再論ppi治療胃食管反流病的利與弊ppt課件

1、熱點討論：再論PPI治療胃食管反流病的利與弊63908.022 有效期截止至2019年12月聲明 本幻燈所論述的觀念僅代表講者個人意見，如涉及阿斯利康產(chǎn)品，不作為阿斯利康宣傳推行之目的，關(guān)于阿斯利康產(chǎn)品的更多信息，請參閱詳細處方闡明書主要內(nèi)容 PPI療效優(yōu)勢熱點速遞 PPI平安性討論 在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理病癥 PPI對胃食管反流病患者的病癥改善作用 PPI可減少Barrett食管炎患者腫瘤進展風(fēng)險PPI療效優(yōu)勢熱點速遞%63.482.9200100806040PPI治療有效率反流病癥消逝率2周48.836.64周初次PPI治療65.271.745.72

2、00100806040PPI治療有效率反流病癥消逝率2周32.64周既往PPI治療Ishihara S, et al. 2019 GASTRO Abstract: P0151.在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理病癥一項研討入組87例初次及既往PPI治療的GERD患者，給予埃索美拉唑治療4周，評價治療2周、4周后燒心和/或反流病癥緩解情況耐信在中國答應(yīng)的與適當?shù)闹委熚甘彻芊戳鞑〉膭┝渴?0mg qd，延續(xù)4周。對于食管炎未治愈或繼續(xù)有病癥的患者建議再服藥治療周圍。詳細請詳見產(chǎn)品闡明書。胃腸功能紊亂病癥評分總評分反流相關(guān)評分胃腸功能紊亂病癥評分總評分反流相關(guān)評分8.54

3、02015105基線2周4周P0.01P0.01 P0.0515.4110.613.9108642基線2周4周P0.01P0.01 P0.056.594.854.63015105基線2周4周P0.01P0.018.835.766.7102015105基線2周4周P0.0116.95P0.01P0.019.78015105基線2周4周P0.019.80P0.055.073.46P0.013.2408642基線2周4周P0.017.15P0.014.71P0-22-44668 (25%)1004 (40%)816 (32%)42 (40%)32 (31%)18 (17%)3.46 (0.78-15

4、.37)0.44 (0.09-2.29)0.07 (0.02-0.26 )依從性13 (53%)1 (45%)50 (48%)42 (40%)參考1.27 (0.64-2.49)延伸PPI運用時間顯著減少食管炎患病率及腫瘤進展風(fēng)險添加PPI運用依從性與腫瘤風(fēng)險降低相關(guān)，但PPI劑量不會影響腫瘤進展風(fēng)險Kastelein F, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;11(4):382-388.基線隨訪2年隨訪4年P(guān)0.001處于風(fēng)險的時間(年)未運用PPIP=0.0020.50.40.30.20.10.001234運用PPI5 671086420 PPI與

5、氯吡格雷聯(lián)用：能否平安？ PPI能否會添加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險？ PPI能否會添加骨折風(fēng)險？ PPI能否會添加腸道細菌感染風(fēng)險？PPI平安性討論PPI結(jié)合氯吡格雷與冠狀動脈支架植入后的嚴重心血管事件無相關(guān)性運用氯吡格雷主要心血管不良事件HR(95%CI)相互影響(95%CI)P值值人數(shù)事件數(shù)-+-+一切PPI-9736772631040.47(0.42-0.53)1.20 (0.91-1.58)0.19+1022671540.57 (0.44-0.74)埃索美拉唑-10397592641080.39 (0.35-0.44)1.32 (0.86-2.03)0.20+36562381530.51

6、 (0.34-0.78)蘭索拉唑-10507872631090.39 (0.35-0.44)1.09 (0.63-1.89)0.75+25282890.43 (0.25-0.74)奧美拉唑-10537962631100.39 (0.36-0.44)1.00 (0.54-1.87)0.99+22192881450.40 (0.21-0.73)泮托拉唑-10567822641090.39 (0.35-0.43)1.47 (0.83-2.60)0.1957 (0.32-1.01)一項基于人群的隊列研討入組2019年和2019年期間13001例行冠狀動脈支架植入術(shù)患者，并確定

