胃腸外科典型病例分析試題

1、1. 某女， 65 歲，因右下腹痛并自捫及包塊 5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往 無類似發(fā)病史。體檢：T 37. 8C, P 98次/分，R 20次/分，BPI05/70mmHg腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小,有壓痛、界欠清,且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC5.OxIO9/L, N78, 尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù),處理原則。答案要點(diǎn) ：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)：右下腹痛并自捫及包塊 6小時(shí)；有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如 T 37 . 8C， P101次每分，細(xì)

2、胞中性分類 78% ;腹股溝區(qū)包 塊位于腹股溝韌帶外下方,即股管處。處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療,由于嵌頓時(shí)間短,局部癥狀輕,中毒反應(yīng)輕,估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死， 術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及 McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短,未致水電解質(zhì)失衡,術(shù)前僅需做一般性處理即可。2. 患者,男性, 35 歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適,呈 持續(xù)性鈍痛,無放射痛,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次,當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳）,腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部,持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加重,無腹脹、腹瀉,無腰痛、血 尿,不發(fā)熱。 今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱 （體溫 38C

3、 ）。為進(jìn)一步治療來我院就診。既往體健,否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容,步入病室,神清合作,言語清,被動(dòng)蜷曲體 位。皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟,氣管居中,甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音 清,無啰音, 心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平, 未見胃腸型及蠕動(dòng)波, 肝脾肋下未及, 全腹壓痛（ +）,反跳痛（ +）,肌緊張（ +）,以右下腹為著,未捫及包塊,雙腎區(qū)無叩擊痛, 移動(dòng)性濁音未叩出,腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（） 。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī) WBC21.5< 109/L、N80%腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問題：（ 1 ）此病人的診斷是什么？（ 2） 診斷依

4、據(jù)？（ 3）鑒別診斷？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（ +），反跳痛（ +），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊， 腸音弱。9化驗(yàn)：血常規(guī) WBC21.5< 10 /L、N80%（ 3）鑒別診斷、 胃、 十二指腸潰瘍急性穿孔： 多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹， 全腹 腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體 征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。 右輸尿管結(jié)石： 此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛， 陣發(fā)性絞痛劇烈，

5、伴會(huì)陰部及大腿根部放散 痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊 痛，可除外此診斷可能。 急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征， 血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、 胰周積液。 此病人與胰腺炎不符。 急性膽囊炎： 多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。 必要時(shí)查 B 超。（ 4 ） 治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌

6、尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng) 支持對(duì)癥治療。3. 女性， 35歲：。有近 8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加 重。 6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹 式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音（+） ，腸鳴音消失。試述（1）初步診斷？（2）首選檢查方法？（3）鑒別診斷及治療原則？ 答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方 法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥 狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓

7、、輸液以糾正水電解質(zhì) 失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。4. 患者，男性， 30 歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘 因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適， 伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥 物后腹痛可緩解， 伴有夜間痛。 后上腹痛反復(fù)發(fā)作， 以冬春季節(jié)好發(fā)， 曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診， 查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形， 未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。 近一年來腹痛發(fā)作較頻繁， 緩 解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無 苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml 左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入

8、我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外 傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室， 神清合作， 言語清晰。 皮膚鞏膜無黃染， 皮膚彈性消失， 淺表淋巴結(jié)不腫大。 頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（ - ），肌緊張（ - ）未及包塊，移動(dòng)性濁音（ -），胃區(qū)振水音（ +）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（- ）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī) WBC8.5X 109/L、Hb90g/L X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大

9、，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問： （1）. 你認(rèn)為此病人的診斷是什么？（2）. 有何依據(jù)？（3）. 需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？（4）. 提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn) :（1 ）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食， 不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng) 波，上腹部壓痛（+）,胃區(qū)振水音（+）;輔查：血常規(guī) Hb90g/L, X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大， 張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。 視見膈下游離氣體。(3 )十二指腸球部

10、潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致 梗阻鑒別。 胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn) 與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。 胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。 痙攣性幽門梗阻： 系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻 為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。 十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸

11、淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。 胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。(4) 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。5. 男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯， 為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。 兩天來未進(jìn)食， 亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg脈搏132次/分，體溫37.5 C,皮膚無

