幽門螺桿菌感染的治療進展

1、幽門螺桿菌感染的治療進展幽門螺桿菌感染的治療進展 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 幾個主要的Hp共識意見中關(guān)于根除的指征和方案的演變 目前幽門螺桿菌臨床治療中的一些問題 自己的一些工作幽門螺桿菌感染治療的共識意見 1996年歐洲Maastricht-1共識報告 1997年亞太地區(qū)關(guān)于幽門螺桿菌感染處理年亞太地區(qū)關(guān)于幽門螺桿菌感染處理的共識的共識 1999年海南會議 2000年歐洲Maastricht-2共識報告 2003年安徽桐城中華全國HP共識會議（簡稱桐城會議） 2005年歐洲Maastricht-3共識報告 2007年第三次全國Hp共識意見 2000年歐洲關(guān)于幽門螺桿菌感染處理年歐洲關(guān)于幽門螺桿菌感染

2、處理的的Maastricht2共識共識 共識確立時間：2000年 共識確立地點：荷蘭Maasstricht 共識確立成員：歐洲幽門螺桿菌學(xué)組（EHPSG）指征指征 （Hp陽性）陽性）證據(jù)等級證據(jù)等級推薦級別推薦級別消化性潰瘍（活動或不活動，包括復(fù)合性潰瘍）1aAMALT淋巴瘤1cA萎縮性胃炎2aB胃癌切除后3bB胃癌病人的一級親屬病人3bB病人希望治療（與醫(yī)師詳細討論后）5DMaastricht-2共識意見極力推薦的根除共識意見極力推薦的根除Hp治療指征以及支持推薦證據(jù)的強度治療指征以及支持推薦證據(jù)的強度推薦的治療方案 應(yīng)該選用PPI(或RBC)與克拉霉素、阿莫西林聯(lián)合的三聯(lián)療法作為一線療法,

3、而不是與克拉霉素、甲硝唑聯(lián)合使用。 避免在一線治療中應(yīng)用甲硝唑,在治療失敗時應(yīng)用包含甲硝唑的二線四聯(lián)療法可得到更好結(jié)果。 雖然在克拉霉素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用時,低劑量克拉霉素250 mg每日2次已足夠,但結(jié)果的變異性似乎比應(yīng)用500 mg大,因此500 mg作為推薦劑量 二線治療失敗的病人應(yīng)由專科醫(yī)生處理。目前不推薦常規(guī)進行抗生素敏感試驗。 建議實行耐藥率監(jiān)測計劃,因為克拉霉素耐藥影響一線治療的效果。 在發(fā)展中國家,通常有較高水平的甲硝唑耐藥率,可用呋喃唑酮。包含呋喃唑酮的治療方案可獲得好的根除率 2003年中國幽門螺桿菌若干問題的共識意年中國幽門螺桿菌若干問題的共識意見（桐城共識）見（桐城共識）

4、 共識確立時間：2003年4月29日30日 共識確立地點：中國，安徽，桐城 共識確立成員：中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組 結(jié)合當時最新的臨床研究結(jié)果，參考歐洲2000年共識意見，我國HP學(xué)組在2003年的共識會議上，對推薦的HP治療方案做了修訂。 在這個共識意見中繼續(xù)推薦PPI/RBC短程三聯(lián)療法作為一線根除治療方案，同時保留了對鉍劑三聯(lián)及H2RA三聯(lián)作為一線根除方案的推薦。 采納了歐洲共識意見中對四聯(lián)方案作為二線治療方案的推薦，為增加患者的依從性，將四聯(lián)方案中的四環(huán)素改為1天2次。 這個推薦意見另一個重要的修訂是在一線和二線治療方案中明確的將呋喃唑酮作為可選抗生素。早在HP發(fā)現(xiàn)之前，我國就使用呋喃

5、唑酮治療消化性潰瘍，我國的研究表明，作為一種目前臨床上少用的老藥，HP對呋喃唑酮有較好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以獲得較高的根除率。 推薦根除的指征HP根除推薦的治療方案及治療藥物 HP根除治療藥物 PPI (質(zhì)子泵抑制劑)目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷貝拉唑(R)10mg、蘭索拉唑(L)30mg、奧美拉唑(O)20mg; RBC(枸椽酸鉍雷尼替丁)350mg; B鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)； A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四環(huán)素；F呋喃唑酮。 HP根除推薦的治療方案 一線方案 二線方案一線方案PPI/RBC (標準劑量) + A (1.0)+ C (0.5) Bid7

6、天PPI/RBC (標準劑量) + M ( 0.4)+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC (標準劑量) + A (1.0)+ F (0.1)/M ( 0.4） Bid7天B(標準劑量) +F ( 0.1 ) + C (0.5) Bid7天B(標準劑量) +M ( 0.4 ) + T (0.751.0) Bid14天B(標準劑量) +M ( 0.4 ) + A (0.5) Bid14天也可以H2受體阻斷劑(H2RA)替代PPI (如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg)。但根除率可能會有所降低。二線方案 PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+M（0.4 Tid）+T（

