肝硬化及非病毒性肝炎的治療王宇明

1、肝硬化及非病毒性肝炎的治療肝硬化的治療 抗病毒治療 并發(fā)癥的治療 腹水 肝性腦病 低鈉血癥 上消化道出血 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 等待肝移植嚴(yán)重肝病抗病毒治療的未來蛋白酶抑制物類似物免疫調(diào)節(jié)劑非氮質(zhì)血癥肝硬化中度腹水的治療 背景 對利尿劑通常合理的用法是：分步序貫治療即：醛固酮拮抗劑逐漸增加劑量， 無效者再加用速尿并逐漸增加劑量至160mg/日 這種治療的缺點(diǎn)：治療腹水時(shí)起效需要較長時(shí)間 研究目的 比較傳統(tǒng)的分步序貫治療和一開始就聯(lián)合治療的療效Abstract ID: 63095, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA非氮質(zhì)血癥肝硬化中度腹水的治療 研究設(shè)計(jì)Abs

2、tract ID: 63095, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA69例隨機(jī)分步序貫治療：坎利酮（Kanrenoate，醛固酮受體拮抗劑）200mg/日 始400mg/日無效者加用速尿255075mg 2/日A 組37例B組31例開始就聯(lián)合治療：坎利酮200mg/日速尿25mg 2/日無效者：坎利酮400mg/日速尿50mg 2/日無效者：坎利酮400mg/日速尿75mg 2/日非氮質(zhì)血癥肝硬化中度腹水的治療 結(jié)果Abstract ID: 63095, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA非氮質(zhì)血癥肝硬化中度腹水的治療 結(jié)

3、論：Abstract ID: 63095, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA 研究對象: 因腹水而入院的肝硬化患者，去甲腎上腺素 300ng/mlAbstract ID: 66401, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA64例隨機(jī)組 132例組 232例可樂定：0.075mg 2/日安慰劑加用：安體舒通 200mg /日第8日第10日調(diào)整利尿劑直至有效后出院，門診隨訪有效：5日內(nèi)每日體重減輕200克第一次住院第二次住院可樂定對肝硬化腹水患者利尿劑作用的影響 結(jié)果: Abstract ID: 66401, 56th AAS

4、LD 2005, San Francisco, USA可樂定對肝硬化腹水患者利尿劑作用的影響Abstract ID: 66401, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA 結(jié)論： 在利尿劑基礎(chǔ)上加用可樂定能較早的產(chǎn)生利尿作用 減少利尿劑用量 減少利尿劑并發(fā)癥門脈高壓的介入治療 介入治療方法： TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)） TIPSS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流支架植入術(shù)） 適應(yīng)證： 頑固性腹水 反復(fù)食管靜脈曲張破裂出血 對藥物和內(nèi)窺鏡治療無效的初次食管靜脈曲張破裂出血 門靜脈血栓 治療目的： 暫時(shí)緩解癥狀，延長生存時(shí)間 等待時(shí)機(jī)進(jìn)行肝移植頑固性腹水TIPS術(shù)后心

5、血管順應(yīng)性的改變 研究對象 23 例肝硬化頑固性腹水準(zhǔn)備行TIPS手術(shù)者 （酒精性：18例，病毒性肝炎 2例，其他3例） 研究方法 在TIPS之前：ECG，二維超聲心動，放射性核素血管造影（RNA) TIPS之后：第3，6，12個(gè)月復(fù)查 TIPS術(shù)前的門、體靜脈壓力差：16.6mmHgTIPS術(shù)后的門、體靜脈壓力差：4.26.3 mmHgAbstract ID: 66343, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA頑固性腹水TIPS術(shù)后心血管順應(yīng)性的改變 研究結(jié)果Abstract ID: 66343, 56th AASLD 2005, San Francisco

6、, USA頑固性腹水TIPS術(shù)后心血管順應(yīng)性的改變 結(jié)論 盡管后負(fù)荷下降，左室后壁厚度和左室質(zhì)量仍有輕度增加 在TIPS之后，高動力循環(huán)狀態(tài)的惡化持續(xù)至一年 雖然TIPS之后心臟質(zhì)量增加，但是舒張功能并沒有惡化 動脈順應(yīng)性的增加，可能是避免心功能惡化的代償機(jī)制。Abstract ID: 66343, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA 背景 TIPSS是解決門脈高壓的一種重要手段之一 但是，TIPSS的主要并發(fā)癥是肝性腦病，發(fā)生率1344 大多數(shù)患者可通過保守治療解決肝性腦病 少數(shù)患者不得不采取縮窄或堵塞TIPSS的手段 研究目的和方法 回顧性研究某醫(yī)院14