7、了他們報告的合并癥。在介入后引薦的12個月治療期間，跟蹤氯吡格雷和PPI的運用與MACE發(fā)病率情況。運用COX回歸計算危險比(HR)，控制潛在干擾要素。Schmidt M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; 35(1):165-174.PPI不會對急性冠脈綜合征后接受雙抗治療患者產(chǎn)生心血管不良影響0.310.60.821.001.050.9600.511.5未運用PPI泮托拉唑奧美拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑心血管事件風(fēng)險(HR)一項隊列研討入組9753例接受雙重抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)PPI治療的ACS患者，評價其心血管事件。Hsiao FY

8、, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2019; 20(10):1043-1049.中位中位PRI (%)95%CIHRP患者比例(%)CYP2C19基因多態(tài)性及雷貝拉唑或埃索美拉唑不會對氯吡格雷抗血小板作用產(chǎn)生影響100203040CC RMCR CR RM CE CE RM All All RMP=0.367P=0.597P=0.878P=0.3111313.818.950101520氯吡格雷 氯吡格雷+雷貝拉唑氯吡格雷+埃索美拉唑一項前瞻性隊列研討入組239例ACS患者，隨機給予氯吡格雷75mg/d、氯吡格雷75mg/d+雷貝拉唑20mg/d或氯吡格雷7

9、5mg/d+埃索美拉唑40mg/d。評價目的是血小板反響性指數(shù)(PRI)和治療中血小板高反響性(PRI50%)El-Halabi MM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2019; 62(1):41-49.氯吡格雷與PPI結(jié)合運用：能否平安？ 胃腸道出血是運用抗血小板藥物的一個嚴重并發(fā)癥，而PPI的運用可降低其風(fēng)險1 近期亦有前瞻性研討以為PPI可以降低抗血小板治療的消化道副作用發(fā)生率，但未提示有其它的相互作用1 目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分，運用氯吡格雷能否要結(jié)合PPI依然需求根據(jù)臨床順應(yīng)癥，而非作為常規(guī)預(yù)防性用藥12019年美國胃食管反流病診斷和處

10、置指南年美國胃食管反流病診斷和處置指南2在同時運用氯吡格雷的患者中，不需求改動PPI治療，由于心血管不良事件的風(fēng)險似乎未添加1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2019; 34(9):528-531.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2019;108(3):308-328; quiz 329.運用PPI添加肺炎鏈球菌感染，導(dǎo)致CAP風(fēng)險添加將近2倍一項前瞻性研討入組463例診斷為CAP患者，分為PPI治療組和PPI未治療組，運用多元回歸分析評價運用PPI與CAP病因以及疾病嚴重程度之間的相關(guān)性。de Jager CP, et

11、al.Aliment Pharmacol Ther 2019; 36(10):941-949.傳播方式病原體未運用PPI (n=327)(n,%)運用PPI (n=132)(n,%)未校正OR(95%CI)校正OR95%CI2.0(1.22-3.72)2.23(1.28-3.75)1.04(0.44-2.46)0.60(0.35-1.02)0.90(0.42-1.91)0.63(0.29-1.64)0.33(0.09-1.21)0.70(0.20-2.50)口咽部菌群肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌空氣/感染呼吸道飛沫傳播立克次體支原體肺炎甲型流感 (H1N1)病毒嗜肺軍團菌結(jié)核分枝桿菌鸚

12、鵡熱衣原體內(nèi)源性傳播肺炎克雷伯菌其他革蘭陰性菌69(21)45(14)18(6)9(3)(42)61(19)43(13)23(7)7(2)4(1)2(0.6)11(3)2(0.6)9(3)50(38)37(28)12(9)5(4)28(21)11(8)11(8)3(2)2(2)0(0)1(0.8)4(3)1(0.7)3(2)2.28(1.47=3.54)2.44(1.49-3.99)1.72(0.80-3.67)1.39(0.46-4.23)0.40(0.23-0.60)0.38(0.20-0.78)0.60(0.30-1.20)0.31(0.09-1.04)-0.90(0.28-2.87)-

