第八版——軀體形式障礙及分離轉換性障礙(中文)

1、第 10 章 軀體形式障礙及分離轉換性障礙西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院高成閣第一節(jié) 軀體形式障礙l軀體形式障礙（somatoform disorder）是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的精神障礙。病人因這些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生的反復解釋仍不能打消其疑慮。即使有時病人存在某種軀體疾病，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關，但病人常否認心理因素的存在。病程多為慢性波動性病程。ICD-10中軀體形式障礙主要包括l軀體化障礙l未分化的軀體形式障礙l疑病障礙l軀體

2、形式的植物神經功能紊亂l持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙l其它軀體形式障礙疑病障礙疑病障礙未分化軀體未分化軀體形式障礙形式障礙軀體形式的植物軀體形式的植物神經功能紊亂神經功能紊亂軀體形式的軀體形式的疼痛障礙疼痛障礙軀體化障礙軀體化障礙 軀體形式障礙的常見類型一、流行病學情況目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息 ，但有一些研究資料顯示：軀體化障礙：社區(qū)調查發(fā)現(xiàn)患病率少于1% 初級保健機構一般為12% 女性的患病率為男性的2倍 （流行病學匯編領域（ECA）的研究 ） 患病率為0.1%0.4%, 在住院病人中，發(fā)病率高達5% 疑病障礙：占內科患者的3%13%二、病因與發(fā)病機制（一）心

3、理社會因素l 幼時受到父母過度的照顧，兒童期患病經歷、創(chuàng)傷、長期與慢性疾病患者共同生活、生活中存在的現(xiàn)實沖突等因素，可能是易患因素。繼發(fā)性獲益可能是另一個重要因素。 l社會文化環(huán)境l“神經質”的個性 （ 二）生物學因素l軀體形式障礙可有家族聚集性 l有研究認為，軀體形式障礙的患者可能存在腦干網(wǎng)狀結構濾過功能失調 三、 臨床表現(xiàn)（一）軀體形式障礙的臨床特點 1癥狀復雜、多樣、未能找到明確的器 質性依據(jù) 2反復檢查和治療、療效不好、影響醫(yī)患關系 3. 診斷名稱含糊、多樣 軀體形式障礙有如下特征同時伴有如下心理癥狀表現(xiàn): 反復多次就診反復多次就診 全身不適全身不適, 多系統(tǒng)主訴多系統(tǒng)主訴 癥狀與體癥

4、不符癥狀與體癥不符 各項檢查陰性各項檢查陰性 常規(guī)治療效果常規(guī)治療效果 往往不佳往往不佳 過分關注過分關注軀體癥狀軀體癥狀情緒：煩憂疑情緒：煩憂疑對治療依從性較差對治療依從性較差 臨床上診斷名稱含糊、多樣臨床上診斷名稱含糊、多樣常被診斷為常被診斷為“植物神經功能紊亂植物神經功能紊亂”、以及、以及某某某某“綜合征綜合征”等等綜合醫(yī)院心理障礙 （二）各類軀體形式障礙的臨床表現(xiàn) 1. 軀體化障礙（somatization disorder）l 主要表現(xiàn)多種多樣、經常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點是應激引起的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。 最常見的是： 胃腸道不適

5、（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等） 異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等） 泌尿生殖癥狀 呼吸循環(huán)系癥狀 常存在明顯的抑郁和焦慮 （2組6項）l未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體疾病來解釋上述癥狀l慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙，很少能夠完全緩解。l女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病l病程2年 Clinical Features泌尿生殖系統(tǒng)癥狀泌尿生殖系統(tǒng)癥狀l尿頻尿頻l月經紊亂月經紊亂l性功能障礙性功能障礙消化道癥狀消化道癥狀l惡心惡心l腹脹腹脹l腹瀉腹瀉呼吸循環(huán)呼吸循環(huán)癥狀癥狀l胸悶胸悶l呼吸困難呼吸困難l胸痛胸痛l心慌心慌異常的皮膚感覺異常的皮膚感覺

6、l 癢、燒灼感癢、燒灼感 l 刺痛刺痛 l 酸痛酸痛l 麻木感麻木感 2.未分化軀體形式障礙（undifferentiated somatoform disorder） 病程在半年以上，但不足2年 臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應診斷本型 3.疑病障礙（hypochondriasis） 疑病障礙是指病人以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。 4.軀體形式的植物神經功能紊亂 （somatoform autonomic dysfunction） l患者有明確的自主神經興奮的癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅等，

7、這些癥狀令人煩惱；l常常主訴為部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感l(wèi)患者堅持這些癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)患了嚴重的疾病，并由此而感到痛苦；l但這些器官的結構和功能并無明顯紊亂的證據(jù)，醫(yī)生的反復保證和解釋無濟于事。 植物神經功能紊亂的軀體化表現(xiàn)植物神經功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭頭眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕手、腕生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)足足（頭痛、頭重等）（頭痛、頭重等）（耳鳴等）（耳鳴等） （疲勞疲勞）（異物感、干咳、（異物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部（惡

8、心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）不適等）（口渴、味覺口渴、味覺異常等）異常等）呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣（氣喘、憋悶、氣短等）短等）肌肉。關節(jié)肌肉。關節(jié)肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（男性）陽痿（女性）月經不調、外陰瘙癢等（女性）月經不調、外陰瘙癢等皮皮 膚膚多汗、無汗、冷多汗、無汗、冷汗、瘙癢等汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀全身癥狀 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食頭暈、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易驚醒、起不（易驚醒、起不了床）等了床）等5 .

