惡性黑色素瘤

1、惡性黑色素瘤是。90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內。預后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴大切除術后95%-100%可治愈。是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。日光暴曬 ：n日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導DNA突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。種族與遺傳：n在病例對照研究中，已明確

2、一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。n亞洲和非洲地區(qū)MM患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。n9號染色體短臂的p16或CDKN2A的基因突變是黑色素瘤高遺傳易感性的主要原因。50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。內分泌、化學、物理因素對MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結

3、腫大，移行轉移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結之間的皮下結節(jié)，通過淋巴管轉移）遠處轉移：n常見于遠處皮膚淋巴結、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉移的預后好于其它遠處轉移。：不對稱性：彌散狀邊緣：顏色不均：直徑nlargement：增大或進展趨勢惡性黑色素瘤的預后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤深度 、淋巴結轉移情況及手術切除范圍等相關：n性別與年齡：女性患者的預后明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預后較年老患者好。n病灶部位 ：發(fā)生于軀干的預后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。n腫瘤浸潤深度：原發(fā)灶075mm者的5年生存率為89，4mm者僅25。n淋巴結轉

4、移情況： 13個淋巴結有轉移者的5年生存率為4158，4個以上轉移者為826、n手術切除范圍：根據(jù)Morton提出的廣泛切除范圍的標準，病灶厚度075mm者切除范圍距腫瘤邊緣2cm3cm，厚度075mm而4mm時為3cm4cm，厚度4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除，這樣可降低局部復發(fā)率。三、病理類型淺表擴散型 (acromelic freckle-like nevoid melonoma) ：n好發(fā)于背部和女性的下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來。出現(xiàn)局部浸潤、結節(jié)、潰瘍、出血。預后相對較好，約占70。結節(jié)型(nodular malignant melanoma) ：n是侵襲性最強的一型黑

5、色素瘤，身體任何部位均可發(fā)生，但最常見于足底。開始為隆起的斑色，呈黯黑、藍黑或灰色結節(jié)，有時呈粉紅色，周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。惡性雀斑樣 (lentigo maligna melanoma) ：n約占10%。通常發(fā)生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，預后相對較好。肢端雀斑樣黑色素瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma) ：n位于手掌、足底或甲下這些無毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤，常發(fā)現(xiàn)較晚，是有色人種最常見的黑色素瘤類型，亞洲人高達58%，黑色人種占60-70%。淺表擴散型淺表擴散型惡性雀斑樣惡性

6、雀斑樣肢端雀斑樣黑色素瘤肢端雀斑樣黑色素瘤結節(jié)型結節(jié)型少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細胞、梭形細胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。臨床變異型： n無色素性黑色素瘤 n粘膜黑色素瘤 n甲下黑色素瘤 n潰瘍形成 n疣狀表型白種人中淺表擴散型最多見，黃色人種和黑色人種以肢端雀斑樣黑色素瘤多見。 四、分期與分級目前，公認的最重要的預后指標為病變厚度(Breslow厚度)，根據(jù)現(xiàn)行AJCC分期標準，分期體系側重于病變厚度。按侵襲深度分級：Clark(1969)在研究了黑色素瘤侵襲深度與預后的關系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預后越差。n級：瘤細胞限于基底膜以上的表皮內。n級：

7、瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。n級：瘤細胞充滿真皮乳頭層，并進一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。n級：瘤細胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。n級：瘤細胞已穿過真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。接垂直厚度分級：Breslow(1970)研究了黑色素瘤垂直厚度與預后的關系，根據(jù)目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將其分為5級：4.50mm。發(fā)現(xiàn)厚度越大預后越差。五、治療流程和原則診斷金標準：病理組織學檢查。黑色素瘤細胞類型多樣，可呈上皮樣、腺樣、梭形、痣細胞樣、漿細胞樣、淋巴細胞樣、氣球樣(透明樣)及單核與多核巨細胞樣等形態(tài)特征。常用的有S100蛋白、抗黑色素瘤特異性抗體(HMB-45)

8、，其特異性比黑色素顆粒染色(MassonFontane染色)高，兩者結合應用可提高惡黑診斷的準確率。NCCN指南建議I期和II期患者應做SLNB明確病理分期。約5-30%的患者行SLNB后被發(fā)現(xiàn)SLB轉移，重新診斷為III期。但這些患者的預后好于臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移的患者。1994-2003年，歷時10年。歐美和澳大利亞多中心共入組1347例患者，可評價1327例。所有患者原發(fā)病灶厚度均在1.2-3.5mm之間，原發(fā)灶切除后分成兩組，一組行SLNB，如果活檢陽性行區(qū)域淋巴結清掃；一組觀察。Endpoint: DFS和OS。結果：nSLNB安全，并未增加相關死亡率，與觀察組相比，5年DFS明顯延長