12、黃染， 干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6 x 109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。(1) 診斷及診斷依據(jù)？(2) 鑒別診斷？(3) 進(jìn)一步檢查？(4) 治療原則？答案：(1 )診斷及診斷依據(jù)：診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史： 腹透有多個(gè)液平面(2 )鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等其他外科急腹癥：消化

13、道穿孔、膽囊炎等(3) 進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)(4) 治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療6. 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于 入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2 等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5 C,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間， 腹痛加重，伴發(fā)熱 38.6 C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象 WBC2K

14、 109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28 ），末次月經(jīng) 2001.2.25.查體：T38.7C, P120次/分，BP 100/70mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血 點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大， 心界大小正常，心率 120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未 及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15 次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC24.6 X 109/L，中性分葉86% 桿狀8% 尿常規(guī)（-）

15、，大便常 規(guī)：稀水樣便， WBC35高倍，RBC02高倍，肝功能正常。（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進(jìn)一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性） 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（2）鑒別診斷： 急性胃腸炎、菌?。荒蚵方Y(jié)石感染；急性盆腔炎（ 3）進(jìn)一步檢查： 復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) ;B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)（4） 治療原則 ; 抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。7. 女性， 49 歲，大便次數(shù)增加、帶血 3 個(gè)月。 3 月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多， 3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、

16、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食 可。近來明顯乏力，體重下降約 4kg. 為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2 C, P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg-般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓 痛,無肌緊張,肝脾未及。右下腹似可及約 4X 8cm 2質(zhì)韌包塊,可推動(dòng),邊界不清,移動(dòng)性 濁音（ -） ,腸鳴音大致正常,直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）, 血 WBC4.6X 109/ : , Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL.（ 1 ）診斷及診

17、斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進(jìn)一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)診斷 結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（ 2）鑒別診斷： 炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部 B超（ 4）治療原則 ：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療8. 男性， 57歲左季肋部被汽車撞傷 5 小時(shí)，口渴、心悸、頭暈 1 小時(shí)?；颊?5 小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折， 臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)， 1 小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：

18、T37.0 C, P110次/分，Bp92/60mmHg神清，面色蒼白，心肺(-)左季肋部皮下 瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛， 移動(dòng)性濁音 ( ±) ,腸鳴音可聞,弱。9化驗(yàn)：Hb80g/L , WBC90X 10/L。要求：根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：1 、診斷及診斷依據(jù)：(1) 診斷:脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。(2) 診斷依據(jù)：左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀, 腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：( 1 )單純肋骨骨折及軟組織挫傷。(

19、2)其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 。( 3)血胸。3、進(jìn)一步檢查：(1) 腹部B超，腹部平片。( 2)胸片。( 3)腹腔穿刺。4 、治療原則：( 1 )嚴(yán)密觀察病情,防止休克,必要時(shí)輸血。( 2)開腹探查：脾切除。( 3)條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。9. 女患者, 35 歲,反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛 5 年,本次發(fā)病三天,伴黃疸,超聲提示膽囊內(nèi)多 個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影,移動(dòng)( +),膽總管直徑 1.0CM。1) 最可能的診斷是什么？2) 若行手術(shù)治療,術(shù)式是什么？3) 若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：1) 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石,膽總管繼發(fā)結(jié)石2) 若

20、行手術(shù)治療,術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石 T管引流術(shù)3) 若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石；可行EST切開取石。10. 女性， 55 歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛， 未予治療， 昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始 加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱 38 度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀， 無膿血。小便正常。既往無心肺疾患，無肝膽病史。查體：T38.5 C, P90次/分，R18次/分,BP 120/90mmHg急性病容，表情痛苦，皮膚鞏

21、膜 無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊 張,右肋下可及約 5cm 直徑大小之包塊邊緣,觸痛,Murphy 征 (+) 。肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移動(dòng)性濁音 (-) ,腸鳴音較弱。輔助檢查：Hb120g/L , WBCI6. 2X 109/L , N89%。 要求：根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：( 1 )診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包 塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。WB(上升，中性粒細(xì)胞增高。(2) 鑒別診

