后抗生素時(shí)代的抗菌選擇

1、后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療 優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治療策略上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心Optimal antibiotic therapy strategies 背景：歷史和現(xiàn)實(shí)背景：歷史和現(xiàn)實(shí) 優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治療策略 重癥感染的抗菌治療有爭(zhēng)議的問(wèn)題重癥感染的抗菌治療有爭(zhēng)議的問(wèn)題背景：歷史和現(xiàn)實(shí)背景：歷史和現(xiàn)實(shí) 19281928年弗萊明發(fā)明青霉素，年弗萊明發(fā)明青霉素，19351935年錢(qián)恩年錢(qián)恩和弗羅里對(duì)之進(jìn)行分離、提純和強(qiáng)化，和弗羅里對(duì)之進(jìn)行分離、提純和強(qiáng)化，19411941年青霉素藥物上市，標(biāo)志著人類進(jìn)年青霉素藥物上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入入

2、 抗生素時(shí)代抗生素時(shí)代 19441944年發(fā)現(xiàn)金葡菌對(duì)青霉素耐藥，懷疑在青霉素前時(shí)年發(fā)現(xiàn)金葡菌對(duì)青霉素耐藥，懷疑在青霉素前時(shí)代就存在，但未證明代就存在，但未證明 抗生素（包括抗菌藥物磺胺類）上市以來(lái)的耐藥：抗生素（包括抗菌藥物磺胺類）上市以來(lái)的耐藥：1920- 60 G1920- 60 G + + 葡萄球菌耐藥葡萄球菌耐藥1960- 70 G1960- 70 G- - 銅綠假單胞菌耐藥銅綠假單胞菌耐藥19701970末末- -今天今天 G G+ + G G- - MRSA MRSA（E E） 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VREVRE（SASA） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（金葡菌）耐萬(wàn)古霉素腸

3、球菌（金葡菌） PRSP PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLsESBLs AMPC AMPC 金屬酶金屬酶 耐碳青酶烯類部分耐碳青酶烯類部分G G- -桿菌桿菌 其他其他 MDR-TBMDR-TB- 多重耐藥多重耐藥G G- - 桿菌桿菌 - 信號(hào)和警示信號(hào)和警示 “抗生素時(shí)代抗生素時(shí)代”（1941-19751941-1975）已經(jīng)結(jié)束?。┮呀?jīng)結(jié)束！ 我們將回到我們將回到“抗生素前時(shí)代抗生素前時(shí)代”！ 多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代后抗生素時(shí)代”！ （Post-antibiotic eraPost-antibiotic era） 我們將經(jīng)歷一段

4、我們將經(jīng)歷一段“脆弱期脆弱期”，面臨著開(kāi)創(chuàng)征服細(xì)，面臨著開(kāi)創(chuàng)征服細(xì)菌感染的菌感染的“第二個(gè)新時(shí)代第二個(gè)新時(shí)代”現(xiàn)實(shí)現(xiàn)實(shí) “第二個(gè)新時(shí)代第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來(lái)，可能尚需尚未到來(lái)，可能尚需20-3020-30年年； 感染性疾病面臨新局面：感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染；新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”； 醫(yī)院感染；醫(yī)院感染； 細(xì)菌耐藥；細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加 NNIS（1992.12002.6）抗生素耐藥抗生素耐藥(%) 耐藥菌耐藥菌 全部全部ICU 非非ICU住院病人住院病人 門(mén)診病人門(mén)診病人MR

5、SA 51.3 41.4 25.7 51.3 41.4 25.7MRCNS 75.7 64.0 48.1 75.7 64.0 48.1VRE 12.8 12.0 4.7 12.8 12.0 4.7環(huán)丙環(huán)丙/ /氟氧沙星耐藥銅綠氟氧沙星耐藥銅綠 36.3 27.0 23.136.3 27.0 23.1左氧沙星耐藥銅綠左氧沙星耐藥銅綠 37.8 28.9 23.337.8 28.9 23.3亞胺培南耐藥銅綠亞胺培南耐藥銅綠 19.6 12.7 7.619.6 12.7 7.6頭孢他啶耐藥銅綠頭孢他啶耐藥銅綠 13.9 8.3 4.613.9 8.3 4.6哌拉西林耐藥銅哌拉西林耐藥銅綠綠 17.5