9、（78% vs 73%，P=0.009），但5年OS無差別；nSLNB陽性組的死亡率明顯高于陰性組（26.2% vs 9.7%，P0.001）。SLNB陽性中立即行淋巴結清掃的5年生存率明顯高于延時清掃者（72% vs 52% ，P0.001）。根據(jù)病理報告中腫瘤的最大厚度決定擴大切除范圍。n原位癌，切緣0.5cm。n病灶最大厚度1.0mm時，切緣1cm。n厚度在1.01-2.0mm時，切緣應當為1-2cm。n厚度在2.0mm時，切緣應大于2cm。n當厚度4.0mm時，許多學者認為切緣應至少3cm，但就這一點尚未達成共識。外科切緣應當考慮病灶的解剖位置和患者的美容要求。專家們認為，如果解剖因素

10、難以達到2cm切緣的，1-2cm也能接受。Tumor thicknessrecommended clinical marginsIn situ 0.5cm4mm2.0cmSLNB或淺表淋巴結B超證實有淋巴結轉移的患者應行區(qū)域淋巴結清掃：n腋窩淋巴結清掃數(shù)不少于15個。n頸部淋巴結清掃數(shù)不少于15個。n腹股溝淋巴結清掃數(shù)應該不少于10個；如腹股溝區(qū)轉移性淋巴結3個， 應選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結清掃。n如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴結陽性也應行髂骨和閉孔肌淋巴結清掃。如果手術能達到無瘤狀態(tài)的（包括IV期患者），應行手術清除所有病灶，然后根據(jù)術后患者的危險度決定輔助治療。n IAIB期的患者

11、為低?；颊?，手術治療95100可治愈，無需術后輔助治療，主要以病因預防為主。IIAIIIA期的患者為中高?；颊撸?5左右的患者存在復發(fā)、死亡的風險。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。如果手術不能達到無瘤狀態(tài)，則不宜行手術，而應行全身治療。六、手術治療 最重要的治療手段，適用于所有能夠切除干凈的患者。期和期 應根據(jù)病理報告中腫瘤的最大厚度決定擴大切除范圍，徹底去除病灶、不復發(fā)，從而達到治愈可能性。如曾行腫瘤活檢術或邊緣切除術者應行擴大切除術，并考慮前哨淋巴結活檢。III期病變最大限度降低或者去除區(qū)域淋巴結殘留腫瘤風險；IV期病變在于減輕瘤負荷從而有機會接受綜合治療。特殊部位

12、的黑色素瘤（如顏面部、足跟、足趾等特殊部位）應在按要求擴大切除腫瘤的前提下，再考慮美容及功能的需求。在擴大切除充分的前提下，手術時應盡量避免植皮。通過顯微鏡精確定位腫瘤的浸潤深度以再切除直至基底切緣無癌腫為止。手術適應證(Kenneth G，Howard K，RonaldP.1999) ：n腫瘤直徑大于2 cm；n腫瘤具有惡性、侵襲性組織學形態(tài)或侵及周圍神經(jīng)；n復發(fā)的惡性皮膚腫瘤；n腫瘤界限不清，放療后或瘢痕基礎上出現(xiàn)的腫瘤。I、II期病變切除邊界應為0.5-2.0cmn原位癌，切除邊界0.5cm。n厚度4.0mm，切除邊界為 3cm，而手指和腳趾的病變則一般只需跨越一個關節(jié)。游離植皮和轉移皮

13、瓣常常被用于創(chuàng)面的覆蓋和重建游離植皮和轉移皮瓣常常被用于創(chuàng)面的覆蓋和重建游離植皮：n基底軟組織覆蓋好、血運豐富且不需抗壓負重和耐磨的部位。轉移皮瓣、游離皮瓣：n基底為骨、肌腱、神經(jīng)血管或足跟部等需要抗摩擦的部位。n優(yōu)點：抗感染能力強、血運豐富易于愈合、有較大的旋轉弧便于多方向的轉移、且應用廣泛，在軀干和肢體皆可利用局部血管的解剖來設計。n臨床上最常見的足跟部惡性黑色素瘤切除術后常采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。腫物外觀MRI示腫物未侵及深筋膜術后腫瘤標本像術后外觀術中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逆轉皮瓣重建原發(fā)病灶擴大切除同時行區(qū)域淋巴結清掃術：n臨床上已經(jīng)證實有該區(qū)域淋巴結轉移；n淋巴結轉移無潰破且與區(qū)域動脈

