糖尿病足診療指南

1、病因病因n潰瘍潰瘍 感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。 抑郁癥與潰瘍發(fā)生密切相關(guān)。病因病因n感染感染 大、小、微血管病變，周圍神經(jīng)病變及機(jī)械性損傷合并感染所致。 甲溝炎和皮膚感染是感染先兆甲溝炎和皮膚感染是感染先兆糖尿病足病感染分類糖尿病足病感染分類n恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估潰瘍程度：潰瘍深度、感染、缺血n感染的診斷依據(jù)：至少存在2個(gè)以上的癥狀或者有膿性分泌物病因病因nCharcot關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病 漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n患者皮膚瘙癢、干而無(wú)汗、肢端涼、浮患者皮膚瘙癢、干而無(wú)汗、肢端涼、浮腫或干枯、皮膚顏色暗及色素斑、毳毛腫或干枯、皮膚顏色暗及色素斑、毳

2、毛脫落。脫落。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n肢端刺疼、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪肢端刺疼、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失。腳踩棉絮感、鴨步行走、間歇跛行、失。腳踩棉絮感、鴨步行走、間歇跛行、休息疼。下蹲起立困難、常持杖行走。休息疼。下蹲起立困難、常持杖行走。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮張力差，關(guān)節(jié)肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮張力差，關(guān)節(jié)韌帶易損傷。韌帶易損傷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n常見跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲形成弓常見跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾、夏科氏關(guān)節(jié)形足、槌狀趾、雞爪趾、夏科氏關(guān)節(jié)(charcot)。骨質(zhì)破壞可發(fā)生病理性骨折。骨質(zhì)破壞可發(fā)生病理性骨折等。等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n肢端

3、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、血管狹窄處肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、血管狹窄處可聽到血流雜音。深淺反射遲鈍或消失?？陕牭窖麟s音。深淺反射遲鈍或消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n肢端皮膚易干裂或水皰、血皰、糜爛、肢端皮膚易干裂或水皰、血皰、糜爛、潰瘍、壞疽或壞死。潰瘍、壞疽或壞死。壞疽的局部表現(xiàn)及分型壞疽的局部表現(xiàn)及分型n濕性壞疽：多發(fā)生在肢端動(dòng)、靜脈血流同時(shí)受濕性壞疽：多發(fā)生在肢端動(dòng)、靜脈血流同時(shí)受阻、循環(huán)與微循環(huán)障礙及神經(jīng)障礙。皮膚損傷、阻、循環(huán)與微循環(huán)障礙及神經(jīng)障礙。皮膚損傷、感染化膿。感染化膿。 局部常有紅、腫、熱、疼、機(jī)能障礙，嚴(yán)重時(shí)局部常有紅、腫、熱、疼、機(jī)能障礙，嚴(yán)重時(shí)多伴有全身不適或毒血癥、菌血癥等表

4、現(xiàn)。多伴有全身不適或毒血癥、菌血癥等表現(xiàn)。壞疽的局部表現(xiàn)及分型壞疽的局部表現(xiàn)及分型n干性壞疽：多發(fā)生在肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈干性壞疽：多發(fā)生在肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成，粥樣硬化，血管腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成，使血流逐漸或驟然中斷時(shí)。但靜脈血回使血流逐漸或驟然中斷時(shí)。但靜脈血回流仍暢通，組織液減少導(dǎo)致局部不同程流仍暢通，組織液減少導(dǎo)致局部不同程度的缺血性壞疽。度的缺血性壞疽。壞疽的局部表現(xiàn)及分型壞疽的局部表現(xiàn)及分型n混合性壞疽：多見于肢端某一部位動(dòng)脈混合性壞疽：多見于肢端某一部位動(dòng)脈或靜脈阻塞，血流不暢合并感染。濕性或靜脈阻塞，血流不暢合并感染。濕性壞疽和干性壞疽同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)

5、肢端壞疽和干性壞疽同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端部位。一般病情較重、壞疽面積較大，部位。一般病情較重、壞疽面積較大，常涉及肢端大部或全足壞疽。常涉及肢端大部或全足壞疽。檢查檢查n查體查體 應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。檢查檢查n全面的神經(jīng)學(xué)檢查全面的神經(jīng)學(xué)檢查n反射、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的檢查。反射、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的檢查。n定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、針定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、針刺覺和本體感覺。刺覺和本體感覺。n定量的感覺檢查，最常使用尼龍單絲進(jìn)行壓力定量的感覺檢查，最常使用尼龍單絲進(jìn)行壓力檢查。檢查。檢查檢查n血管檢查血管檢查n最常用的非侵入

6、性檢查為動(dòng)脈多普勒超最常用的非侵入性檢查為動(dòng)脈多普勒超聲。聲。檢查檢查 血管腔狹窄血管腔狹窄早期病變?cè)缙诓∽?低于正常人的低于正常人的25以下以下輕度病變輕度病變 低于正常人的低于正常人的2550中度病變中度病變 低于正常人的低于正常人的5075重度病變重度病變 低于正常人的低于正常人的75以上以上實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查nHBA1C升高，則潰瘍愈合時(shí)間延長(zhǎng)以及升高，則潰瘍愈合時(shí)間延長(zhǎng)以及復(fù)發(fā)的可能性增大復(fù)發(fā)的可能性增大。n利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl；血清白蛋白水平高于3.5g/dl；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1500/mm3。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n普通普通X線用來評(píng)價(jià)應(yīng)力性