7、年間738例 行TIPSS治療后的患者 評價(jià)縮窄或堵塞TIPSS之后的自然病史和結(jié)果Abstract ID: 63334, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA 結(jié)果一：需要進(jìn)行縮窄或堵塞TIPSS的患者比例 738例TIPPS患者中208例（28）發(fā)生肝性腦病（HE)，其中35例（總數(shù)的5）在術(shù)后中位時(shí)間10個(gè)月（762個(gè)月）因頑固性HE進(jìn)行了TIPSS縮窄（2例）和堵塞（33例）。 結(jié)果二：35例行縮窄或堵塞TIPSS患者的基礎(chǔ)情況Abstract ID: 63334, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA食管靜脈曲張破裂

8、出血（30）頑固性腹水（4）酒精性肝病（21）病毒性肝炎（3）原發(fā)膽汁性肝硬化（4）其他(5)A(11)B(49)C(40)無(25)有(10) 結(jié)果三： 35例行縮窄或堵塞TIPSS患者的結(jié)果 TIPSS縮窄/堵塞后HE再發(fā)：2例 TIPSS縮窄/堵塞后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)：2例（其中1例再次行TIPSS） TIPSS縮窄/堵塞后腹水復(fù)發(fā)：2例 TIPSS縮窄之前/之后進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療：13/16例 肝病原因死亡：21例，肝移植：4例 TIPSS縮窄到死亡/肝移植的中位生存時(shí)間：3個(gè)月 TIPSS縮窄后癥狀無/有改善者的中位生存時(shí)間：77/278日（p0.05).Abstract ID: 6333

9、4, 56th AASLD 2005, San Francisco, USAA無n結(jié)論 支架的縮窄或堵塞可用于TIPSS之后的頑固性肝性腦病患者 很難預(yù)測何種患者將對支架的縮窄或堵塞手術(shù)的反應(yīng)好 由于食管靜脈曲張出血而行TIPSS的患者，應(yīng)在進(jìn)行支架縮窄之前進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療。利福昔明 (Rifaximin)治療肝性腦病的薈萃分析(meta-analysis) 利福昔明：利福霉素衍生物，非氨基糖苷類腸道抗生素，意大利阿爾法韋士曼股份公司） 綜合了11項(xiàng)隨機(jī)對照研究的結(jié)果，比較對肝性腦病的療效： 比較利福昔明和不可吸收的雙糖（乳糖醇，或乳果糖） 比較利福昔明和其他抗生素（新霉素和巴龍霉素） 評價(jià)指標(biāo)

10、： 肝性腦病改善：定義為肝性腦病的臨床癥狀部分或完全消失 降低血氨 耐受性Abstract ID: 67917, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA利福昔明 (Rifaximin)治療肝性腦病的薈萃分析(meta-analysis) 分析結(jié)果Abstract ID: 67917, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA對比藥物對比藥物利福昔明利福昔明 不可吸收的雙糖不可吸收的雙糖利福昔明利福昔明 其他抗生素其他抗生素65利福昔明略高于雙糖，利福昔明略高于雙糖，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（p=0.075)福昔明略高于其他抗

11、生素，福昔明略高于其他抗生素，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（p=0.09)利福昔明顯著優(yōu)于雙糖利福昔明顯著優(yōu)于雙糖(p0.001)無差別無差別利福昔明耐受性更好利福昔明耐受性更好利福昔明耐受性更好利福昔明耐受性更好利福昔明 (Rifaximin)治療肝性腦病的薈萃分析(meta-analysis)Abstract ID: 67917, 56th AASLD 2005, San Francisco, USAn結(jié)論 利福昔明在降低血氨方面優(yōu)于其他不可吸收的雙糖 利福昔明比其他治療的耐受性好 利福昔明在改善肝性腦病癥狀上有優(yōu)于其他治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢肝硬化患者低鈉血癥的流行病學(xué)研究 研究目的 前瞻性

12、評價(jià)肝硬化腹水患者低鈉血癥的發(fā)病率和并發(fā)癥 調(diào)查對象 997例血鈉30）、NASH和原發(fā)性肝癌聯(lián)合發(fā)生率在穩(wěn)步上升，是否為一種新的三聯(lián)癥？ NAFLD患者中發(fā)生家族性肝病的危險(xiǎn)性增加Abstract ID: 66065,67593，62283， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA高危因素 肥胖（BMI） 中心性肥胖（腰圍） 高脂血癥（TG、LDL） II型糖尿病 高胰島素血癥 NASH是否進(jìn)展到肝纖維化階段的預(yù)測因素：透明質(zhì)酸（HA)Abstract ID: 64978, 65276，66848，67863，64868，56th AASLD 2005, Sa

13、n Francisco, USA治療:Vit E對NASH的治療作用Abstract ID: 65007， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA 背景： NASH 是NASLD最嚴(yán)重的形式，因?yàn)榭蛇M(jìn)展到肝纖維化和肝硬化 維生素E是抗氧化劑 研究對象： 30例（F:16; M:14）II型糖尿病患者 中度AST (119.8)和AST (102.37)升高 超聲證實(shí)肝臟脂肪浸潤，肝臟活檢確診為 NASH 無飲酒史，未使用過肝毒性藥物 排除病毒性肝炎，自身免疫性或者代謝性肝病治療:Vit E對NASH的治療作用 結(jié)果：Abstract ID: 65007， 56t

