腎衰竭病人的護(hù)理課件

1、.腎衰竭病人的觀察及處置腎衰竭病人的觀察及處置 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三附院貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三附院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 黃佑芳黃佑芳 2014-9-17.基本概念基本概念定義：定義：腎功能衰竭腎功能衰竭:腎臟功能腎臟功能部分或全部部分或全部喪失的病理狀態(tài)。喪失的病理狀態(tài)。分類：分類：按其發(fā)作之按其發(fā)作之 急急 緩緩 分為急性和慢性兩種。分為急性和慢性兩種。 急性腎功能衰竭系因多種疾病致使腎臟在短急性腎功能衰竭系因多種疾病致使腎臟在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能，簡(jiǎn)稱急性腎衰。時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能，簡(jiǎn)稱急性腎衰。 慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的

2、綜合病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證。證。. 一、一、急性腎功能衰竭.基本概念基本概念1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性腎損傷急性腎損傷AKI （腎功能衰竭）是由于各種（腎功能衰竭）是由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)迅速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。迅速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。 主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年年KDIGO發(fā)表了新的發(fā)表了新的AKI臨床實(shí)踐指導(dǎo)臨床實(shí)踐指導(dǎo)，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)新

3、標(biāo)準(zhǔn)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一條診斷成立：滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一條診斷成立：在在48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（小時(shí)內(nèi)血清肌酐（SCr）上升）上升0.3mg/dl（26.4mol/L）；）；在在7天內(nèi)天內(nèi)SCr上升達(dá)基礎(chǔ)值的上升達(dá)基礎(chǔ)值的1.5倍（即較基線升倍（即較基線升高高50%）；）；尿量減少至尿量減少至0.5ml/（kg h），持續(xù)），持續(xù)6小時(shí)。小時(shí)。.疾病分期：疾病分期：第第1期（危險(xiǎn)期）：期（危險(xiǎn)期）：SCr上升達(dá)基礎(chǔ)值的上升達(dá)基礎(chǔ)值的1.51.9倍或上升倍或上升0.3mg/dl（26.4mmol/L）；尿量減少至）；尿量減少至0.5ml/（kg h），持續(xù)），持續(xù)612小時(shí)。小時(shí)。第第2期（損傷期）：期（損

4、傷期）：SCr上升達(dá)基礎(chǔ)值的上升達(dá)基礎(chǔ)值的2.02.9倍；尿量減少至倍；尿量減少至0.5ml/(kg h)，持續(xù)，持續(xù)12小時(shí)。小時(shí)。第第3期（衰竭期）：期（衰竭期）：SCr上升達(dá)基礎(chǔ)值的上升達(dá)基礎(chǔ)值的3.0倍，或上升達(dá)倍，或上升達(dá)4.0mg/dl（353.6umol/L），或開(kāi)始腎臟替代治療，或），或開(kāi)始腎臟替代治療，或18歲以下患者估算腎小歲以下患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降至）下降至30ml/（min 1.73m）；尿量減少至）；尿量減少至0.3ml/(kg h)，持續(xù)，持續(xù)24小時(shí)，或無(wú)尿小時(shí)，或無(wú)尿12小時(shí)。小時(shí)。.病因病因疾病分類：疾病分類：1、腎前性、腎前性急性腎

5、衰竭的常見(jiàn)病因包括血容量減少、急性腎衰竭的常見(jiàn)病因包括血容量減少、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。2、腎后性、腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。3、腎性、腎性急性腎衰竭有腎實(shí)質(zhì)損傷。急性腎衰竭有腎實(shí)質(zhì)損傷。.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 不同病因、病理類型的急性腎小管壞死有不同不同病因、病理類型的急性腎小管壞死有不同的發(fā)病機(jī)制。的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前主要有三種解釋：當(dāng)前主要有三種解釋：1）腎血流動(dòng)力學(xué)異常）腎血流動(dòng)力學(xué)異常2）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙3）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成；腎小管管）腎小管上皮脫

6、落，管腔中管型形成；腎小管管型造成管腔堵塞、壓力過(guò)高、降低了腎小球?yàn)V過(guò)。型造成管腔堵塞、壓力過(guò)高、降低了腎小球?yàn)V過(guò)。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死急性腎小管壞死 是腎性急性腎衰竭最常見(jiàn)的類型，臨床表現(xiàn)包是腎性急性腎衰竭最常見(jiàn)的類型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發(fā)癥三個(gè)方面。及并發(fā)癥三個(gè)方面。典型病程典型病程可分為三期：可分為三期： 1起始期起始期 2維持期（少尿期）維持期（少尿期） 3恢復(fù)期恢復(fù)期.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1起始期起始期 指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期一階段

