中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度

1、中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度（試行）醫(yī)院各科室：為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室開展臨床路徑管理工作，制定本制度。一、臨床路徑的組織管理（一）醫(yī)院成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑指導(dǎo)評價小組（以下分別簡稱管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和指導(dǎo)評價小組）。實施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。（二）管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副組長，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責：1 1、制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2 2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3 3、確定實施臨床路徑的病種；4 4

2、、審核臨床路徑文本；5 5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6 6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（三）指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責：1 1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；2 2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3 3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4 4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。（四）實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：1 1、負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2 2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議

3、，會同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)、護理、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3 3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4 4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（五）實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：1 1、負責實施小組與管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2 2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3 3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4 4、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建

4、議，并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的制訂（一）實施小組一般應(yīng)當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：1 1、常見病、多發(fā)??；2 2、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3 3、結(jié)合本院實際，優(yōu)先考慮國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。（三）各實施小組應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循

5、循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。（四）臨床路徑文本一般應(yīng)當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1 1、醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各實施小組可根據(jù)本科室實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2 2、患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各

6、實施小組可根據(jù)本科室實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。三、臨床路徑的實施（一）實施臨床路徑的科室應(yīng)當具備以下條件：1 1、具備以病人為中心的服務(wù)標準；2 2、臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；3 3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；4 4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；5 5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。（二）臨床路徑實施前應(yīng)當對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括：1 1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2 2、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。（三）臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施：1 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管

7、理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2 2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3 3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4 4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5 5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。（四） 進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件： 診斷明確， 沒有嚴重的合并癥，

8、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（五）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：1 1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2 2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3 3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（六）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)

9、當遵循以下步驟：1 1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。2 2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3 3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4 4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。四、臨床路徑評價與改進（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價

10、小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（三）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（四）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（五） 非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容

11、： 病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附件：1 1、臨床路徑流程圖2 2、醫(yī)師版臨床路徑表3 3、臨床路徑患者告知單4 4、變異記錄單（月報）5 5、臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表附件 1:1:T，1，J。口1、r=LrVt/匚一丁叫十4、又升兒中（廠11pI=_：,i，：-r_，j_ft病種名稱盾田rwi4計至七化、：口宜日里去住除縣亦顯商住除口感口向珀1星耐11/yj3121、口L-UJJ“J、幺口/I_LVJH-/J、/QJ/1.，,姓名或退出路徑簽名簽名JL|J1:卜?-kihd,J-1

12、1l4注：通常，差異田分為6種一一,1.病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的弁發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。2.醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是專科護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊太長等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5.出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。6.無差異：病人由住院到出院

13、，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個案管理或其他的醫(yī)療評估辦法，都可能是無差異。每月對本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進行匯總、分析，報醫(yī)務(wù)科?；颊邼M意度調(diào)查表（月報）進入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好例數(shù)非常好”例數(shù)附件 5 5、臨床路徑相關(guān)捽制指標統(tǒng)計月報表科室名稱序號.一一.一效率幅標平均住院日（天）2一?手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標病種死亡率（例數(shù)/進入路徑例數(shù)）14派一治俞率（例數(shù)/講入路徑例數(shù)）手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)/進入路徑例數(shù)）31 口再住院率（例數(shù)/進入路徑例數(shù)）9派非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)/進入路徑例數(shù)）前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)/進入路徑例數(shù)）（1）（2）3三、工作量指標住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）臨中路徑講入路徉的筆者強人次粒臨中路徑講入路徉的筆者強人次粒四、抗菌藥物存用指標使用三線抗菌物的患者比例（例數(shù)/進入路徑例數(shù)）抗生素使用的半均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標18.單病種抗菌藥物費用比例（費用/總費用）注：11