7、0.751.0） Bid714 天 PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天如何避免耐藥株的產(chǎn)生如何避免耐藥株的產(chǎn)生嚴格掌握HP根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。加強基層醫(yī)生對HP治療知識的普及與更新。對根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對HP耐藥的抗菌藥。不斷開發(fā)治療HP的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。由于HP的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用兩周。對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物,應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等。

8、努力研究開發(fā)HP疫苗,讓HP感染的免疫防治變成現(xiàn)實。歐洲歐洲2005年共識意見年共識意見 2005年3月17-18日，歐洲HP學(xué)組在意大利的佛羅倫薩舉行了最新的共識會議，制定歐洲第三個共識意見. 我國的蕭樹東教授參加了這次會議。 在這個共識會議上，HP治療適應(yīng)癥得到了擴展和加強。 已在已在Maas tricht -2000 共識報告中強烈共識報告中強烈推薦的推薦的H. pylori 根除指征被再次推薦根除指征被再次推薦 歐洲歐洲2005年推薦的根除年推薦的根除Hp治療指征和相關(guān)陳述以及支持推薦證據(jù)的強度治療指征和相關(guān)陳述以及支持推薦證據(jù)的強度疾病疾病推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平功能性消化不

9、良：功能性消化不良：Hp“檢測和治療”策略對未調(diào)查的消化不良的患者是合適的選擇A1a“檢測-治療”策略在Hp感染率較低的人群中效益較低，在這種情況下，檢測-治療策略或經(jīng)驗的抑酸治療都是合適的選擇B2aHp根除對Hp陽性的非潰瘍性消化不良是合適的選擇A1a胃食管反流病胃食管反流病(GERD)：Hp根除不會導(dǎo)致GERDA1bHp根除在西方人群不會影響PPI治療GERD的效果A1b在GERD患者中不推薦常規(guī)的Hp檢測B2b對于長期PPI治療的患者，應(yīng)該考慮Hp檢測B2b亞洲地區(qū)Hp感染率與GERD之間存在負相關(guān)性，但這一關(guān)系的本質(zhì)尚不明確B2b慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎HP根除可以停止萎縮性胃炎的

10、進展，有可能使萎縮減輕，對腸化的影響尚不能確定A1b非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAID）：）：Hp根除在長期NSAID患者有價值。但是不足以完全預(yù)防NSAID潰瘍A1b第一次使用NSAID的患者，HP根除可以預(yù)防消化性潰瘍和出血。B1c長期服用阿司匹林的患者如果出血應(yīng)該檢測和根除HPA1b胃腸外疾病胃腸外疾病對不能解釋的缺鐵性貧血和ITP應(yīng)該進行HP根除治療B2胃癌胃癌根除HP可以預(yù)防胃黏膜癌前病變A1b 腸外疾病 推薦: 以下患者應(yīng)檢測和根除Hp感染：1. 不明原因的IDA；2. ITP。 H. pylori 在其他腸外疾病中的作用尚未得到證實。 兒童H. pylori 感染 兒童復(fù)

11、發(fā)性腹痛（RAP ）不是Hp感染“檢測和治療”策略的指征。RAP 診斷的主要目的是確定胃腸道癥狀的病因, 而不是確定是否存在H. pylori 感染。然而, 有上消化道癥狀的兒童在排除其他引起癥狀的原因后應(yīng)檢測H. pylori, 如有感染, 應(yīng)予根除治療。 在兒童和青少年中, 補充鐵劑無效的IDA 是檢測H. pylori 感染和根除治療( 如陽性) 的指征。這一步應(yīng)在排除其他病因, 如乳糜瀉和炎癥性腸病( IBD) 后進行。 Maastricht-3共識報告中根除共識報告中根除Hp感染治療的推薦及其科學(xué)證據(jù)等級和推薦級別感染治療的推薦及其科學(xué)證據(jù)等級和推薦級別推薦推薦證據(jù)證據(jù)等級等級推薦推

12、薦級別級別耐藥率為15%-20%是不應(yīng)經(jīng)驗性使用克拉霉素或治療前進行克拉霉素藥敏試驗的閉值1aA在H.pylori感染處理中，甲硝哇藥敏試驗不是常規(guī)必須的，其藥敏試驗需進一步標準化后才能推薦1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝哇組成的方案，療程14d略優(yōu)于7d(證據(jù)等級la)1a/5A/D作為首選治療方案，PPI一克拉霉素一甲硝哇聯(lián)用略優(yōu)于PPI一克拉霉素一阿莫西林聯(lián)用1aA一如人群克拉霉素耐藥率G15%-20%，仍推薦PPI一克拉霉素一阿莫西林或甲硝哩療法作為首選治療;如人群甲硝嘩耐藥率40%,PPI一克拉霉素一甲硝哩方案優(yōu)先一四聯(lián)療法是可選的一線治療方案推薦全世界采用同一療法作為首選