7、。此期有嚴(yán)重腎缺血，有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)及時(shí)治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生及時(shí)治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時(shí)約數(shù)小時(shí)至此期歷時(shí)約數(shù)小時(shí)至12天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。的癥狀和體征。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2維持期維持期 又稱少尿期。典型者為又稱少尿期。典型者為714天。病人也可沒(méi)有少尿，稱非天。病人也可沒(méi)有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。此期少尿型急性腎衰竭。此期死亡率高。死亡率高。（1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)

8、癥狀血液系統(tǒng)癥狀感染多臟器衰竭。癥狀血液系統(tǒng)癥狀感染多臟器衰竭。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 表現(xiàn)為水過(guò)多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣表現(xiàn)為水過(guò)多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見(jiàn)。高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見(jiàn)。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3恢復(fù)期恢復(fù)期 是腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)的過(guò)程，腎小管完整是腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)的過(guò)程，腎小管完整性逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)至正?；蚪有灾饾u恢復(fù)，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)至正?；蚪咏?。少尿型病人開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表近正常。少尿型病人開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有

9、多尿表現(xiàn)，每天尿量可達(dá)現(xiàn)，每天尿量可達(dá)30005000ml，通常持續(xù)約，通常持續(xù)約13周后逐漸恢復(fù)正常。周后逐漸恢復(fù)正常。部分病人腎小管濃縮功部分病人腎小管濃縮功能不全持續(xù)能不全持續(xù)1年以上，年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。示腎臟遺留有永久性損害。.輔助檢查輔助檢查 1血液檢查血液檢查 可有貧血，血肌酐每日升高可有貧血，血肌酐每日升高26.4mol/L，血，血BUN每日升高每日升高3.6mmol/L，血清鉀濃度，血清鉀濃度5.5mmol/L，pH值值7.35，可有低鈉、低鈣，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。及高磷血癥。 2尿液檢查尿液檢查 尿液外觀多混濁，

10、尿蛋白多為尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+，可見(jiàn)管型尿、少許紅細(xì)胞和白細(xì)，可見(jiàn)管型尿、少許紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。胞等。尿比重降低且固定尿比重降低且固定，多在，多在1.015以下，尿滲透濃度低于以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在，尿鈉增高，多在2060mmol/L。 3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲或超聲或X線檢查可見(jiàn)雙腎正?；蛟龃?。線檢查可見(jiàn)雙腎正常或增大。 4、其他、其他 .處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)一、起始期的治療一、起始期的治療 維持血容量、保證腎臟的有效動(dòng)脈血容量。維持血容量、保證腎臟的有效動(dòng)脈血容量。二、維持期的治療二、維持期的治療

11、1.高鉀血癥的處理高鉀血癥的處理 當(dāng)血鉀超過(guò)當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L,應(yīng)緊急處理如下：應(yīng)緊急處理如下： 1）10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注。稀釋后緩慢靜注。 2）5%NaHCO3100-200ml靜滴。靜滴。 3）50%葡萄糖液葡萄糖液50ml加普通胰島素加普通胰島素10U緩慢靜脈注射。緩慢靜脈注射。 4）用鈉型離子交換樹(shù)脂）用鈉型離子交換樹(shù)脂15-30g。 5）透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法。）透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法。.處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)2.透析療法：透析療法：是治療急性腎功能衰竭最有效的治療是治療急性腎功能衰竭最有效的治療方式。方式。盡早開(kāi)始透析療

12、法，有脫水、控制心力衰竭，清盡早開(kāi)始透析療法，有脫水、控制心力衰竭，清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)之功能，使患者除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)之功能，使患者安全度過(guò)少尿期難關(guān)?；謴?fù)期注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息及避免安全度過(guò)少尿期難關(guān)。恢復(fù)期注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息及避免用腎毒性藥物均甚重要。用腎毒性藥物均甚重要。3.其他其他 預(yù)防和治療感染。預(yù)防和治療感染。三、多尿期的治療三、多尿期的治療 治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止各種并發(fā)癥。多尿期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，癥，防止各種并發(fā)癥。多尿期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，以防死于脫

13、水及電解質(zhì)紊亂。以防死于脫水及電解質(zhì)紊亂。四、恢復(fù)期治療四、恢復(fù)期治療 定期復(fù)查腎功能定期復(fù)查腎功能.護(hù)理診斷護(hù)理診斷1體液過(guò)多體液過(guò)多: 與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)炔划?dāng)?shù)?營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn): 與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。4恐懼恐懼 5潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：高血壓腦病高