6、 11.5 5.9 17.5 11.5 5.9 抗生素耐藥抗生素耐藥(%)耐藥菌耐藥菌 全部全部ICU 非非ICU住院病人住院病人 門(mén)診病人門(mén)診病人III-CSIII-CS耐腸桿菌屬耐腸桿菌屬 26.3 19.8 9.526.3 19.8 9.5碳青霉烯耐藥腸桿菌屬碳青霉烯耐藥腸桿菌屬 0.8 1.1 0.70.8 1.1 0.7III-CSIII-CS耐藥肺克耐藥肺克 6.1 5.7 1.86.1 5.7 1.8III-CSIII-CS耐藥大腸耐藥大腸 1.2 1.1 0.41.2 1.1 0.4FQFQS S耐藥大腸耐藥大腸 5.8 5.3 2.45.8 5.3 2.4青霉素耐藥肺鏈青霉素

7、耐藥肺鏈 20.6 19.2 18.220.6 19.2 18.2CTX/CROCTX/CRO耐藥肺鏈耐藥肺鏈 8.2 8.1 5.8 8.2 8.1 5.8 歷史和現(xiàn)實(shí)的啟示歷史和現(xiàn)實(shí)的啟示 抗生素耐藥嚴(yán)重，并呈發(fā)展趨勢(shì)；抗生素耐藥嚴(yán)重，并呈發(fā)展趨勢(shì)； 感染性病并未控制，并顯示新的特點(diǎn)；感染性病并未控制，并顯示新的特點(diǎn)； 面對(duì)感染（細(xì)菌），人們?nèi)孕枰蕾嚳股?；面?duì)感染（細(xì)菌），人們?nèi)孕枰蕾嚳股兀?克服耐藥需要克服耐藥需要“綜合治理綜合治理” 就抗生素應(yīng)用與防止耐藥而言，目前需要的是就抗生素應(yīng)用與防止耐藥而言，目前需要的是: : 優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治

8、療策略內(nèi)涵和目標(biāo)內(nèi)涵和目標(biāo) 美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)預(yù)防耐藥聯(lián)合委員會(huì)美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)預(yù)防耐藥聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于預(yù)防醫(yī)院抗菌藥物耐藥指導(dǎo)原則關(guān)于預(yù)防醫(yī)院抗菌藥物耐藥指導(dǎo)原則（19971997） 一、一、優(yōu)化抗生素應(yīng)用的戰(zhàn)略目標(biāo)優(yōu)化抗生素應(yīng)用的戰(zhàn)略目標(biāo) 1.1.經(jīng)驗(yàn)性治療和預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜抗生素，按最經(jīng)驗(yàn)性治療和預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜抗生素，按最佳療程使用佳療程使用 2.2.通過(guò)教育和管理手段改進(jìn)抗生素處方規(guī)范通過(guò)教育和管理手段改進(jìn)抗生素處方規(guī)范 3.3.建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)耐藥率變化及其影響建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)耐藥率變化及其影響 4.4.制訂和實(shí)施單位或衛(wèi)生保

9、健服務(wù)系統(tǒng)的指導(dǎo)原則，制訂和實(shí)施單位或衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的指導(dǎo)原則， 對(duì)重要抗菌藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo)對(duì)重要抗菌藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo) 二二.檢測(cè)、報(bào)告和預(yù)防耐藥菌傳播的戰(zhàn)略目標(biāo)檢測(cè)、報(bào)告和預(yù)防耐藥菌傳播的戰(zhàn)略目標(biāo)1 1、開(kāi)發(fā)耐藥快速檢測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)、開(kāi)發(fā)耐藥快速檢測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)2 2、開(kāi)發(fā)能快速識(shí)別耐藥傾向的系統(tǒng)、開(kāi)發(fā)能快速識(shí)別耐藥傾向的系統(tǒng)3 3、增加政策和操作程序的執(zhí)行力度，特別是洗手、屏障隔、增加政策和操作程序的執(zhí)行力度，特別是洗手、屏障隔離和環(huán)境控制的措施。離和環(huán)境控制的措施。4 4、將耐藥檢測(cè)、預(yù)防和控制措施作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一部、將耐藥檢測(cè)、預(yù)防和控制措施作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一部分，為這些計(jì)劃提