7、骨折、骨折、骨線用來評(píng)價(jià)應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況性結(jié)構(gòu)改變的情況影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查nCT用于評(píng)估皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改變效果較用于評(píng)估皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改變效果較佳，還可評(píng)估軟組織疾病，如膿腫；佳，還可評(píng)估軟組織疾病，如膿腫；影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查nMRI對(duì)于各種原因造成的軟組織和骨組對(duì)于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，但是對(duì)于分辨織改變都非常敏感，但是對(duì)于分辨Charcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。治療治療外科治療外科治療

8、動(dòng)脈重建術(shù)動(dòng)脈重建術(shù) 介入放射治療介入放射治療 截肢術(shù)截肢術(shù)治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療n基礎(chǔ)治療階段基礎(chǔ)治療階段 控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循環(huán)、糾正其他急慢性并發(fā)癥及支持療法，但對(duì)于壞疽局部除保持引流暢通外，不宜過分清創(chuàng)處理。治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療n去腐階段去腐階段 患者經(jīng)基礎(chǔ)治療后一般情況好轉(zhuǎn)，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)放在去腐，手術(shù)清創(chuàng)，逐漸清除壞死組織，加大引流深度，保持創(chuàng)面清潔為生肌創(chuàng)造條件。治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療n生肌階段生肌階段 患者經(jīng)過以上兩個(gè)階段的治療，全身情況明顯好轉(zhuǎn)，局部分泌物明顯減少、壞死組織逐漸清除。此時(shí)治療重點(diǎn)是運(yùn)用各種生肌手段，促進(jìn)壞疽局部肉芽新生，使創(chuàng)

9、面早日愈合。治療治療中醫(yī)治療中醫(yī)治療n通筋活絡(luò)，活血化瘀，去腐生肌，快速通筋活絡(luò)，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽康之類的藥物濕敷糖收口。用于氏糖疽康之類的藥物濕敷糖尿病足潰瘍處，對(duì)其拔毒去腐快速愈合尿病足潰瘍處，對(duì)其拔毒去腐快速愈合每天治療三次，每次三十分鐘。每天治療三次，每次三十分鐘。內(nèi)科綜合治療原則內(nèi)科綜合治療原則n控制高血糖控制高血糖內(nèi)科綜合治療原則內(nèi)科綜合治療原則n抗感染抗感染 嚴(yán)重感染使用的抗生素要涵蓋金葡菌、大腸桿菌和常嚴(yán)重感染使用的抗生素要涵蓋金葡菌、大腸桿菌和常見的革蘭氏陰性菌。抗廣譜見的革蘭氏陰性菌?？箯V譜內(nèi)酰胺酶和厭氧菌的藥物內(nèi)酰胺酶和厭氧菌的藥物必須考慮。必須考

10、慮。 以下抗生素可以應(yīng)用：青霉素族、頭孢類、氨基糖苷以下抗生素可以應(yīng)用：青霉素族、頭孢類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、碳青酶烯類、利納唑胺、克林霉素和類、萬(wàn)古霉素、碳青酶烯類、利納唑胺、克林霉素和喹諾酮類。喹諾酮類。內(nèi)科綜合治療原則內(nèi)科綜合治療原則n擴(kuò)管抗凝溶栓擴(kuò)管抗凝溶栓n活血化瘀活血化瘀n改善循環(huán)與微循環(huán)改善循環(huán)與微循環(huán)內(nèi)科綜合治療原則內(nèi)科綜合治療原則n積極預(yù)防動(dòng)脈硬化，肢端缺血，神經(jīng)病積極預(yù)防動(dòng)脈硬化，肢端缺血，神經(jīng)病變，感染及誘發(fā)因素變，感染及誘發(fā)因素內(nèi)科綜合治療原則內(nèi)科綜合治療原則n改善肢端循環(huán)改善肢端循環(huán)n適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)n禁止吸煙禁止吸煙n長(zhǎng)期服用改善微循環(huán)、活血化瘀藥物，軟化血長(zhǎng)期服

11、用改善微循環(huán)、活血化瘀藥物，軟化血管，降低血液粘度，改善神經(jīng)功能。管，降低血液粘度，改善神經(jīng)功能。預(yù)防預(yù)防n最根本：控制血糖最根本：控制血糖預(yù)防預(yù)防n保持足部衛(wèi)生，鞋襪要合腳、清潔，通保持足部衛(wèi)生，鞋襪要合腳、清潔，通氣良好，最好穿軟底布鞋，棉織襪，禁氣良好，最好穿軟底布鞋，棉織襪，禁止赤腳行走。止赤腳行走。預(yù)防預(yù)防n教育病人出現(xiàn)雞眼、胼胝、腳癬及時(shí)請(qǐng)教育病人出現(xiàn)雞眼、胼胝、腳癬及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生治療，不要自行處理，以防感染化醫(yī)生治療，不要自行處理，以防感染化膿導(dǎo)致壞疽。膿導(dǎo)致壞疽。預(yù)防預(yù)防n注意保溫。洗腳水不宜超過患者體表溫注意保溫。洗腳水不宜超過患者體表溫度，禁用熱水袋、電熱毯、理療、火爐度，禁用熱水袋、電熱毯、理療、火爐