9、軀體形式的疼痛障礙（somatoform pain disorder） l該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛l發(fā)病高峰年齡為3050歲，女性多見l疼痛的發(fā)生與情緒沖突或心理社會問題有關l疼痛可位于體表、深部組織或內臟器官 l 醫(yī)學檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應的器質性變化l并伴有焦慮、抑郁和失眠 l病程遷延，常持續(xù)6個月以上l社會功能受損 四、診斷與鑒別診斷 （一）診斷病程標準病程標準 社會功能損害社會功能損害 軀體癥狀軀體癥狀情緒：煩憂疑情緒：煩憂疑癥狀與體癥癥狀與體癥不符不符各項檢查陰性各項檢查陰性1. 軀體化障礙的診斷要點（1）存在各式各樣，變化多端的

10、軀體癥狀至少 兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋； （2）不斷拒絕多名醫(yī)生關于其癥狀沒有軀體疾病解釋的忠告與保證； （3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會功能損害。 2. 疑病障礙診斷要點（1）長期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴重 軀體疾病，盡管反復的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)性的先占觀念，認為有畸形或變形。 （2）總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。 3. 軀體形式的植物神經功能紊亂診斷要點（1）持續(xù)存在自主神經興奮癥狀，如心悸、出 汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱； （2）涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴； （3）存在上述器官可能患嚴重（但常為非

11、特異的）障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復保證和解釋無濟于事； （4）所述器官的結構和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。4. 軀體形式的疼痛障礙診斷要點l突出的特點是患者有持續(xù)、嚴重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關。軀體形式障礙軀體形式障礙焦慮焦慮障礙障礙精神分裂癥精神分裂癥（二）、鑒別診斷抑郁癥抑郁癥軀體軀體疾病疾病分離性運動分離性運動和感覺障礙和感覺障礙 五、治療 軀體形式障礙病人的治療比較困難，應采取綜合性治療。（一）治療時應注意的問題 1重視醫(yī)患關系 2. 重視連續(xù)的醫(yī)學評估 3. 重視心理和社會因素評估 4. 適當控制患者的

12、要求和處理措施 （二）藥物治療l病人對健康要求高，對軀體反應敏感，宜選用不良反應小的藥物，且以小劑量治療為宜；l焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；l對有偏執(zhí)傾向者可使用小劑量非經典抗精神病藥治療。 （三）心理治療 心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估，逐漸建立對軀體不適的合理性解釋 。常用的心理治療方法有： 認知療法、認知行為治療 支持性心理治療 精神分析 森田療法等 第二節(jié) 分離（轉換）性障礙 分離（轉換）性障礙 dissociative (conversion) dis

13、orders 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學界被廣泛理解為無理行為的貶義詞，故在中國譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經被廢棄。取而代之的是分離（轉換）性障礙 。共同特點是：l部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。l起病前心理因素常很明顯。l疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補償，但患者本人可能否認。l反復發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經歷有關的事件或情境即可發(fā)病。在適當?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療

14、中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復；有時可很快完全恢復?；疾÷剩?國外報告終身患病率 女性36 國內12個地區(qū)總3.55； 農村 5.0 城市 2.09； 女性明顯高于男性； 大多數(shù)患者在35歲 以前發(fā)病 。 城市城市3.55一、病因與發(fā)病機制心理因素心理因素生物因素生物因素 遺傳遺傳社會文化因素社會文化因素 分離（轉換）分離（轉換）性障礙性障礙二、臨床表現(xiàn) （Clinical Features） （一）分離（轉換）性障礙 1分離性遺忘(dissociative amnesia) 2分離性漫游(dissociative fugue) 3分離性木僵(dissociative stupor)

15、 4出神與附體（trance and possession disorders） 5分離性運動和感覺障礙 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分離性運動障礙 (dissociative motor disorders) 肢體癱瘓、肢體震顫、 抽動和肌陣攣， 起立不能、步行不能， 失音癥 （2）分離性抽搐(dissociative convulsions) （3）分離性感覺障礙 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感覺缺失 感覺過敏 感覺異常 視覺障礙 聽覺障礙（二）其它分離（轉換）性障礙 1

16、.多重人格障礙 2. Ganser氏綜合征 3. 情感暴發(fā) 另外，分離（轉換）性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病 三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點 1.具有分離（轉換）性障礙中各種障礙的臨床特征； 2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)； 3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時間上與應激性事件、問題或紊亂有明確的聯(lián)系（即使患者否認這一點）。 （二）鑒別診斷1癲癇 分離性抽搐應與癲癇發(fā)作相鑒別 癲癇發(fā)作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強直、痙攣和恢復三個階段，痙攣時四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化 。2急性應激反應 急性應激反應癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關系密切，患者在強烈的應激性事件后立即發(fā)病，病程短暫，無反復發(fā)作史。3詐病 多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中 ； 有明確的目的； 癥狀受意志控制、因人、因時、因地而異； 無一定的疾病過程其規(guī)律。4. 軀體