22、斷： 胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。 肝膿腫。 急性胰腺炎。( 3)進(jìn)一步檢查： 腹告口 B 超、 CT。 血尿淀粉酶，肝功能。 腹部立位 x 線片。 ( 4)治療原則： 抗感染，利膽治療。 開腹探查：膽囊切除術(shù)。 對(duì)癥治療。11. 女性, 40歲,反復(fù)右上腹疼痛 10年,再發(fā)伴有寒熱黃疸、 神志不清 5天入院。 查體： T：39.8 C, P： 120bpm R： 30bpm BP： 10.6/6.6kPa(80/50mmHg ,皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結(jié)不腫大，腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys ( + )，腸鳴音3 4次/分。1 、 診斷考慮什么？ 2 、 該做哪些進(jìn)一步檢查？

23、3 、 治療方案及原則。 答案要點(diǎn)： 1 、 診斷：急性化膿性膽管炎( AOSC)2、 基本檢查：血、尿常規(guī),血、尿淀粉酶,電解質(zhì),膽道胰腺B 超,心電圖。3、治療方案：( 1 )積極抗休克抗感染治療； ( 2)緊急手術(shù)去除病因。原則：手術(shù)的目的是搶救生命，因此應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，通常采用的是膽總管切開減壓，T管引流。12. 女性, 48 歲,間歇性右上腹痛 3 月,疼痛向右肩部放射,伴惡心、噯氣,無畏寒、發(fā)熱, 無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡,示“淺表性胃炎” 。近 2日再次出現(xiàn)右上腹痛,向右肩放射,伴有畏寒、發(fā)熱。體檢：T： 38C, P： 90bpm, BP： 14/9kPa。皮膚鞏膜黃染，上腹肌

24、緊張,劍突下壓痛，肝區(qū)口同。WBC 15X 10E9/L, N: 83%。1 、 初步診斷如何 ?2、 需做哪些進(jìn)一步檢查？3、 應(yīng)如何治療？初步診斷： ( 1 )膽總管結(jié)石、急性膽管炎； (2)膽囊結(jié)石2、B 超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結(jié)石及結(jié)石大小，注意檢查膽總管結(jié)石。3、治療原則：(1)非手術(shù)治療，包括解痙、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染，使用維生素 K維生素C以及戶干治療；(2)如局部炎癥和全身感染加重，非 手術(shù)治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、T管引流。13. 患者男， 45 歲，嘔血 2 日入院。患者近 1 年來有腹脹、厭油。 3 天淺，飲酒、食

25、硬后出 現(xiàn)嘔血，前后共2次，量約800ml。血壓15/12kPa ,貧血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未觸及， 脾大。腹水(土)。HB: 94g/L , RBC 3.5 X 109/L , PLT： 4.8 X 109/L , ALT: 68U/L , AST: 66U/L, :23。35mmol/L, ALB: 30g/L , GLB 35g/L , HbsAg( + )。B超：肝縮小，門靜脈內(nèi) 徑16mm脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)，呈串珠樣改變。1 、 請(qǐng)作出初步診斷并提出診斷依據(jù)。2、簡(jiǎn)述該疾病常見的臨床表現(xiàn)。3、簡(jiǎn)述該疾病的治療原則。1 、 初步診斷：門靜脈高壓

26、癥并食道、胃底靜脈破裂出血。診斷依據(jù)：(1)中年男性患者；(2)癥狀主要為嘔血；(3)腹脹、厭油及HbsAg( +)肝功 能損害提示患有乙肝肝硬化； ( 4) B 超示：肝縮小、脾腫大、門靜脈擴(kuò)張；( 5)食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。2、門脈高壓癥的主要表現(xiàn)：脾腫大、脾功能抗進(jìn)、嘔血和腹水。3、治療原則：(1)非手術(shù)治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫止血，護(hù)肝治療；(2)病情穩(wěn)定后行積極手術(shù)治療，該患者Chila分級(jí)屬B級(jí)，可行斷流術(shù)。14. 患者，男， 68歲，因“反復(fù)上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃 2 周”入院。體

