護理記錄書寫

1、泌尿外科 蔡維敏體溫口溫：36.3-37.2肛溫: 36.5-37.7腋溫: 36.0-37.0體溫1、入院時記錄2、術畢返回病房時記錄3、體溫異常記錄：體溫過高：T38.5時記錄，報告醫(yī)生觀察處理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）記錄。體溫過低4.患者因檢查或其他特殊情況外出而無法測量體溫時，需要在護理記錄中注明5.危重患者每班需記錄生命體征至少一次血壓1、入院時記錄。2、術畢返回病房時記錄3、術畢返回病房后如醫(yī)囑未監(jiān)測血壓，護士應q2h*3次監(jiān)測心電監(jiān)護期間至少每2小時記錄一次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓不穩(wěn)定，使用血管活性藥物的隨時記錄心率、呼吸1、入院時記錄2、術畢返回病

2、房記錄3、術畢返回病房后心電監(jiān)護期間每2小時記錄一次意識1、入院時記錄2、術畢返回病房時記錄3、患者出現(xiàn)意識改變?nèi)纾ㄒ庾R模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）隨時記錄，報告醫(yī)生處理后記錄并班班觀察意識變化。血氧1、入院時記錄2、術畢返回病房時記錄3、患者出現(xiàn)氣促、頭暈、頭痛等缺氧癥狀記錄，給予吸氧后30min內(nèi)觀察有無好轉(zhuǎn)并記錄疼痛評估1、入院時記錄2、術畢返回病房記錄，帶有鎮(zhèn)痛泵的應記錄3、患者出現(xiàn)疼痛隨時記錄，報告醫(yī)生，處理后30min記錄，鎮(zhèn)痛泵記錄：按壓鎮(zhèn)痛泵一次即可記錄內(nèi)容：疼痛評分、處理等，特別注意：首次記錄評估應與入院時記錄相符，除評分為0外，其他均應有措施傷口敷料1、入院時有切口敷

3、料記錄2、術畢返回病房記錄3、術后每天觀察切口敷料是否干燥、滲液、滲血記錄，報告醫(yī)生更換敷料記錄，至拆線CVC留置后首次記錄置入深度、通暢情況、穿刺部位，之后每日記錄在觀察/維護表格內(nèi)即可，至拔除跌倒評估1、入院時記錄（應與首次評估一致）2、術畢返回病房記錄3、患者隨時發(fā)生病情變化隨時評估0-24分為零風險，24-45分為低風險，只需MORSE評分及護理記錄；46分為高風險（需填預報表、措施單、告知書），高風險預報表應在1個工作日內(nèi)報告護長及科護長，上報護理部。壓瘡評估1、入院時記錄（應與首次評估一致）2、術畢返回病房時記錄3、病情變化隨時評估、記錄4、告病?；颊呙咳赵u估、記錄5、高病重患者可

4、1-3日評估，護理記錄每日記錄壓瘡交接班（專科）時發(fā)生壓紅，不確定是否壓瘡時可翻身避免受壓30分后觀察，30分后如可消退為壓紅，如不消退確定為壓瘡，由交班者（轉(zhuǎn)出科室）負責記錄、24小時內(nèi)上報不良事件。院內(nèi)發(fā)生壓瘡：壓瘡院外發(fā)生壓瘡：二期及以下科室自行處理，三期及以上上報造口小組處理我科負責人：王穎（小兒外科護長DL評估1、入院時評估、記錄2、術畢返回病房時評估、記錄3、病情變化隨時評估、記錄（離床活動、出院前）記錄內(nèi)容：評估分數(shù)、相應的措施及宣教飲食1、入院時記錄2、術畢返回病房時記錄3、術后第一天早晨觀察記錄腹部及腸鳴音情況，后根據(jù)醫(yī)囑記錄4、醫(yī)囑改變飲食種類時記

5、錄體位1、入院時記錄2、術畢返回病房時記錄3、術后改變體位時（如翻身、半臥位），且需記錄至自由體位基礎護理ADL評估小于100分的均應記錄術晨呼吸道管理持續(xù)吸氧或者間斷吸氧時記錄行霧化吸入治療時記錄（有扣背協(xié)助排痰時，在護理一欄記錄）需要更換氧氣吸入方式時記錄健康教育入院時記錄入院指導、飲食指導、防跌倒宣教、管路安全指導（帶管患者）、防壓瘡宣教（壓瘡低風險起記錄），外出行檢查時記錄檢查宣教第一次用藥時記錄用藥指導術前一天記錄心理護理、飲食指導、術前指導術后記錄飲食指導、用藥指導、管路安全指導，防跌倒、防壓瘡宣教，術后宣教管道護理首次入院帶管患者記錄首次留置管道患者記錄每日責任班觀察管道后記錄特殊記錄1.新入院患者，首次護理記錄內(nèi)所列的陽性癥狀，體征應逐項評估及記錄2.危急值的臨床處理措施及效果進行觀察并及時記錄3.出院時表格內(nèi)癥狀、體征未緩解的仍要記錄、評估，進行相應的健康教育，并在記錄單背面書寫“出院”4.轉(zhuǎn)科、告病重、告病危及停病重、停病危時，應在記錄單背面記錄特殊記錄5.輸血病人的護理記錄：在“護理措施”這空白欄增加“輸血護理”，在開始輸血、輸血后15min，輸血結(jié)束時填寫生命體征，并