護理個案——頸動脈支架血管成形術

1、科室:B1西香港大學深圳醫(yī)院護理個案報告題 目頸動脈支架血管成形術的護理姓 名 張倚婷 專 業(yè) 護理學 指導老師 藍遠霞 中國·廣東·深圳 2015年4月頸動脈支架血管成形術的護理前言 腦血管疾病已成為人類疾病的第三大死亡原因，僅次于心臟病和癌癥。在腦血管疾病中，缺血性腦血管病占75%85%，而由于動脈粥樣硬化導致血管狹窄是最常見的病因之一1。而頸內動脈起始部及虹吸部是頸內動脈粥樣硬化好發(fā)部位，由此引起的頸內動脈狹窄是目前腦血管病的常見原因。頸內動脈狹窄可引起TIA、RIND、腦梗死，從而產生相應的臨床表現(xiàn)。頸內動脈狹窄發(fā)生卒中的危險性與動脈粥樣硬化的程度有關，狹窄越嚴重，

2、發(fā)生卒中的危險性越大。有癥狀頸內動脈狹窄比無癥狀的狹窄發(fā)生卒中的危險性更高，約為無癥狀狹窄的1.5倍。頸動脈狹窄的治療主要包括危險因素的控制、藥物治療、手術治療以及介入治療。隨著設備和器械的進步，頸動脈支架血管成形術(Carotid Angioplasty and Stenting, CAS）逐漸開展和普及，并有取代手術治療的趨勢2。CAS主要是以血管內介入技術（即全腦血管造影）為基礎，采用球囊或是支架擴張頸動脈的狹窄部位，從而達到重建頸動脈血流的目的。1 病例簡介 患者許XX，男，62歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右頸內動脈狹窄1月”于2015-03-27入院。1.1入院原因 患者1月前體檢發(fā)現(xiàn)：雙側頸動

3、脈多發(fā)性硬化斑塊（混合性），右側頸內動脈起始部狹窄（狹窄率70-99%），無頭痛、頭暈，無偏癱、偏身感覺障礙，無飲水嗆咳、吞咽困難，無重影、視野缺損，現(xiàn)預約入院完善腦血管造影檢查，必要時介入治療。1.2 體格檢查 生命體征正常。心肺腹無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，對答切題，查體合作，定向力、計算力、記憶力無異常，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，未見眼顫，額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射存在，深淺感覺存在、對稱，病理征未引出，共濟運動精準，腦膜刺激征陰性。1.3 實驗室檢查：無異常1.4 輔助檢查頭顱CTA：1.頸部CTA：（1

4、）右頸總動脈非鈣化斑，管腔狹窄20-30%；右頸內動脈起始部混合斑，管腔幾近閉塞；（2）左頸內動脈起始部混合斑，管腔狹窄20-30%；（3）左側頸總動脈末端及雙側頸內動脈海綿竇段鈣化斑，管腔未見狹窄；（4）左側椎動脈全程管壁不均勻明顯增厚，多節(jié)段重度狹窄，幾近閉塞。2.顱腦CTA：顱內動脈硬化，右側大腦前動脈A1段管壁稍增厚，管腔較對側纖細。1.5 既往史 高血壓、糖尿病、冠心病等病史，目前規(guī)律服藥，血壓、血糖控制可。1.6 過敏史：否認藥物、食物過敏史。1.7 入院診斷 1.右頸內動脈起始部嚴重狹窄2.高血壓病（3級 極高危）3.糖尿病4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 PCI植入

5、術后1.8 治療 擇期手術，2015-03-30于局麻+心電監(jiān)護下行全腦血管造影+右頸內動脈血管成形+支架植入術。2 護理2.1護理問題(1) 焦慮 與擔心手術和愈后有關(2) 潛在并發(fā)癥：出血 與手術穿刺點和使用低分子肝素有關(3) 有皮膚完整性受傷的危險 與術后需制動12h和臥床24h有關(4) 潛在并發(fā)癥：穿刺處血腫，急性腎功能不全，亞急性血栓形成，腦高灌注綜合征2.2護理措施32.2.1術前護理(1)心理護理:在術前1 d，向患者了解相關情況，判斷患者是否有腦血管造影的禁忌，是否有藥物過敏史，患者由于對手術不了解，表現(xiàn)為焦慮。向患者講解有關全腦血管造影術的知識，消除緊張情緒并列舉成功的

