急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護(hù)

1、急性腎衰竭患者的監(jiān)護(hù) 第一節(jié) 概述一、泌尿系統(tǒng)的解剖 組成：泌尿系統(tǒng)（urinary system）由腎、輸尿管、 膀胱和尿道等器官組成 腎臟的解剖結(jié)構(gòu) 腎（Kidney） 腎實(shí)質(zhì)和腎盂 腎實(shí)質(zhì)：皮質(zhì) 髓質(zhì)腎皮質(zhì)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管 腎單位模式圖 二、泌尿系統(tǒng)生理功能 腎-生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡；分泌激素，還是某些激素的靶器官 輸尿管-輸送尿液入膀胱 膀胱-儲(chǔ)存尿液 尿道-排除尿液排除的通道第二節(jié) 急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護(hù)【定義 】 急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因所致的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)急劇進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征、表現(xiàn)為血肌酐和

2、尿素氮迅速升高，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿或無(wú)尿，但也有非少尿型，尿量800ml/d，而血中肌酐、尿素氮呈進(jìn)行性升高。急性腎衰竭病因： 腎前性-引起腎血流的低灌注因素如出血、脫水、休克引起血容量不足；心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞所致心排血量降低；肝腎綜合癥、嚴(yán)重膿毒癥、過(guò)敏反應(yīng)、藥物等全身疾病引起有效血容量減少及腎血管病變。占55%-60% 腎后性-尿路梗阻5% 腎性-腎缺血和腎毒素所致的腎實(shí)質(zhì)性病變，約占35%-40% 急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制：1、腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血液灌注下降，腎內(nèi)及腎內(nèi)血管收縮，腎內(nèi)血液發(fā)生重新分布，髓質(zhì)缺血，腎小球率過(guò)濾（GFR）下降2、腎小管

3、功能障礙-上皮細(xì)胞代謝障礙，腎小管上皮脫落，管腔中管型形成，發(fā)生腎小管堵塞和濾液反流，成為ARF持續(xù)存在 的主要因素。3、腎缺血-再灌注損傷 ATP 細(xì)胞水腫、細(xì)胞內(nèi)酸中毒及細(xì)胞損害，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和死亡。4、非少尿型急性腎衰竭 發(fā)病機(jī)制不清楚，可能代表了腎小管損傷的較輕型。急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制示意圖 循環(huán)血量減少 腎血流量減少 入球動(dòng)脈阻力增高腎缺血腎中毒再灌注損傷腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管損傷腎小管堵塞ARF急性腎衰竭病理：腎增大，質(zhì)軟，皮質(zhì)腫脹蒼白，髓質(zhì)暗紅。缺血性ARF見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎缺血者基底膜常遭破壞。腎毒性ARF病變部位在近端腎小

4、管的曲部和直部，腎小管上皮細(xì)胞壞死不如缺血性明顯。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起始期- -可逆轉(zhuǎn) 維持期( (少尿或無(wú)尿期) ) 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 水中毒：全身浮腫，血壓升高。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭及腦水腫，是ARFARF的主要死因之一 代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深大。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高鉀血癥：心電圖改變 高鎂血癥：在ARF時(shí)，血鎂與血鉀呈平行改變，高鉀血癥的病人必然也有高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 ： 低鈉血癥： 低氯血癥：氯和鈉在相同比例下丟失臨床表現(xiàn)二、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 如同時(shí)伴有發(fā)熱、感染、損傷，則蛋白質(zhì)的分解代謝增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，預(yù)后

5、差。 氮質(zhì)血癥時(shí)，血內(nèi)其他毒素物質(zhì)如酚、胍等亦增加終形成尿毒癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊、甚至昏迷。 三、全身并發(fā)癥三、全身并發(fā)癥 各系統(tǒng)的中毒癥狀各系統(tǒng)的中毒癥狀 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀( (最早累及最早累及):):惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀: : 尿毒癥肺炎癥狀尿毒癥肺炎癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：負(fù)荷過(guò)重癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀：負(fù)荷過(guò)重癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：尿毒癥腦病癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：尿毒癥腦病癥狀 血液系統(tǒng)癥狀：出血傾向、輕度貧血血液系統(tǒng)癥狀：出血傾向、輕度貧血 感染感染臨床表現(xiàn) 恢復(fù)期： 腎小管細(xì)胞再生修復(fù)、腎小管完整性恢

