氣管插管及困難氣道課件

1、氣管插管及困難氣道氣管氣管(qgun)插管及困難氣道插管及困難氣道第一頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道第二頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道正確正確(zhngqu)的插管體位的插管體位 在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡(hu jn)檢查。第三頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道氣管氣管(qgun)導管的深度導管的深度 導管尖端在氣管(qgun)的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。第四頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道建立建立(jinl)氣道的方法：氣道的方法： 穩(wěn)定性氣道穩(wěn)定性氣道: 1、清醒自主呼吸（自然氣

2、道）；2、氣管內(nèi)插管； 3、氣管切開。 過度性氣過度性氣(xngq)道道: 托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道氣管聯(lián)合導管、環(huán)甲膜穿刺等。第五頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道術(shù)術(shù) 前前 估估 計計 所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在(cnzi)困難氣道作出估計。 臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運動寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：第六頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道改良改良(giling)的的Mallampati分級分級第七頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道甲頦距離甲頦距離(jl) (Thyromental dista

3、nce) 頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。 該距離受許多(xdu)解剖因素包括喉的位置的影響。 正常值在6.5 cm以上。第八頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道下顎下顎(xi )前伸的能力前伸的能力 下顎前伸的幅度(fd)是下顎骨活動性的指標。 如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。 如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。第九頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道寰椎關(guān)節(jié)寰椎關(guān)節(jié)(gunji)的伸展的伸展 讓病人頭部向前向下使頸部(jn b)彎曲并保持此體位不動； 然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運動。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運動的減少與困難

4、插管有關(guān)。第十頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道Cormack &Lehane的喉鏡的喉鏡(hu jn)分級分級第十一頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道緊急緊急(jnj)氣道設備的準備氣道設備的準備 喉鏡和多種鏡片 各種( zhn)氣管內(nèi)導管 氣管內(nèi)導管的引導器（管芯或彈性探針） 口咽或鼻咽通氣道 環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置） 可靠的吸引裝置 訓練有素的助手 喉罩第十二頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道病人病人(bngrn)的準備預充氧的準備預充氧 在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡操作時的安全性。 麻醉醫(yī)師應當(yngdng)確保在任何時候都給病人吸氧。第十三頁，共四十一頁。

5、氣管插管及困難氣道第十四頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道第十五頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道通氣通氣(tng q)和氧合和氧合 通氣和氧合是目的 氣管(qgun)插管是達到目的的手段 通氣比插管更重要通氣比插管更重要第十六頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道氣管氣管(qgun)插管需要的條件插管需要的條件 給氧和通氣給氧和通氣(tng q)的設備或裝置的設備或裝置 簡易的，流動的呼吸皮囊和面罩 完備的，固定的麻醉機和高壓氧源 監(jiān)測通氣和氧合的方法和設備監(jiān)測通氣和氧合的方法和設備 氣管插管的方法和設備氣管插管的方法和設備第十七頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道監(jiān)監(jiān) 測測 呼吸：頻率、幅度、方

6、式(fngsh) 口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤 血壓、脈搏 氧飽和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2第十八頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道麻醉麻醉(mzu)誘導與氣管插管誘導與氣管插管 咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng) 易產(chǎn)生(chnshng)不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。 病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來了困難。 強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 麻醉誘導是氣管插管的必須步驟。第十九頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道麻醉誘導麻醉誘導(yudo)的方法的方法 表面麻醉及清醒插管： 充分的解釋、得到病人的合作。 適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 口、咽

7、、喉、氣管的表面麻醉。 全麻誘導：（在術(shù)前用藥的基礎(jch)上） 快速誘導：全麻藥、肌松藥。 慢速誘導：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。第二十頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道三種誘導方法(fngf)的特點 表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管較困難。 快速誘導 神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。 有發(fā)生(fshng)誤吸的可能。 病人無痛苦，插管較容易。 慢速誘導 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。第二十一頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道誘導方法(fngf)的選擇 正常的氣道 全麻(qun m)誘導 有誤吸可能的病

8、人 快速誘導和清醒插管，選擇短效的全麻藥和肌松藥 困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管第二十二頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道困難困難(kn nn)氣道的定義氣道的定義困難氣道困難氣道：經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時遇到(y do)了困難。困難氣管內(nèi)插管困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。第二十三頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道困難困難(kn nn)氣道的分類氣道的分類 通氣困難通氣困難 插管困難插管困難 急癥急癥(jzhng)

9、氣道氣道 非急癥氣道非急癥氣道 確定的或預料的困難氣道確定的或預料的困難氣道 未能預料的困難氣道未能預料的困難氣道第二十四頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道表表 1. 各種困難氣道分類與急癥和非急癥氣道的關(guān)系各種困難氣道分類與急癥和非急癥氣道的關(guān)系困難氣道分類困難氣道分類非急癥氣道非急癥氣道急癥氣道急癥氣道多是多是術(shù)前檢查術(shù)前檢查已預料的已預料的未預料的未預料的可能導致可能導致是是是是困難類型困難類型插管困難插管困難通氣困難通氣困難無無是是多是多是誘導方式誘導方式清醒插管清醒插管全麻誘導全麻誘導可能導致可能導致第二十五頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道處理困難處理困難(kn nn)氣道的方法氣