14、h AASLD 2005, San Francisco, USAn結(jié)論祛鐵療法對NASH患者的作用Abstract ID: 66994， 56th AASLD 2005, San Francisco, USAn背景：n研究對象和治療分組：126例 經(jīng)4個(gè)月飲食治療無效的NAFLD患者 無血色病和 I 型糖尿病67例2個(gè)月一次靜脈放血飲食治療59例僅飲食治療和鍛煉代謝評估：HomaR指數(shù)，甘油三酯、HDL、脂聯(lián)素祛鐵療法對NASH患者的作用Abstract ID: 66994， 56th AASLD 2005, San Francisco, USAn治療6個(gè)月后的代謝評估結(jié)果祛鐵療法對NASH患

15、者的作用Abstract ID: 66994， 56th AASLD 2005, San Francisco, USAn結(jié)論脂肪肝的預(yù)后單純脂肪肝的長期預(yù)后 丹麥研究者對NAFLD 和AFLD（酒精性脂肪肝）共417例單純脂肪肝患者分別隨訪21年和13年后發(fā)現(xiàn)： 在單純AFLD患者中，女性及組織學(xué)病變重是更早發(fā)生肝硬化、存活時(shí)間短的預(yù)測因素 在單純NAFLD患者中，存活時(shí)間與組織學(xué)病變程度、臨床和生化指標(biāo)無相關(guān)性Abstract ID: 63739, 56th AASLD 2005, San Francisco, USANAFLD在II型糖尿病患者中是死亡的危險(xiǎn)因素 在新診斷II型糖尿病患者中

16、，比較發(fā)生和未發(fā)生NAFLD者的生存情況Abstract ID: 67343， 56th AASLD 2005, San Francisco, USANAFLD在II型糖尿病患者中是死亡的危險(xiǎn)因素Abstract ID: 67343， 56th AASLD 2005, San Francisco, USAn結(jié)論原發(fā)性淤膽性肝硬化 （PBC）病因?qū)W探討 環(huán)境因素 遺傳因素美國進(jìn)行的大規(guī)模高危因素的研究Abstract ID: 64653， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA1032例確診的PBC患者23個(gè)三級肝病轉(zhuǎn)診中心隨機(jī)電話撥打1041例對照性別、年齡、種

17、族、地理位置匹配美國進(jìn)行的大規(guī)模高危因素的研究Abstract ID: 64653， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA英國進(jìn)行的大規(guī)模高危因素的研究Abstract ID: 64883， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA英國進(jìn)行的大規(guī)模高危因素的研究 調(diào)查方法 郵寄調(diào)查問卷，兩周未回答者會提醒一次研究結(jié)果Abstract ID: 64883， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA治療進(jìn)展：FK 506開放、II期對FK 506 治療PBC的前導(dǎo)性研究（pilot study） 背景 熊

18、脫氧膽酸（UDCA）是唯一批準(zhǔn)用于治療PBC的藥物 PBC仍會進(jìn)展為肝硬化 免疫抑制劑的治療由于毒性而受到限制 目的 獲得FK 506對PBC的初步療效數(shù)據(jù) 獲得耐受性資料Abstract ID: 65124， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA治療進(jìn)展：FK 506開放、II期對FK 506 治療PBC的前導(dǎo)性研究（pilot study） 研究對象和方法20例 女性 PBC無肝硬化無腎衰竭無嚴(yán)重高血壓無其他伴隨肝病等UDCA 15mg/kg/日至少6個(gè)月入組（基線）UDCA 15mg/kg/日FK 506 3mg/日24個(gè)月Abstract ID: 65

19、124， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA治療進(jìn)展：FK 506開放、II期對FK 506 治療PBC的前導(dǎo)性研究（pilot study） 研究結(jié)果P0.06P0.05Abstract ID: 65124， 56th AASLD 2005, San Francisco, USA治療進(jìn)展：FK 506開放、II期對FK 506 治療PBC的前導(dǎo)性研究（pilot study）Abstract ID: 65124， 56th AASLD 2005, San Francisco, USAn結(jié)論頑固性腹水TIPS術(shù)后心血管順應(yīng)性的改變 研究對象 23 例肝硬化頑固性腹水準(zhǔn)備行TIPS手術(shù)者 （酒精性：18例，病毒性肝炎 2例，其他3例） 研究方法 在TIPS之前：ECG，二維超聲心動，放射性核素血管造影（RNA) TIPS之后：第3，6，12個(gè)月復(fù)查 TIPS術(shù)前的門、體靜脈壓力差：16.6mmHgTIPS術(shù)后的門、體靜脈壓力差：4.26.3 mmHgAbstract ID: 66343, 56th AASLD 2005, San Francisco, USA肝硬化患者低鈉血癥的流行病學(xué)研究 研究目的 前瞻性評價(jià)肝