14、血壓腦病 心力衰竭心力衰竭 心律失常及心包炎心律失常及心包炎【定義】【診斷依據(jù)】【危險(xiǎn)因素】【預(yù)期目標(biāo)】【護(hù)理措施】 .護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1休息與活動(dòng)休息與活動(dòng) 維持期病人絕對(duì)臥床休息，保持安靜，以減維持期病人絕對(duì)臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，下肢水腫病人抬高下肢，對(duì)意識(shí)輕腎臟的負(fù)擔(dān)，下肢水腫病人抬高下肢，對(duì)意識(shí)障礙者加床護(hù)欄，昏迷者按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。障礙者加床護(hù)欄，昏迷者按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量，當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量，以病人不感覺(jué)勞累為度。以病人不感覺(jué)勞累為度。.護(hù)理措施護(hù)理措施 2飲食護(hù)理飲食護(hù)理

15、1）糖及熱量）糖及熱量 2）蛋白質(zhì)）蛋白質(zhì) 3.維持水平衡維持水平衡 補(bǔ)液量的計(jì)算一般以補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一日的出液量日的出液量 。 少尿時(shí)，出入量應(yīng)嚴(yán)格測(cè)量和記錄，按照少尿時(shí)，出入量應(yīng)嚴(yán)格測(cè)量和記錄，按照“量出為量出為入入”的原則補(bǔ)充入液量。的原則補(bǔ)充入液量。 .護(hù)理措施護(hù)理措施 （二）病情觀察（二）病情觀察 監(jiān)測(cè)病人的神志、生命體征、尿量、體重，注監(jiān)測(cè)病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。尿常?guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理 使用血管擴(kuò)張劑、使用肝素或潘生丁、抗感使用

16、血管擴(kuò)張劑、使用肝素或潘生丁、抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。.護(hù)理措施護(hù)理措施 （四）預(yù)防感染（四）預(yù)防感染 感染是急性腎衰竭少尿期的主要死亡原因，感染是急性腎衰竭少尿期的主要死亡原因，在護(hù)在護(hù) 理的各個(gè)環(huán)節(jié)要預(yù)防感染的發(fā)生。理的各個(gè)環(huán)節(jié)要預(yù)防感染的發(fā)生。 .具體措施為：具體措施為： 盡量將病人安置在單人房間；盡量將病人安置在單人房間； 避免任意插放保留導(dǎo)尿管；避免任意插放保留導(dǎo)尿管； 需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒、定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查以需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒、定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查以確定有無(wú)尿路感染；確定有無(wú)尿路感染； 臥床病人定期翻身，

17、做好全身皮膚的清潔；臥床病人定期翻身，做好全身皮膚的清潔； 意識(shí)清醒著，進(jìn)行深呼吸及有效排痰：意識(shí)不清者，定期抽取氣意識(shí)清醒著，進(jìn)行深呼吸及有效排痰：意識(shí)不清者，定期抽取氣管內(nèi)分泌物。管內(nèi)分泌物。 唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，應(yīng)協(xié)助做好口腔護(hù)理；唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，應(yīng)協(xié)助做好口腔護(hù)理； 血液透析治療的病人，應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作。血液透析治療的病人，應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作。.護(hù)理措施護(hù)理措施（五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理 心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) 調(diào)節(jié)自己的情緒，保持愉快的心境；調(diào)節(jié)自己的情緒，保持愉快的心境；（六）健康指導(dǎo)（六）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)和休息，

18、勞逸結(jié)合，指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)和休息，勞逸結(jié)合，防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免發(fā)生負(fù)氮防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免發(fā)生負(fù)氮平衡；注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，避免感冒。平衡；注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，避免感冒。2.病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) 自測(cè)體重、尿量；定期門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)腎功自測(cè)體重、尿量；定期門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。能、電解質(zhì)等。（七）上肢血管的保護(hù)（七）上肢血管的保護(hù). 二、慢性腎功能衰竭.基本概念基本概念 慢性腎衰竭，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，慢性腎衰竭，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、

