強(qiáng)直性脊柱炎

1、合理合理診療診療強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎Dr. J Rogers800 B. C.p 個體差異大個體差異大p 早期階段：自然緩解和加重交替早期階段：自然緩解和加重交替p 輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎 重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）p 預(yù)期壽命與正常人無明顯差別預(yù)期壽命與正常人無明顯差別AS的自然病程的自然病程強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)p 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)p 骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎急性前色素膜炎心臟瓣膜受損心臟瓣膜受損肺受損肺受損IgA

2、腎病腎病腸道病變腸道病變淀粉樣變、馬尾綜合征等淀粉樣變、馬尾綜合征等p 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)p 骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的附著點炎強(qiáng)直性脊柱炎的附著點炎 Courtesy W Maksymowych 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎肩和髖關(guān)節(jié)炎)外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)） 其它其它: 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 椎體骨折椎體骨折, 椎間盤炎椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等假關(guān)節(jié)形成等 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)肢帶關(guān)節(jié) (

3、肩和髖關(guān)節(jié)炎肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎附著點炎：滑膜炎附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝外周關(guān)節(jié)（膝、踝、肘關(guān)節(jié)等、踝、肘關(guān)節(jié)等） 其它其它: 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 椎體骨折椎體骨折, 椎間盤炎椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等假關(guān)節(jié)形成等 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎附著點炎：滑膜炎附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等）外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等） 其它其它: 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 椎體骨折椎體骨折, 椎間盤炎椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等假關(guān)節(jié)形成等 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎和脊

4、柱炎)和附著點炎和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎附著點炎：滑膜炎附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等）外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等） 其它其它: 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 椎體骨折椎體骨折, 椎間盤炎椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等假關(guān)節(jié)形成等強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的診斷(分類分類)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（84年）p臨床標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，個月，活動后減輕， 休息后不休息后不 消失消失 2. 腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）腰椎活動受限（矢狀面與額狀面） 3. 擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常

5、人減小p肯定肯定AS： 至少至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè) 2級骶髂關(guān)級骶髂關(guān)節(jié)炎節(jié)炎ESSG-分類標(biāo)準(zhǔn)(歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組2002)肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟）陽性家庭史陽性家庭史銀屑病銀屑病克羅恩病克羅恩病, 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎前關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)有尿道炎個月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉宮頸炎或急性腹瀉臀部痛（左右臀區(qū)交替痛）臀部痛（左右臀區(qū)交替痛）骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎或或外周外周加上加上 以下條款中的一項以下條款中的一項:EULAR2009脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)中軸性和外周性中軸性和外周性ASAS診斷中

6、軸診斷中軸SpA的標(biāo)準(zhǔn)（的標(biāo)準(zhǔn)（2009）腰背痛腰背痛3個月以上個月以上, 起病年齡起病年齡45歲歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)* + 1條條SpA特征特征或或 HLA-B27 + 2條其他條其他SpA特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 銀屑病皮疹銀屑病皮疹n 克羅恩病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎n 對對NSAIDs反應(yīng)好反應(yīng)好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高 敏感性敏感性83%，特異性，特異性84%， 影像學(xué)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎)本身敏感性本

7、身敏感性66%， 特異性特異性97%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783確診延遲確診延遲57年年關(guān)于中軸關(guān)于中軸SpA的定義的定義X線期線期ASAS 2009新的定義新的定義ASAS 炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)（炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)（2009） 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 40 40 歲歲 隱襲發(fā)病隱襲發(fā)病 運(yùn)動后改善運(yùn)動后改善 休息不能改善休息不能改善 夜間痛夜間痛 ( (起床后改善起床后改善) )以上以上5項中滿足項中滿足4項可診斷炎性背痛項可診斷炎性背痛臨床特征臨床特征定義定義炎性背痛炎性背痛 (IBP) 依據(jù)依據(jù)ASAS專家給出的專家給出的IBP定義定義: 至少應(yīng)存在以下至少應(yīng)存在以下