6、復(fù)。 腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶?。 血肌酐和尿素氮降至正常或接近正常范圍。 少尿型患者開(kāi)始出現(xiàn)利尿，有多尿表現(xiàn)，繼而再恢復(fù)正常。 少數(shù)患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的缺陷?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理問(wèn)題】 1體液過(guò)多 與腎功能受損有關(guān) 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 3有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力低下有關(guān) 4. 恐懼【治療措施】 （一）糾正可逆的病因 ：補(bǔ)充血容量、抗休克和感染 （二）維持體液平衡 應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則，控制液體入量。每日補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量-內(nèi)生水量。400ml）。衡量補(bǔ)液量適中的指標(biāo)： 1皮下無(wú)脫水和水腫征象； 2每日體重不增加，若超過(guò)0.5kg，提示體液過(guò)多；

7、 3血清鈉濃度正常。若偏低且無(wú)失鹽基礎(chǔ)，提示有液體潴留； 4中心靜脈壓在610cmH2O之間，若高于12cmH2O提示體液過(guò)多； 5胸部X片血管影正常。若顯示肺充血征象，提示體液過(guò)多； 6生命體征正常。若心率快、血壓高、呼吸頻速，若無(wú)感染征象，應(yīng)懷疑體液過(guò)多。 治療措施（三）飲食和營(yíng)養(yǎng) 盡可能胃腸道營(yíng)養(yǎng)，利用胃腸道循序漸增熱卡量 ，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，以碳水化合物和脂肪為主，限制蛋白質(zhì)0.8g/kg.。 急腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態(tài)，每日分解自體蛋白質(zhì)常在200g以上。營(yíng)養(yǎng)支持提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解 重?；颊哂捎诨颊叱Ｓ邢腊Y狀或因外科手術(shù)后，部分或

8、全部熱卡常需經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充。以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3。治療措施（四）糾正高鉀血癥 血鉀升高6.0mmolL只需密切觀察和嚴(yán)格限制含鉀高的食物和藥物，并口服離子交換樹(shù)脂(每次1530g，每日3次)。1g樹(shù)脂可吸附1mmol鉀離子。當(dāng)血鉀超過(guò)6.OmmolL，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和心電圖，并予以緊急處理： 1拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用:iV10%葡萄糖酸鈣10ml 2提高血pH同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)：糾正酸中毒 3促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi): 4透析治療此外，不輸庫(kù)存血和清除體內(nèi)壞死組織，均為防治高鉀血癥的重要措施。對(duì)擠壓傷患者出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥，應(yīng)細(xì)心、認(rèn)真清除深部壞死肌肉，只有清除壞

9、死組織，才能控制高鉀血癥。 治療措施（五）糾正代謝性酸中毒 一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重，可加重高鉀血癥，當(dāng)血漿（HCO3-）低于15mmol/L，應(yīng)予碳酸氫鈉100-250ml靜滴 。嚴(yán)重的酸中毒應(yīng)盡早透析治療。（六）糾正其他電解質(zhì)紊亂 一般通過(guò)限制飲食中磷的攝入量來(lái)控制高血磷和口服磷結(jié)合藥碳酸鈣、氫氧化鋁以減少胃腸道對(duì)PO43-重吸收。治療措施（七）控制感染 ARF的感染發(fā)生率為30%-75%，常見(jiàn)于血液、肺部、尿路、膽道等，靜脈通道、導(dǎo)尿管等也是引起感染的途徑，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。預(yù)防性抗生素?zé)o效，早期IgG輸入有減少炎性介質(zhì)作用。合理選用抗生素。（八）治

10、療心力衰竭 治療措施（九）血液凈化 ：適應(yīng)證：進(jìn)行性氮質(zhì)血癥(血尿素氮36mmol/L )、高鉀血癥、肺水腫、心力衰竭、腦病、癲癇、出血、心包炎 間歇性血液透析(IHD)：代謝廢物清除率高、治療時(shí)間短，但易有心血管功能不穩(wěn)定（低血壓） 腹膜透析(PD)：無(wú)需抗凝但透析率低偶發(fā)腹膜炎 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，溶質(zhì)清除率高，營(yíng)養(yǎng)支持，清除炎性介質(zhì)。在國(guó)外普遍應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)危重病例急救，治療措施（十）出現(xiàn)多尿后的治療：維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)，每日尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減