19、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。床綜合征。 在我國(guó)本病病因依順序?yàn)椋耗I小球腎炎、糖尿在我國(guó)本病病因依順序?yàn)椋耗I小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎及梗阻性腎病、病病腎病、高血壓腎病、多囊腎及梗阻性腎病、病毒相關(guān)性腎病等。毒相關(guān)性腎病等。 . 根據(jù)腎功能損害的根據(jù)腎功能損害的程度程度將慢性腎功能衰竭分將慢性腎功能衰竭分為為4期：期：慢性腎功能不全代償期，患者無(wú)癥狀。慢性腎功能不全代償期，患者無(wú)癥狀。慢性腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）慢性腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）,患者有患者有乏力，食欲不振和貧血。乏力，食欲不振和貧血。慢性腎功能衰竭期

20、（尿毒癥前期）慢性腎功能衰竭期（尿毒癥前期）終末腎衰竭期（尿毒癥期）終末腎衰竭期（尿毒癥期）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 慢性腎衰的病變十分復(fù)雜，從無(wú)明顯癥狀到慢性腎衰的病變十分復(fù)雜，從無(wú)明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，尿毒癥累及人體各臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，癥狀輕重不一。癥狀輕重不一。（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥和水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥和代謝性酸中毒等。代謝性酸中毒等。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)

21、表現(xiàn)1.心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀 心血管病變是腎衰最常見(jiàn)心血管病變是腎衰最常見(jiàn)的死因。的死因。 1）高血壓和左心室肥大：高血壓可引起動(dòng)脈硬）高血壓和左心室肥大：高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重腎損害?；?、左心室肥大、心力衰竭，并可加重腎損害。 2）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。與水鈉潴）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，尿毒癥心肌病的病因可能與代留及高血壓有關(guān)，尿毒癥心肌病的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等有關(guān)謝廢物的潴留和貧血等有關(guān) 3）心包炎：可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)）心包炎：可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān) 4）動(dòng)脈粥樣硬化）動(dòng)脈粥樣硬化 5）肺癥狀：）肺

22、癥狀：“尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎”.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1）貧血）貧血：主要原因有：主要原因有：腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素（激素（EPO）減少。）減少。鐵攝入不足鐵攝入不足血透時(shí)失血血透時(shí)失血及經(jīng)常性的抽血檢查。及經(jīng)常性的抽血檢查。腎衰時(shí)紅細(xì)胞的生存時(shí)腎衰時(shí)紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短。間縮短。有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。 2）出血傾向）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等。：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)、出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集和粘附能力下降等因素有

23、關(guān)。血小板聚集和粘附能力下降等因素有關(guān)。 3）白細(xì)胞異常）白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。的能力減弱，容易發(fā)生感染。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺(jué)、昏迷出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺(jué)、昏迷等。晚期病人常有周?chē)窠?jīng)病變等。晚期病人常有周?chē)窠?jīng)病變4.消化道表現(xiàn)消化道表現(xiàn) 食欲不振是常見(jiàn)的早期表現(xiàn)，食欲不振是常見(jiàn)的早期表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)口腔病人可出現(xiàn)口腔有尿味、惡心、嘔吐，上消化道出血在本病

24、病人有尿味、惡心、嘔吐，上消化道出血在本病病人也很常。也很常。5.皮膚癥狀皮膚癥狀 常見(jiàn)皮膚瘙癢。常見(jiàn)皮膚瘙癢。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 簡(jiǎn)稱腎性骨病，依常見(jiàn)順序排列包括：纖維囊簡(jiǎn)稱腎性骨病，依常見(jiàn)順序排列包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥?；Y。7.內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 腎衰時(shí)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂。腎衰時(shí)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂。8.易于并發(fā)感染易于并發(fā)感染 與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。以肺部和尿路感染常見(jiàn)。以肺部和尿路感染常見(jiàn)。.輔助檢查輔助檢查1血液

25、檢查血液檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細(xì)胞沉計(jì)數(shù)升高或降低，血小板正常或減少，紅細(xì)胞沉降率多增快。內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血降率多增快。內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及增高及pH值降低等。值降低等。2尿液檢查尿液檢查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細(xì)胞、夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型及蠟樣管型等。白細(xì)胞、顆粒管型及蠟樣管型等。3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲或超聲或X線檢查可見(jiàn)線檢查可見(jiàn)

26、雙腎縮小。雙腎縮小。.處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)一、治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素一、治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 1.飲食治療飲食治療 要注意嚴(yán)格按照飲食治療方案，保要注意嚴(yán)格按照飲食治療方案，保證蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀、磷及水的合理攝入。證蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀、磷及水的合理攝入。 2.必須氨基酸的應(yīng)用必須氨基酸的應(yīng)用 各種原因不能透析、攝入蛋各種原因不能透析、攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸白質(zhì)太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（EAA）（）（-酮酸）。酮酸）。 3.控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓

27、力 腎小球內(nèi)腎小球內(nèi)高壓力會(huì)促使腎小球硬化，高血壓不僅會(huì)促使腎高壓力會(huì)促使腎小球硬化，高血壓不僅會(huì)促使腎小球硬化，而且增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必小球硬化，而且增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必須控制。須控制。.處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)三、并發(fā)癥的治療三、并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1）鈉、水平衡失調(diào)）鈉、水平衡失調(diào)2）高鉀血癥）高鉀血癥3）鈣、磷失調(diào)和腎性骨?。┾}、磷失調(diào)和腎性骨病 使用過(guò)程中要注意監(jiān)使用過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血鈣、磷濃度，防止異位鈣化的發(fā)生。測(cè)血鈣、磷濃度，防止異位鈣化的發(fā)生。4）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒.處理要點(diǎn)處理要點(diǎn)2.心血管和肺心血管和肺1）高血壓

28、：通過(guò)減少水和鈉鹽的攝入、藥物）高血壓：通過(guò)減少水和鈉鹽的攝入、藥物2）心力衰竭：）心力衰竭：3）心包炎：）心包炎：3.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 透析、補(bǔ)充促紅素、葉酸和鐵劑均能改善腎性透析、補(bǔ)充促紅素、葉酸和鐵劑均能改善腎性貧血。貧血。4.感染感染四、替代治療四、替代治療.護(hù)理診斷護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。素有關(guān)。2. 體液過(guò)多：體液過(guò)多： 與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)?。留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)

29、等。3有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。能異常及透析有關(guān)。4絕望絕望 與病情危重及預(yù)后差有關(guān)。與病情危重及預(yù)后差有關(guān)。5活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。.護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng) 慢性腎衰竭病人以休息為主，并協(xié)助其做好日常慢性腎衰竭病人以休息為主，并協(xié)助其做好日常的生活護(hù)理。的生活護(hù)理。2、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 1）蛋白質(zhì)：）蛋白質(zhì)：根據(jù)病人的根據(jù)病人的GFP來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入。當(dāng)攝入。

30、當(dāng)GFP50ml/min時(shí)，就開(kāi)始限制蛋白質(zhì)時(shí)，就開(kāi)始限制蛋白質(zhì)的攝入，蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白，的攝入，蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、魚(yú)、牛奶、瘦肉等。如雞蛋、魚(yú)、牛奶、瘦肉等。進(jìn)入透析的病人蛋進(jìn)入透析的病人蛋白質(zhì)的攝入甚至高于正常人。白質(zhì)的攝入甚至高于正常人。.護(hù)理措施護(hù)理措施 2）熱量與糖類：）熱量與糖類：攝取足夠的熱量，以防止體內(nèi)蛋攝取足夠的熱量，以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)度分解。每日供應(yīng)熱量，主要由碳水化合白質(zhì)過(guò)度分解。每日供應(yīng)熱量，主要由碳水化合物和脂肪供給。物和脂肪供給。3）鹽分與水分：）鹽分與水分：到腎衰末期，由于腎小球的濾過(guò)到腎衰末期，由于腎小球的濾過(guò)率降低，尿量

31、減少，鈉由尿丟失已不明顯，應(yīng)注率降低，尿量減少，鈉由尿丟失已不明顯，應(yīng)注意意限制水分和鹽分的攝入限制水分和鹽分的攝入。4）其他：）其他：低蛋白飲食時(shí)，鈣、鐵及維生素低蛋白飲食時(shí)，鈣、鐵及維生素B12含量含量不足，應(yīng)注意補(bǔ)充；不足，應(yīng)注意補(bǔ)充；避免攝取含鉀量高的食物避免攝取含鉀量高的食物，注意供給富含維生素注意供給富含維生素C、B族維生素和葉酸的食物。族維生素和葉酸的食物。.護(hù)理措施護(hù)理措施（二）病情觀察（二）病情觀察1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；2、準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無(wú)液體量過(guò)多的表現(xiàn)；察有無(wú)液體量過(guò)多的表現(xiàn)；3、有無(wú)各系統(tǒng)癥狀；、有無(wú)各系統(tǒng)癥狀；4、有無(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；、有無(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；5、有無(wú)感染的征象。、有無(wú)感染的征象。.護(hù)理措施護(hù)理措施（三）預(yù)防感染（三）預(yù)防感染 慢性腎衰竭病人由于尿素霜