13、CAP：社區(qū)獲得性肺炎短期運用PPI(30天)能夠添加CAP風(fēng)險，但長期運用PPI(180天)與CAP無相關(guān)性一項薈萃分析納入9項病例對照研討，合計129863例肺炎病例，評價PPI與CAP之間的相關(guān)性。Giuliano C, et al. Expert Rev Clin Pharmacol 2019; 5(3):337-344.0.1 0.20.512510運用PPI180天與CAP相關(guān)性Laheij et al. (2019) 1.520Rodriguez et al. (2021) 1.050Sarkar et al. (2019) 1.090匯總比值比匯總比值比 1.097異質(zhì)性：異質(zhì)

14、性：t2=0.002；I2=27.7%1.0090.9021.0220.9982.2891.2221.1621.2062.0050.6292.6261.9200.0450.5300.0090.055研討 (年)OR下限上限Z值值P值值OR (95%CI)支持風(fēng)險降低支持風(fēng)險添加PPI能否會添加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險？ PPI運用可以添加肺炎的發(fā)病率，但發(fā)病幾率較低1 目前抑酸治療與肺炎風(fēng)險臨床意義較小，故長期運用PPI尚不需求考慮與肺炎之間的關(guān)系1 一些未經(jīng)測定的要素，包括醫(yī)生診斷條件或開處方藥物的能夠性，可能混淆我們對PPI和肺炎相關(guān)性的認識22019年美國胃食管反流病診斷和處置指南年美國胃

15、食管反流病診斷和處置指南3短期運用PPI者，社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險添加但長期運用PPI者，該風(fēng)險不添加1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2019; 34(9):528-531.2. Jena AB, et al. J Gen Intern Med 2019; 28(2):223-230.3. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2019;108(3):308-328; quiz 329.長期大劑量運用PPI添加骨折風(fēng)險研討者國家人群研討年份病例組對照組PPIs 服用與骨折相關(guān)性O(shè)R值PPIs 劑量與骨折相關(guān)性O(shè)R值PPI服用繼續(xù)時間與

16、骨折相關(guān)性O(shè)R值Vestergaard丹麥全國2000124,655 例骨折患者373,962 例(性別、年齡匹配)1年內(nèi)服用：1.181年前服用：1.011年的髖骨骨折患者，及10,834未接受抑酸治療的髖骨骨折患者,386例(年齡、性別等匹配)1.441.75倍日劑量：1.401.75倍日劑量：2.651年: 1.222 年: 1.413年: 1.544年: 1.59Targownik加拿大馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫中50歲的患者2019 201915,792例骨折患者：脊柱骨折3431例, 腕骨骨折8216例,或髖骨骨折 4145例47,289例(年齡、性別等匹配)未報道未報道1年: 0.992

17、年: 0.943年: 0.924年: 1.055年: 1.166年: 1.287年: 1.92Laine L. Am J Gastroenterol 2021; 104 Suppl 2:S21-26.PPI治療降低骨骼強度的能夠通路長期PPI治療耐久抑酸維生素B12吸收維生素B12缺乏鈣吸收(-)鈣平衡高胃泌素血癥甲狀旁腺增生血漿Ca+同型半胱氨酸異常膠原交聯(lián)PTH骨吸收皮質(zhì)vBMD和骨面積骨骼強度Yang YX, et al. Gastroenterology 2019; (4):1115-1127.成骨細胞活性骨構(gòu)成vBMD延續(xù)運用埃索美拉唑5年，GERD患者各項骨代謝目的維持平穩(wěn)基線5