14、無粘連，預計術中可徹底切除者；n對放療不敏感或估計手術比放療效果較好的淋巴結轉移；n病人全身情況尚好，局部皮膚條件好，無嚴重內臟器質性疾病者。早期切除隱匿的淋巴結轉移灶能夠避免病變向遠處發(fā)展，對于延長病變厚度l2 mm之間的患者生存期有幫助；伴有隱匿性區(qū)域淋巴結轉移者建議早期選擇性淋巴結切除。期中的移行轉移患者表現(xiàn)為一側肢體原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結之間的皮膚、皮下和軟組織內的腫瘤多發(fā)廣泛轉移，手術難以切除干凈。治療性的淋巴結切除(TLND)：n淺表淋巴結清掃：只切除腹股溝韌帶下的淋巴結。n深部淋巴結清掃：包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結等。對于無明確深部淋巴結陽性證據(jù)的患者是否實施深

15、部TLND仍有爭議。腹股溝淋巴結清掃術后大約7的患者出現(xiàn)皮膚壞死；10出現(xiàn)傷口感染；最嚴重的遠期并發(fā)癥是淋巴水腫，股外側皮神經(jīng)麻痹也時有發(fā)生。治療的目的在于控制癥狀，減少并發(fā)癥，提高生存質量，延長生命。研究表明對期患者n病灶完全切除后的中位生存達21個月，5年存活率達15%；n而全身治療的平均生存僅6-8月，5年生存率小于5%。Petersen (Petersen RP，Hanish SI，Haney JC，et al2007)研究l405l例黑色素瘤中的1720例肺轉移：n平均生存期為7.3個月，外科手術預后生存期超過五年（臨床認為無瘤狀態(tài)）的患者平均存活期較非于術患者延長12個月。2008

16、年ASCO報道了手術治療黑色素瘤肝轉移患者的預后報告：n接受手術者（54例）與未手術組相比，中位OS分別為29月和7月；5 年OS率分別為33%和5%。有可能手術獲益的期患者的特征：獲益人群：n轉移病灶能完整切除者；n轉移前DFS時間較長(36m) ；n轉移灶2個；n無淋巴結轉移的患者生存期更長。七、輔助治療 IAIB期的患者為低?；颊?，手術治療95100可治愈，無需術后輔助治療，主要以病因預防為主。IIAIIIA期的患者為中高危患者，25左右的患者存在復發(fā)、死亡的風險。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。低劑量和中等劑量干擾素不能改善生存nWHO多個中心的首個隨機研究顯示

17、，應用低劑量和中等劑量干擾素不提高總生存（35%vs37%）。nFCGM試驗中位隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，輔助低劑量干擾素治療可提高RFS,并有增加OS的趨勢。nAMMCG的前瞻性隨機研究也顯示可以延長DFS (P =0.02) 。n2004-2005年針對IIB 和III期的兩項試驗均是陰性結果，AIM HIGH 研究顯示低劑量干擾素沒有提高RFS和OS，EORTC 18952試驗應用中等劑量干擾素也沒有提高PFS。和期輔助治療的選擇對和期惡黑患者是否使用輔助性高劑量2b干擾素需根據(jù)個人情況并與患者談明可能的益處和副作用。極高?；颊叩妮o助治療模式仍然在進一步嘗試中, 故4周大劑量IFN-2b也應作為首

18、選方案。目前推薦中高?；颊咝g后至少采用一個月的大劑量的a2b干擾素治療，其劑量應達到1500萬U/m2/日，副作用基本可控制。 中國患者使用大劑量a-2b干擾素推薦：n采用300萬U600萬U 900萬U劑量爬坡，常規(guī)每日劑量1800萬2200萬U，每周5天，共4周。之后改為900萬U，3次/周,共11個月。n耐受良好，一周以內白細胞下降多見，但停藥后恢復快，血小板降低少見。 八、放療 MM對放療不敏感。姑息治療手段：骨、腦轉移、淋巴結清掃后殘留或復發(fā)和頭頸部MM患者（特別是鼻咽MM患者）。九、全身治療晚期黑色素瘤預后差，總體中位生存為7.5月，2年生存率15%，5年生存率約5%。nM1a患者中位生存為15個月，nM1b為8個月，n肝、腦轉移為4