8、5項中的項中的4項項: （1）40歲前發(fā)病歲前發(fā)?。?）隱匿發(fā)?。╇[匿發(fā)?。?）運(yùn)動后改善）運(yùn)動后改善（4）休息不能改善）休息不能改善（5）夜間痛（起床后改善）夜間痛（起床后改善）關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的滑膜炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的滑膜炎家族史家族史 指一代或二代親屬有以下任一種疾?。褐敢淮蚨H屬有以下任一種疾?。海╝）AS（b）銀屑?。┿y屑?。╟）葡萄膜炎）葡萄膜炎（d）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（e）炎性腸病）炎性腸病銀屑病銀屑病 曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的銀屑病曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的銀屑病炎性腸病炎性腸病 曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的Cr

9、ohns病或潰瘍性結(jié)腸炎病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎指（趾）炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的指（趾）炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的指（趾）炎肌腱端炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾經(jīng)或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自發(fā)性疼痛或壓痛足跟肌腱端炎：曾經(jīng)或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自發(fā)性疼痛或壓痛前葡萄膜炎前葡萄膜炎曾經(jīng)或目前存在由眼科醫(yī)生確診的前葡萄膜炎曾經(jīng)或目前存在由眼科醫(yī)生確診的前葡萄膜炎對對NSAIDs治療反應(yīng)好治療反應(yīng)好指使用足量指使用足量NSAIDs治療后治療后2448小時后背痛完全消失或明顯改善小時后背痛完全消失或明顯改善 ASAS的中軸的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明實驗室或

10、影像學(xué)特征實驗室或影像學(xué)特征定義定義HLA-B27 使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢測方法，檢測結(jié)果為陽性使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢測方法，檢測結(jié)果為陽性CRP 升高升高CRP濃度超過正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起濃度超過正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的升高的原因原因X線所示骶髂關(guān)節(jié)炎線所示骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)雙側(cè)24級或單側(cè)級或單側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎（依據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)級骶髂關(guān)節(jié)炎（依據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）MRI 所示骶髂關(guān)節(jié)炎所示骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)有活動性炎性病變，有明確的骨髓水腫骶髂關(guān)節(jié)有活動性炎性病變，有明確的骨髓水腫/骨炎，提示有與骨炎，提示有與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎 ASA

11、S的中軸的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明ASAS外周外周SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)（的分類標(biāo)準(zhǔn)（2009） 1 SpA 臨床特征臨床特征葡萄膜炎葡萄膜炎銀屑病銀屑病克羅恩病克羅恩病/結(jié)腸炎結(jié)腸炎既往感染史既往感染史HLA-B27影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指炎關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指炎加加 2 其他的其他的SpA 臨床特征臨床特征 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 肌腱端炎肌腱端炎 指炎指炎 炎性背痛炎性背痛 (病史病史) SpA家族史家族史 敏感性敏感性75%, 特異性特異性82%常用的常用的AS疾病評價指數(shù)疾病評價指數(shù)IndexMetricBASFIDisability lev

12、elBASDAIDisease activity levelBASMISpinal mobilityASAS - ICComposite sum of disease activityBASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional IndexBASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity IndexASAS - IC = ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria強(qiáng)直性脊柱炎的傳統(tǒng)治療強(qiáng)直性脊柱炎的傳統(tǒng)治療p 非藥物治

13、療：基本治療非藥物治療：基本治療p 藥物治療：個體化原則藥物治療：個體化原則p 手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥p衛(wèi)生教育衛(wèi)生教育 疾病認(rèn)識、就醫(yī)指導(dǎo)疾病認(rèn)識、就醫(yī)指導(dǎo)p醫(yī)療教育醫(yī)療教育 維持胸廓活動度、保持維持胸廓活動度、保持 脊柱脊柱靈活性、靈活性、 端正姿勢、肢體運(yùn)端正姿勢、肢體運(yùn)動等。動等。p理療理療p 病人教育病人教育 身心結(jié)合治療，對疼痛改善無影響，但能明顯改身心結(jié)合治療，對疼痛改善無影響，但能明顯改善焦慮善焦慮p 調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 戒煙：吸煙者預(yù)后差戒煙：吸煙者預(yù)后差 低淀粉飲食能減輕疼痛低淀粉飲食能減輕疼痛p 功能鍛煉應(yīng)貫穿于整個疾病治療過程中功