18、年年LARSESOLARSESO平均 BMI, kg/m2維生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)堿性磷酸酶 (u/L)鈣/ (mmol/L)維生素D(nmol/L)27.3329.470.271.72.349.527.3332.265.671.82.350.127.6313.054.067.92.250.227.8335.8164.468.32.350.6一項探求性隨機對照研討，從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者，首先均給予3個月 埃索美拉唑治療，僅對有應(yīng)對者進展隨機分組，給予埃索美拉唑20-40mg/d或規(guī)范腹腔鏡手術(shù)(LARS)治療，比較GERD患者LARS治療和埃

19、索美拉唑20或40mg/d治療5年的平安性數(shù)據(jù)Galmiche JP, et al. JAMA 2019; 305(19):1969-1977.PPI能否會添加骨折風(fēng)險？ 目前研討證明長期運用PPI可輕度添加骨折風(fēng)險1 美國食品藥品管理局(FDA)在2019年發(fā)出警告，長期運用PPI可添加腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的潛在風(fēng)險2 但長期運用PPI的患者不引薦預(yù)防性運用治療骨質(zhì)疏松的藥物，同時骨折患者也不需求停用PPI12019年美國胃食管反流病診斷和處置指南年美國胃食管反流病診斷和處置指南2知有骨質(zhì)疏松的患者仍可運用PPI對髖骨骨折和骨質(zhì)疏松的擔(dān)憂應(yīng)不影響長期運用PPI的決議，除非有其他髖骨骨折的

20、危險要素1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019;24(2):193-201.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2019;108(3):308-328; quiz 329.PPI添加腸道細菌感染易感性添加腸道細菌感染易感性 研討目的及方法：研討目的及方法： 經(jīng)過已發(fā)表的文獻，研討經(jīng)過已發(fā)表的文獻，研討PPI的運用與對特定病原體引起的腸道感染的易感性之間的運用與對特定病原體引起的腸道感染的易感性之間的關(guān)系，并討論的關(guān)系，并討論PPI添加腸道感染發(fā)病的潛在機制添加腸道感染發(fā)病的潛在機

21、制 研討結(jié)果：研討結(jié)果： 運用運用PPIs導(dǎo)致胃液導(dǎo)致胃液pH值升高，促進腸道菌群的生長，添加細菌易位，并且改動多值升高，促進腸道菌群的生長，添加細菌易位，并且改動多種免疫調(diào)理和抗炎作用種免疫調(diào)理和抗炎作用 PPI添加腸道病原體的易感性添加腸道病原體的易感性調(diào)整后的相對范圍納入研討數(shù)量沙門氏菌彎曲桿菌困難梭菌4.2-8.33.5-11.71.2-5.02項4項17項PPI顯著抑制胃酸分泌，導(dǎo)致細菌定植并添加了對腸道細菌感染的易感性Bavishi C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; 34(11-12):1269-1281.無復(fù)發(fā)生存率%0.0015304

22、5607590PPI與難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)復(fù)發(fā)無相關(guān)1.00.80.60.40.2PPI 治療未用PPI治療時間天一項回想性隊列研討，入組912例糞便PCR檢測呈陽性患者，CDI治療期間給予PPI，評價CDI復(fù)發(fā)率(PCR檢測后15-90天，糞便PCR檢測再次呈陽性)Freedberg DE, et al. 2019 DDW Sa 1228.PPI能否會添加腸道細菌感染風(fēng)險？ 腹瀉是導(dǎo)致PPI治療中斷的最常見緣由1 部分病人可發(fā)生胃腸道細菌感染1 有感染高危要素的住院病人，運用PPI可導(dǎo)致困難梭菌定植生長，降低胃腸道屏障防御力12019年美國胃食管反流病診斷和處置指南年美國胃食管反流病診斷和處置指南2PPI治療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險要素，治療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險要素，在易感染患者中運用PPI需謹慎1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019;24(2):193-201.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2019;108(3):308-328; quiz 329.耐信耐信簡明處方信息簡明處方信息藥品稱號通用