13、方案，但劑量設(shè)定可以不同1bA一如可獲得秘劑，含秘劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇;如無鏘劑，推薦PPI、阿莫西林或四環(huán)素和甲硝哇方案補救療法應(yīng)根據(jù)抗生素藥敏試驗結(jié)果進行2cB 一線治療推薦: 1. PPI( 標準劑量bid) 、克拉霉素( 500 mg bid) 、阿莫西林( 1000 mg bid) 或甲硝唑( 400 mg 或500 mg bid) 組成的方案, 療程14 d 較7 d 更為有效( 根除率增加12%, 95% CI 7%17%) 。如當?shù)匮芯勘砻? d 療程十分有效, 那么可接受7 d 療程。 2. 如人群克拉霉素耐藥率15%20%, 推薦PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲

14、硝唑療法作為首選治療; 如人群甲硝唑耐藥率40%, PPI -克拉霉素-甲硝唑方案優(yōu)先。 四聯(lián)療法是可選的一線治療方案。 3. 推薦全世界采用同一療法作為首選方案, 但劑量設(shè)定可以不同。 二線推薦: 1. 如可獲得鉍劑, 含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇。 2. 如無鉍劑, 推薦PPI、阿莫西林或四環(huán)素和甲硝唑方案。 三線治療三線治療 另兩類抗生素已出現(xiàn)在H. pylori 感染的治療方案中: 氟喹諾酮類, 左氧氟沙星; 利福霉素, 利福布??；多數(shù)情況下, 這些抗生素與PPI 和阿莫西林組成一線療法而不是補救療法, 有較高的根除率。 利福布丁對分枝桿菌選擇性耐藥, 因此須謹慎使用。H.

15、pylori 對利福布丁可能發(fā)生耐藥,但罕見。 許多研究方案中均含有左氧氟沙星, 并可獲得高根除率，遺憾的是所有研究均未檢測其敏感性。可假定菌株對氟喹諾酮類敏感。最近資料顯示,一些地區(qū)的左氧氟沙星耐藥率達20%, 可導(dǎo)致根除失敗。由于不同國家的臨床情況和可獲得的抗生素不盡相同, 除非進行藥敏試驗, 否則對三線治療方案不作特別推薦。 推薦: 補救療法應(yīng)根據(jù)抗生素藥敏試驗結(jié)果進行。第三次第三次全國幽門螺桿菌感染處理共識意見全國幽門螺桿菌感染處理共識意見2007年8月 廬山2007年廬山共識年廬山共識Hp根除適應(yīng)證根除適應(yīng)證初治方案（一線治療）初治方案（一線治療）藥物及劑量療程推薦等級證據(jù)級別1PP

16、I/RBC+A(1.0g)+C(0.5g)bid7dA1a2PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g)bid7dA1a3PPI+B+A(1.0g)+C(0.5g)bid7dA1b4PPI+B+M(0.4g)+C(0.5g)bid7dA1a鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15-20，或甲硝唑耐藥率高于40的地區(qū)，以及Hp根除治療比較普及的地區(qū)，有條件的單位進行藥敏試驗，或直接應(yīng)用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程復(fù)治方案（補救治療）復(fù)治方案（補救治療）藥物及劑量療程推薦等級

17、證據(jù)級別1 PPI+B+M(0.4g)+T(0.75g或1.00g)bid7dA1a2 PPI+B+F(0.1g)+T(0.75g或1.00g)bid7dA1b3 PPI+B+F(0.1g)+A(1.00g)bid7dA1b4 PPI+B+F(0.1g)+C(0.5g)bid7d5 PPI+B+L(0.5g)+A(1.0g)bid7dL0.5gQdA1b初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補救治療的首選方案文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程個體化治療個體化治療 對于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個體化治療，可從以下幾方面進行

18、： 了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素 根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素 近年文獻報道序貫治療對Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個體化治療 推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等 對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復(fù)對藥物的敏感性，以提高根除率新的治療方案 序貫療法，此療法指前5天或7天的誘導(dǎo)期中應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)加一種抗生素的二聯(lián)治療,隨后5天或7天應(yīng)用PPI和兩種抗生素的三聯(lián)治療。目前除少數(shù)研究外,絕大多數(shù)臨床研究表明序貫療法能夠獲得比傳統(tǒng)的7天或10天三聯(lián)療法更高的HP根除率,其具體機制尚不明確。 用喹諾酮類藥物(左氧氟沙星或莫西沙星)代替克拉霉素的PPI三聯(lián)療法，但Hp對喹諾酮類藥物原發(fā)性耐藥性調(diào)查和繼發(fā)耐藥研究尚未廣泛進行，該療法是否可作為一線治療尚有待進一步研究 Hp感染的非抗生素治療 抗生素治療Hp感染雖具有積極的臨床意義，但也存在不足：不良反應(yīng)；耐藥株產(chǎn)生；費用高；患者依從性差；療效欠穩(wěn)定等。其中耐