14、能鍛煉應(yīng)貫穿于整個疾病治療過程中p 理療功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能理療功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能p 6項隨機(jī)臨床（項隨機(jī)臨床（4個月）研究結(jié)果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯個月）研究結(jié)果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯p 溫泉溫泉+理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第4周、第周、第12周功能改善明顯周功能改善明顯p 非藥物治療：基本治療非藥物治療：基本治療p 藥物治療：個體化原則藥物治療：個體化原則p 手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥 NSAIDs: AS的一線治療藥的一線治療藥p目的：緩解癥狀；同時，使患者盡可能的充分功能鍛煉。目的：緩解癥狀；同

15、時，使患者盡可能的充分功能鍛煉。早期足量，通常需使用早期足量，通常需使用2個月左右。個月左右。p晨僵為主要癥狀時可減量，或間斷使用，一般睡前用。晨僵為主要癥狀時可減量，或間斷使用，一般睡前用。NSAIDs治療治療AS (Good or Very Good)Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5.Evidence Level BNSAIDsContinuousDiscontinuousWanders et al.Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.NSAIDs: 減緩影像學(xué)進(jìn)展減緩影像學(xué)進(jìn)展1930s1

16、950s1960s1980s1990s2000s2010s注射金制劑注射金制劑羥氯喹，皮質(zhì)激素羥氯喹，皮質(zhì)激素D-青酶胺青酶胺 SASPMTX口服金制劑口服金制劑硫唑嘌呤硫唑嘌呤環(huán)胞素環(huán)胞素 來福米特來福米特 Etanercept InfliximabAnakinra AdalimimabAbataceptRituximab DMARDs的發(fā)展的發(fā)展 DMARDs: 中軸關(guān)節(jié)不肯定中軸關(guān)節(jié)不肯定p 肯定無效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥?？隙o效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥。p 可能有效：可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、 帕米磷酸鹽、沙力度胺帕米磷酸鹽、沙力度胺傳統(tǒng)傳統(tǒng)DMARDs治療治療A

17、S療效不佳療效不佳 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）p 美國美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)用于已經(jīng)批準(zhǔn)用于ASp 12個隨機(jī)對照研究表明：個隨機(jī)對照研究表明：外周關(guān)節(jié)炎有改善，脊柱改善不肯定外周關(guān)節(jié)炎有改善，脊柱改善不肯定對眼炎有一定的預(yù)防與治療作用對眼炎有一定的預(yù)防與治療作用對銀屑病的皮疹有效對銀屑病的皮疹有效早期患者療效明顯早期患者療效明顯劑量：劑量：0.5-1.5，2/日；療程：數(shù)年日；療程：數(shù)年不良反應(yīng)：胃腸道、皮膚粘膜、肝酶、血液異常不良反應(yīng)：胃腸道、皮膚粘膜、肝酶、血液異常 抑制精子活性，妊娠無明顯影響抑制精子活性，妊娠無明顯影響 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）p 外周關(guān)節(jié)肯定有效外周關(guān)節(jié)肯

18、定有效p 年輕重癥活動度明顯的患者中軸關(guān)節(jié)有效年輕重癥活動度明顯的患者中軸關(guān)節(jié)有效p 劑量和療程：同劑量和療程：同RA 來氟米特（來氟米特（LEF）p 外周關(guān)節(jié)可能有效，中軸關(guān)節(jié)不肯定外周關(guān)節(jié)可能有效，中軸關(guān)節(jié)不肯定p 劑量和療程不統(tǒng)一，參考劑量和療程不統(tǒng)一，參考RA？ 帕米磷酸鹽（帕米磷酸鹽（Pamidronate）p 抑制破骨細(xì)胞，抗骨吸收作用抑制破骨細(xì)胞，抗骨吸收作用p 抑制促炎因子：如抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和和TNFap 帕米磷酸鹽帕米磷酸鹽60mg靜輸治療對靜輸治療對中軸關(guān)節(jié)有效中軸關(guān)節(jié)有效，口服制劑和其它二磷酸鹽未驗證口服制劑和其它二磷酸鹽未驗證p AS的骨質(zhì)疏松有效的