27、 檢：全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可 觸及腫大，腹水征() 。輔助檢查：尿膽紅素() ，尿膽原() ， Hb： 106g/L ， TB： 276umol/L , DB: 140umol/L , ABL: 30g/L , AKP 750U/L , GGT:1230U/L,血糖 4.5mmol/L , CEA( + ) , CA199: 2530U/L。B超及CT提示膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰頭見 2.0 X 2.0cm腫塊，PTC檢查示：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。1 、 請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。2、 治療措施如何。1、 初

28、步診斷： (1)阻塞性黃疸：胰頭癌；(2)輕度貧血； (3)低白蛋白血癥。診斷依據(jù)：(1)老年男性；(2)不明原因上腹痛伴消瘦、進(jìn)行性黃疸：(3)體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜重度黃染， 肝臟、 膽囊增大；( 4)輔助檢查提示梗阻性黃疸、 血紅蛋白、 白蛋白下降；( 5) B超、CT發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊，PTC發(fā)現(xiàn)膽總管下段梗阻。2、 治療措施：(1)先行PTCD減黃；(2)改善患者全身一般情況，糾正貧血和低蛋白血癥；( 3)限期行手術(shù)治療，可行Whipple 術(shù)，術(shù)后行放療、化療、免疫治療等。15. 女, 49歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱黃疸 2天入院。查體：T: 39C,脈搏138次/分，BP: 9/6kPa。鞏膜黃染

29、，右上腹肌緊張，有壓痛。B超顯示膽總管有一枚直徑約1.5cm的結(jié)石。1 、 請(qǐng)作出初步診斷。2、 何為“ Charcot 三聯(lián)癥”。3、 該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療。1、診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。2、Charcot 三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸。3、治療：(1)行積極抗休克治療：補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；( 2)行積極抗感染治療；(3)全身情況轉(zhuǎn)好后及時(shí)手術(shù)； ( 4)如抗休克治療病情未見好轉(zhuǎn)，則在予以組兩有效 抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。16. 女性，30歲，6天前臍周隱痛，伴惡心，1天后右下腹持續(xù)性疼痛。 近3天發(fā)熱，38-39 C, 腹脹， 3 天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反

30、跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個(gè)約雞蛋大小， 邊界不清，伴壓痛的包塊。血WBC 20.5 X 109/L。1 、 請(qǐng)作出最可能的診斷和依據(jù)。2、 進(jìn)一步需要哪些檢查？3、 請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者的治療方案診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，依據(jù)略。2、可通過 B 超進(jìn)一步明確。3、治療要點(diǎn)：暫時(shí)保守治療，加強(qiáng)抗感染，全身支持及對(duì)證治療，促進(jìn)膿腫消退吸收。如 膿腫無局限趨勢(shì)，則行膿腫切開引流。17. 男， 34歲，急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎， 行闌尾切除術(shù)后 5天仍右腹痛腹脹發(fā)熱， 大便次數(shù) 45次/天，有下墜感。 WBC：18X109/L。1 、 該患者最可能的診斷是什么？2、請(qǐng)簡(jiǎn)述診斷該患者疾病最快速直

31、接的檢查和進(jìn)一步的檢查。3、該患者應(yīng)如何治療？1 、 該患者診斷為術(shù)后盆腔膿腫。2、 最直接快速的檢查是直腸指檢，可進(jìn)一步行B超明確診斷。3、治療：加強(qiáng)抗感染和全身支持治療，并行經(jīng)直腸膿腫切開引流術(shù)。18. 患者男， 35歲，體重 60公斤。腹痛、腹脹、嘔吐 10天，近 2天上述癥狀加重，嘔吐頻 繁，呈反射性，吐出物為胃內(nèi)容，不排氣排便。病來無發(fā)冷、發(fā)熱，口渴不明顯，自覺疲乏 無力。 2 年前曾因膽道結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。于 3 個(gè)月前曾發(fā)生過上述癥狀，未 經(jīng)任何治療而緩解。體格檢查：體溫36. 8C,脈搏95次/ min，呼吸18次/ min ,血壓13. 3/10. 6kPa(10

