檢查、分析、反饋。、主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有檢查、分析、反饋。 6、持續(xù)改進有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。、持續(xù)改進有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。 五、高警示藥物的管理，提五、高警示藥物的管理，提 高用藥安全。高用藥安全。 六、臨床六、臨床“危急值危急值”管理。管理。 A、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值危急值”項目，建立項目，建立 “危急值危急值”管理制度與工作流程。管理制度

16、與工作流程。 B、嚴格執(zhí)行、嚴格執(zhí)行“危急值危急值”報告制度與流程。報告制度與流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等七、防范與減少患者跌倒、墜床等 意外事件發(fā)生。意外事件發(fā)生。 A、對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止、對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。意外事件的發(fā)生。 B、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 A、有壓瘡風險評估與報告制度，、有壓瘡風險評估與報告制度， 有壓瘡診療及護理規(guī)范：有壓瘡診療及護理規(guī)范： 1、有

17、壓瘡風險評估、報告制度與診療措施。、有壓瘡風險評估、報告制度與診療措施。 2、有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護理規(guī)范。、有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護理規(guī)范。 3、主動告知患者壓瘡風險及防范措施。、主動告知患者壓瘡風險及防范措施。 4、對患者進行壓瘡風險評估并能按風險程度及病、對患者進行壓瘡風險評估并能按風險程度及病 情變化作出動態(tài)評估。情變化作出動態(tài)評估。 5、主管部門壓瘡風險管理有檢查、分析、反饋。、主管部門壓瘡風險管理有檢查、分析、反饋。 6、持續(xù)改進有成效，每例患者均進行壓瘡評估。、持續(xù)改進有成效，每例患者均進行壓瘡評估。 B、實施預防壓瘡的有效措施：、實施預防壓瘡的有效措施：

18、1、有預防壓瘡的設備材料，醫(yī)護人員能夠正確使用。、有預防壓瘡的設備材料，醫(yī)護人員能夠正確使用。 2、醫(yī)護人員根據(jù)壓瘡預防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落實各項措施。、醫(yī)護人員根據(jù)壓瘡預防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落實各項措施。 3、科室對患者壓瘡風險評估、報告制度與診療措施等落實情、科室對患者壓瘡風險評估、報告制度與診療措施等落實情況有自查。況有自查。 4、主管部門對預防壓瘡管理有檢查、分析、反饋。、主管部門對預防壓瘡管理有檢查、分析、反饋。 5、持續(xù)改進有成效，預防壓瘡及創(chuàng)面護理措施落實到位。、持續(xù)改進有成效，預防壓瘡及創(chuàng)面護理措施落實到位。 九、醫(yī)院安全（不良）事九、醫(yī)院安全（不良）事 件管理。件管理。 A、與醫(yī)

19、院實際情況相結合，從醫(yī)院管理、與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理 體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的 持續(xù)改進，對重大安全（不良）事件要有根本持續(xù)改進，對重大安全（不良）事件要有根本 原因分析：原因分析： 1、定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。、定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。 2、對重大安全（不良）事件進行根本原因分析。、對重大安全（不良）事件進行根本原因分析。 3、利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。、利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。 4、主管部門有檢查、分析、反饋。、主管部門有檢查、分析、反饋。 5、持續(xù)改進有成效，醫(yī)

20、院管理體系、運行機制與規(guī)章制度不斷完善。、持續(xù)改進有成效，醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度不斷完善。 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織。一、質(zhì)量與安全管理組織。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。三、醫(yī)療技術管理。三、醫(yī)療技術管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。五、住院診療管理與持續(xù)改進。五、住院診療管理與持續(xù)改進。六、手術治療管理與持續(xù)改進。六、手術治療管理與持續(xù)改進。七、麻醉管理與持續(xù)改進。七、麻醉管理與持續(xù)改進。八、急診管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進。十二、康復治療管理與持續(xù)改進