19、骨質(zhì)疏松有效沙利度胺沙利度胺(Thalidomide，反應(yīng)停，反應(yīng)停)p 抑制促炎因子：抑制促炎因子：IL-12、 TNFap 中軸關(guān)節(jié)有效中軸關(guān)節(jié)有效p 劑量和療程：劑量和療程：200mg/日，日，6-12個月個月p 不良反應(yīng)：困倦、眩暈、頭痛、便秘、不良反應(yīng)：困倦、眩暈、頭痛、便秘、 惡心、卵巢功能抑制惡心、卵巢功能抑制糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素p 不同于不同于RA的治療：橋治療，小的治療：橋治療，小劑量維持治療劑量維持治療p AS椎體骨質(zhì)疏松，長期使用導(dǎo)椎體骨質(zhì)疏松，長期使用導(dǎo)致椎體壓縮性骨折致椎體壓縮性骨折p 病情嚴(yán)重活動，已有藥物控制不理想：短期全身病情嚴(yán)重活動，已有藥物控制不理想：短期全

20、身使用使用p 眼炎：球結(jié)膜后注射眼炎：球結(jié)膜后注射p 附著點炎：局部注射（跟鍵除外）附著點炎：局部注射（跟鍵除外）p 外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腔注射長效激素外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腔注射長效激素 中軸關(guān)節(jié)受損（除早期重癥者外）中軸關(guān)節(jié)受損（除早期重癥者外） 女性女性 晚發(fā)者晚發(fā)者功能鍛煉功能鍛煉NSAIDsNSAIDs合理使用二磷酸鹽和沙力度安合理使用二磷酸鹽和沙力度安 外周關(guān)節(jié)受損外周關(guān)節(jié)受損 早期、中重度中軸關(guān)節(jié)受損早期、中重度中軸關(guān)節(jié)受損 功能鍛煉功能鍛煉NSAIDsNSAIDsDMARDsDMARDsp 非藥物治療：基本治療非藥物治療：基本治療p 藥物治療：個體化原則藥物治療：個體化原

21、則p 手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥脊柱后凸畸形眼睛不能平視髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，10年留存率達(dá)90%，20年為65%寰樞椎半脫位：較RA少見，融合術(shù)“Last joint”綜合征p 止痛止痛p 固定固定p 療效不佳者：融合術(shù)療效不佳者：融合術(shù)強(qiáng)直性脊柱炎的生物治療強(qiáng)直性脊柱炎的生物治療 TNFa抑制劑抑制劑p 抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)p 抑制骨破壞抑制骨破壞p 改善骨質(zhì)疏松改善骨質(zhì)疏松p延緩骨橋形成（早期！）延緩骨橋形成（早期?。〣aselineWeek 12Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP003824周MR

22、I活動度評分改善情況102周時BMD改變的平均值2年內(nèi)年內(nèi)BMD改善情況改善情況Braun J, et al. EULAR 2007. Presentation #OP0044.DEXA BMD 改變平均值改變平均值(g/cm 2 )脊柱脊柱髖髖0,040,010,090,0200,050,10,150,2英夫利西英夫利西 5 mg/kg 安慰劑安慰劑 英夫利西英夫利西 5mg/kg Baraliakos et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46:14501453.Objective: 4 year x-ray data to evaluate radiogr

23、aphic progression in 33 AS patients treated with Infliximab in a German study (Braun et al.) as compared to historical control OASIS (Outcome in AS International Study) cohort; n=133Result: 10/33 showed progression from baseline at 4 yrs; mean change from baselinewas 1.6 vs 4.4 TNF抑制劑：減緩骨橋形成？P0.05 vs baselineASAS/EULAR推薦推薦AS治療流程治療流程 (2009)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會自助組NSAIDs中軸疾病外周疾病DMARDs局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52 2006和和2009-ASAS指南的比較指南的比較2006 指南指南2009 指南指南診斷診斷患者滿足AS紐約標(biāo)準(zhǔn)患者滿足AS紐約標(biāo)準(zhǔn)或2009ASAS中軸脊柱關(guān)節(jié)病的標(biāo)準(zhǔn)疾病活動疾病活動疾病活動 4 周BASDAI 4 (0-10) 和專家意見肯定疾病活動 4 周BASDAI 4 (