11、少（比出量少5001000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對(duì)不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。 （十一）恢復(fù)期的治療：定期隨訪，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。 監(jiān)測(cè)與護(hù)理（一）尿液的監(jiān)測(cè) （尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)） 1.尿量：分少尿型和非少尿型，尿比重都低。一般少尿期7-14日，也可長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月日以上。通常記錄每小時(shí)及24H尿量 。當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流量灌注不足，間接提示血容量不足。 少尿 無(wú)尿 尿閉 2.尿常規(guī)的檢查：醬油色尿提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞，尿呈酸性。 尿蛋白多為12個(gè)（+）尿沉渣檢查可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅

12、、白細(xì)胞等。尿肌酐下降。 3.其他檢查：尿PH呈酸性，提示腎前性腎衰竭；尿糖陽(yáng)性而血糖不高，提示近端腎小管受損；尿隱血陽(yáng)性而未見(jiàn)紅細(xì)胞，提示尿中有游離血紅蛋白或肌紅蛋白；尿蛋白量升高，提示腎實(shí)質(zhì)損害。監(jiān)測(cè)與護(hù)理 3.腎性ARF尿比重降低且固定（1.010），多在1.015以下。腎前性ARF時(shí)尿濃縮，尿比重及滲透壓高。 4.尿滲透濃度低于350mOsm/L、尿與血滲透濃度之比低于1.1。 5.尿鈉增高，多在2060 mmol/L。監(jiān)測(cè)與護(hù)理 6.腎衰指數(shù)常大于1 7.濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)常大于1，腎前性少尿者常小于1。 監(jiān)測(cè)與護(hù)理（二）腎功能的監(jiān)測(cè) 1、腎小球?yàn)V過(guò)功能的監(jiān)測(cè)：血肌酐：男性53-106m

13、ol/L 、 女性44-97mol/L。尿素氮：3.2-7.1mmol/L。腎小球率過(guò)濾10020ml/min、腎臟核素顯像等 2、腎小管功能的監(jiān)測(cè)：尿量1000-2000ml/24h、尿比重1.015-1.025、尿濃縮稀釋試驗(yàn)（晝尿量與夜尿量之比為3-4:1，夜間12h尿量應(yīng)少于750ml，最高一次尿比重應(yīng)高于1.020，最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009）、尿滲透壓600-1000mOsm/kgH2O、血二氧化碳結(jié)合力等 3、腎血流量的監(jiān)測(cè):在單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量，正常值為 600-800ml/min護(hù)理措施1病情觀察 ：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。（1）水的調(diào)節(jié)功能

14、：尿量、尿比重、水腫的程度、有無(wú)胸腔積液。（2）腎臟的排泄功能：血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、尿蛋白變化。（3）電解質(zhì)、酸堿平衡：血Na+、K+、C1-、HP042-、Ca2+、Mg2+、HCO3-、pH值的變化。（4）腎性貧血、腎性高血壓、尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、食欲減退、呼吸困難、心律不齊、心力衰竭、意識(shí)障礙、抽搐、身體疲倦、易出血、易感染。護(hù)理措施2維持體液和電解質(zhì)平衡 3用藥的護(hù)理（1）利尿藥的應(yīng)用： （2）治療高血鉀： 4飲食護(hù)理 5做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染 6避免應(yīng)用對(duì)腎功能有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素，避免過(guò)度勞累和外傷。 思考題 1急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、治療措施? 2

15、急性腎衰竭的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及意義？護(hù)理措施？ 二、泌尿系統(tǒng)生理功能 腎-生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡；分泌激素，還是某些激素的靶器官 輸尿管-輸送尿液入膀胱 膀胱-儲(chǔ)存尿液 尿道-排除尿液排除的通道治療措施（七）控制感染 ARF的感染發(fā)生率為30%-75%，常見(jiàn)于血液、肺部、尿路、膽道等，靜脈通道、導(dǎo)尿管等也是引起感染的途徑，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。預(yù)防性抗生素?zé)o效，早期IgG輸入有減少炎性介質(zhì)作用。合理選用抗生素。（八）治療心力衰竭 治療措施（十）出現(xiàn)多尿后的治療：維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)，每日尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐

16、漸減少（比出量少5001000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對(duì)不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。 （十一）恢復(fù)期的治療：定期隨訪，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。 監(jiān)測(cè)與護(hù)理（一）尿液的監(jiān)測(cè) （尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)） 1.尿量：分少尿型和非少尿型，尿比重都低。一般少尿期7-14日，也可長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月日以上。通常記錄每小時(shí)及24H尿量 。當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流量灌注不足，間接提示血容量不足。 少尿 無(wú)尿 尿閉 2.尿常規(guī)的檢查：醬油色尿提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞，尿呈酸性。 尿蛋白多為12個(gè)（+）尿沉渣檢查可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等