32、0 /80mmHg)?？诖郊吧噍^干燥，眼窩凹陷，手足濕冷。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨 隆，尤以上腹部明顯，可見胃型及蠕動(dòng)波。上腹部有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未 觸及。腹部叩診移動(dòng)性濁音陰性，腹部聽診可聽到氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) (RBC)5 . 5X10 12/L，血紅蛋白(Hb)160g / L ,紅細(xì)胞壓積 (Ht)0 . 52。血清鈉142mmol/L，血清鉀4. 1mmol / L ,血清氯 99mmol / L。X線檢查腹部 平片見多數(shù)液平及氣脹腸袢。分析思考：(1) 除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么 ?(2) 如本病人體液繼續(xù)喪失

33、，臨床上還可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?(3) 在治療缺水的過程中應(yīng)補(bǔ)給什么液體?(4) 如果本病因病情需要，需補(bǔ)給大量等滲鹽水，應(yīng)注意什么?如何才能避免 ?(1)診斷：等滲性缺水。依據(jù)：因粘連性腸梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪失。有軟弱無力， 口渴不明顯， 脈搏細(xì)速， 血壓偏低， 舌干燥， 皮膚松弛無彈性， 眼窩凹 陷， 手足濕冷等缺水癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈉142mmol / L,因等滲缺水時(shí)水鈉按比例喪 失, 故血鈉在正常范圍內(nèi)， Hb、RBC 和 Ht 升高是血液濃縮的表現(xiàn)。(2) 低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5 (相當(dāng)于細(xì)胞外液的 20時(shí) )，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢體濕

34、冷，血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足表現(xiàn)。如繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%(相當(dāng)于細(xì)胞外液的 24%28%時(shí))，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，并常伴有代 謝性酸中毒。(3) 在處理原發(fā)病病因的同時(shí)，要用平衡鹽溶液或等滲鹽水溶液，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥。等滲鹽水含Na+和C1-各154mmol /L,而血清內(nèi)Na+和Cl-含量分別為142mmol /L和103mmol /L,等滲鹽水內(nèi) C1-的含量比血清 Cl-含量高50mmol/L。正常腎有保留 HC03-、排出C1-的功能，故 C1-大量進(jìn)入機(jī)體內(nèi)不引 起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克時(shí)，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導(dǎo)致高氯性

35、酸中毒的危險(xiǎn)。平衡液中電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，可避免輸入過多的C1-，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助。19. 患者男， 28 歲。 1 小時(shí)前騎摩托車時(shí)摔倒， 傷后自覺左上腹疼痛、 頭暈、惡心、未吐， 傷 后未排大小便，口渴明顯，未經(jīng)任何治療直接來院就診。體格檢查：體溫36. 8"C ,脈搏106次/ min，呼吸25次/ min，血壓14.6/12. OkPa(11O / 90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對(duì)光反射良 好。耳道及鼻腔無血性分泌物。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及 蠕動(dòng)波，左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛

36、，無肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及， 叩診鼓音， 側(cè)臥位時(shí)下腹部可叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱， 無氣過水聲。 脊柱及四肢未見 異常，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī) WBC22 . 0X10 9/L， Hbl00g/L ，血型 O 型。分析思考：(1) 本病例的初步診斷是什么 ?其依據(jù)是什么 ?(2) 腹部損傷病人在診斷上遇到困難應(yīng)怎么辦?(3) 創(chuàng)傷傷員檢查中的注意事項(xiàng)有哪些?1)本例初步診斷為腹部閉合性損傷，脾破裂可能性大。通過檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期就出現(xiàn)休克者(尤其是出血性休克)：有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者； 有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者； 有便血、嘔血或血尿者；直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表現(xiàn)，如口渴、脈搏細(xì)速、舒張壓升高、脈壓變小等。 左上腹有皮膚和皮下外傷，局部有壓痛。腹部叩診有移動(dòng)性濁音。輔助檢查Hbl00g/L 也可能是早期失血的表現(xiàn)。(2)如診斷上遇到困難可采取以下措施：進(jìn)行其他輔助檢查，如腹腔診斷性穿刺和腹 腔灌洗術(shù)，不僅陽性率高，且在床旁進(jìn)行不必搬動(dòng)傷者，對(duì)傷情較重者尤為