10、道的方法ASA推薦： 樹膠彈性導管探針（gum elastic bougie ,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法 喉罩的應用 纖維光鏡引導插管 逆行插管 食道氣管聯(lián)合(linh)導管 環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）第二十六頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道 正常正常(zhngchng) 前位喉前位喉第二十七頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道GEB 或或 管芯管芯 樹膠彈性導管(dogun)探針（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法第二十八頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道McCoy 喉鏡喉鏡(hu jn) McCoy 喉鏡喉

11、鏡的尖端設計成可活動型，更容易挑起(tio q)會厭和方便插管。第二十九頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道喉罩的應用喉罩的應用(yngyng)第三十頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道纖維纖維(xinwi)光鏡引導插管光鏡引導插管 對張口度、頸部活動度要求(yoqi)甚低。 損傷小、并發(fā)癥少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急癥氣道。第三十一頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道逆逆 行行 插插 管管第三十二頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道食道氣管聯(lián)合食道氣管聯(lián)合(linh)導管導管（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）第三十三頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道

12、插入插入(ch r)食道食道 插入插入(ch r)氣氣道道第三十四頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管經(jīng)氣管(qgun)噴噴射通氣射通氣第三十五頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道ASA困難氣道處理困難氣道處理(chl)規(guī)則規(guī)則 ASA為困難插管制定了完整(wnzhng)的、實用的流程圖1、 估計基本氣道問題的可能性和臨床影響：A. 困難插管B. 困難通氣C. 病人不接受插管或不合作2、從相對的優(yōu)點和可行性選擇基本處理方法：A. 首先采用非手術(shù)技術(shù)插管或首先采用手術(shù)技術(shù)插管B. 清醒插管或全麻誘導后試插管C. 保護自主呼吸或取消自主呼吸第三十六頁，共四十一頁。氣管插管及困

13、難氣道3、制定出首選的和替代的策略：A 清醒插管非手術(shù)方法插管 手術(shù)介入確保氣道 成功 * 失敗 取消 考慮其他選擇 手術(shù)切開氣道的可行性（a）B 全麻誘導后試插管首次試插成功 首次試插未能成功在此條件下重復考慮以下可采取的措施:1、 恢復到自主通氣2、 喚醒病人3、 喊人來幫助 非急癥途徑 急癥途徑病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功面罩通氣正常 面罩通氣不正常選擇其他插管方法（b） 喊人來幫助 面罩通氣失靈成功 * 多次嘗試后失敗 再試插管一次 急診非手術(shù)氣道通氣（d）手術(shù)建立氣道 * 喚醒病人（c） 成功 * 失敗 失敗 成功 在面罩麻醉下手術(shù)最后確定的急診手術(shù)建立氣道 * 氣

14、道（e） * 通過監(jiān)測 ETCO2確定插管是否成功。（a）在面罩麻醉下手術(shù)；在局部浸潤麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯下手術(shù)；或全麻誘導后試插管。（b）使用不同的喉鏡片；清醒插管；經(jīng)口或經(jīng)鼻盲探插管；纖維光學插管；管芯插管；光棒導引；逆行插管以及手術(shù)建立氣道。（c）詳見清醒插管。（d）經(jīng)氣管噴射通氣；喉罩通氣；或食道氣管聯(lián)合導管通氣。（e）恢復至清醒狀態(tài)下的自主通氣；氣管切開；或氣管內(nèi)插管。第三十七頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道小小 結(jié)結(jié)1、術(shù)前估計應當(yngdng)從多個指標綜合判斷；既應估計解剖異常也要估計病理生理改變。2、術(shù)前準備應包括：齊全的插管通氣設備；按照ASA“規(guī)則”預定的困難氣道方案；

15、病人的準備（預充氧）以及訓練有素的麻醉醫(yī)師和助手。第三十八頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道小小 結(jié)結(jié)3、準確、輕柔(qngru)和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見的問題。因此應當強調(diào)：“病人病人只會死于通氣和氧合失敗，而不會死于插管只會死于通氣和氧合失敗，而不會死于插管失敗失敗”。第三十九頁，共四十一頁。氣管插管及困難氣道小小 結(jié)結(jié)5、麻醉醫(yī)師的三項主要職責：麻醉醫(yī)師的三項主要職責：（1）認識可能發(fā)生的氣道問題；）認識可能發(fā)生的氣道問題；（2）計劃預防措施；）計劃預防措施；（3）氣管）氣管(qgun)插管失敗后確保病人安全的方插管失敗后確保病人安全的方法。法。第四十頁，共四十一頁。氣管插管及