6、病例，增強患者對手術過程的信心，取得患者的配合，以保證手術的順利進行。(2)術前準備:1)做好血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、血糖、心電圖等檢查（對有嚴重出血傾向以及嚴重心肝腎功能不全或嚴重老年性動脈粥樣硬化者禁止造影）。2)向患者告知術前禁食水至少8h，不禁藥（遵醫(yī)囑暫停執(zhí)行口服降糖藥及降糖針劑）。3)備皮: 備皮范圍上至肚臍，下至大腿上1/3, 兩側至腋中線，內至大腿內側，包括會陰部, 切勿損傷皮膚, 以防感染。交洗必泰予患者，囑術前一晚及手術當天早晨清洗備用手術部位，包括雙側腹股溝及雙側撓動脈處。4)術前遵醫(yī)囑予尼莫地平注射液靜脈泵入，預防腦血管痙攣。5)告知術后姿勢，練習床上大小便，保

7、持大便通暢。6)術前一晚保證足夠睡眠，患者訴緊張難以入睡，告知醫(yī)生予臨囑安眠藥備用。7)術前測量生命體征、標記雙足背動脈搏動位置、觀察肢端血運，并做好記錄。8)左手留置20G以上靜脈留置針，確保靜脈通路通暢，左手帶手腕帶。9)術前取下金屬飾品、義齒、眼鏡等，囑患者穿手術袍，勿穿內衣褲并排空大小便。10)建立介入手術交接單，備齊所需用物如藥物、沙袋、影像學資料等。2.2.2術后護理(1)觀察生命體征: 給予心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、瞳孔、術側足背動脈、尿量及生命體征的變化。如出現(xiàn)脈搏慢而有力，呼吸深慢應警惕有顱內出血；如出現(xiàn)血尿、尿量減少，要警惕有無急性腎功能不全，一旦出現(xiàn)應及時報告醫(yī)生，并做相應

8、處理。注意傾聽患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止進一步加重。(2)基礎護理: 術后患者平臥，彈力繃帶加壓包扎穿刺點24h，術肢伸直制動12h，絕對臥床休息24 h。注意觀察皮膚受壓情況，由于術側肢體制動，每2 h給予皮膚按摩，促進血液循環(huán)、防止壓瘡的發(fā)生，臥床期間協(xié)助生活護理。囑患者4小時內分次飲水至少800ml，以利于造影劑的排泄，交代患者第一次排尿時告知護士。指導術后即可進食，少量多餐，避免牛奶、豆類等產氣食物，以免發(fā)生腹脹。予心理安慰，消除緊張心理。(3)穿刺部位及穿刺肢體情況: 術后觀察穿刺部位有無壓痛、滲血或血腫等情況，做好記錄，指導患者避免增加腹壓的動作。密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、

9、足背動脈搏動情況及肢體感覺的變化。如出現(xiàn)搏動減弱或消失, 皮膚發(fā)紺，皮溫降低，肢體發(fā)麻等，可能是包扎過緊或栓塞所致，應及時處理，放松繃帶并通知醫(yī)生，以防造成肢體壞死。術后24h由醫(yī)生拆除彈力繃帶，指導患者下床活動，做好防跌倒宣教。(4)用藥護理：術后遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4100單位Q12h皮下注射，注意觀察有無出血癥狀，如皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、血尿、顱內出血意識障礙等癥狀。(5)健康宣教4：支架植入術患者勿做劇烈活動，但可做正常家務；勿提超過5kg以上的重物。(6)并發(fā)癥觀察5：穿刺部位血腫；急性腎功能不全：初期可表現(xiàn)為尿量減少，少尿（<400ml/d）

10、甚至無尿（<100ml/d）。隨著腎功能減退，可能出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。亞急性血栓形成：出現(xiàn)頸內動脈再狹窄的癥狀，如頭痛、頭暈，重影、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀；腦高灌注綜合征：表現(xiàn)為頭痛、驚厥、意識障礙、顱內出血的癥狀與體征。3 護理體會本例CAS的患者通過精心細致的護理取得滿意效果，護士在術前準備的妥善與否，關系到手術能否順利進行；術后精心護理，準備及時地觀察病情是減少和降低并發(fā)癥的有效保證。4 參考文獻1唐文恒，劉玉娥，張靜嫻，戴蘇華.血管內支架治療頸內動脈狹窄27例體會J.實用醫(yī)學影像雜志，2006，7(6):397-399.2潘升權，萬圣云，汪凱，等.顱外頸動脈狹窄診斷及治療進展J.安徽醫(yī)學，2009，3(2):145-148.3郭萬榮.腦血