10、供主要的資源。分，為這些計(jì)劃提供主要的資源。 5 5、制訂特殊耐藥菌攜帶者的鑒定、住院、轉(zhuǎn)院、出院和、制訂特殊耐藥菌攜帶者的鑒定、住院、轉(zhuǎn)院、出院和再入院的管理計(jì)劃。再入院的管理計(jì)劃。 控制耐藥的兩大目標(biāo)控制耐藥的兩大目標(biāo) 預(yù)防耐藥菌的發(fā)生預(yù)防耐藥菌的發(fā)生 減少已經(jīng)存在的耐藥減少已經(jīng)存在的耐藥抗生素控制（監(jiān)管）兩大環(huán)節(jié)抗生素控制（監(jiān)管）兩大環(huán)節(jié) 限制不合理用藥限制不合理用藥 優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素應(yīng)用，降低和預(yù)防耐藥優(yōu)化抗生素應(yīng)用，降低和預(yù)防耐藥 合理使用所有抗生素合理使用所有抗生素 確定需要禁用、控制使用或限制使用的確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素種類及品種抗生素種類

11、及品種 抗生素輪換或循環(huán)使用（抗生素輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或策略性換藥或抗生素干預(yù)策略抗生素干預(yù)策略） 聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生 （Clin Infect Dis 1997;25:584)降低降低ICU耐藥菌的抗生素耐藥措施耐藥菌的抗生素耐藥措施策略和措施策略和措施 證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療 指南應(yīng)用的自動(dòng)化系統(tǒng)指南應(yīng)用的自動(dòng)化系統(tǒng) II II 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 II,IIIII,III感染病專家會(huì)診感染病專家會(huì)診 IIII定期輪換應(yīng)用和策略性換藥定期輪換應(yīng)用和策略性換藥 IIII特定部位感染的經(jīng)驗(yàn)性換藥特定部位感染的經(jīng)驗(yàn)性換藥 IIIIII限制預(yù)防

12、用藥，除非有明確指癥限制預(yù)防用藥，除非有明確指癥 I,III,II避免常規(guī)應(yīng)用的抗生素清潔腸道和呼吸道避免常規(guī)應(yīng)用的抗生素清潔腸道和呼吸道 I,III,II (kollef MH.Ann Intern Med 2001;134:298)優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo) 提高療效提高療效 減少和預(yù)防耐藥減少和預(yù)防耐藥 節(jié)藥醫(yī)療費(fèi)節(jié)藥醫(yī)療費(fèi) 已經(jīng)提出或正在推廣的策略已經(jīng)提出或正在推廣的策略 TarragonaTarragona策略（策略（“降階梯降階梯”治療策略）治療策略） 抗生素干預(yù)策略（抗生素干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥循環(huán)或輪換用藥） 轉(zhuǎn)換治療策略：轉(zhuǎn)換治療策略： 同類藥物同類藥物降

13、級(jí)治療策略降級(jí)治療策略 不同藥物不同藥物序貫治療序貫治療 短程治療（尚待研究）短程治療（尚待研究） 減量治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治療策略De-escalation一、一、 TarragonaTarragona策略亦稱策略亦稱 “猛擊猛擊”原則或原則或“降階梯降階梯”治療（治療（de-escalationde-escalation）策）策略略 NPNP最初經(jīng)驗(yàn)治療與病死率最初經(jīng)驗(yàn)治療與病死率 Luna.et.al. VAP 37.5% (16) 91.2% (34) 0.01 Luna.et.al. VAP 37.5% (16) 91.2% (34) 0.

14、01 Alvarez VAP/NP 16.2%(284) 24.7%(146) 0.04 Alvarez VAP/NP 16.2%(284) 24.7%(146) 0.04 Lerma.t aLLerma.t aL Rello.et.al VAP 41.4%(58) 63.0%(27) 0.06 Rello.et.al VAP 41.4%(58) 63.0%(27) 0.06 Kollef.et.al VAP 26.7%(79) 60.8%(51) 0.01 Kollef.et.al VAP 26.7%(79) 60.8%(51) 0.01 Kollef.et.al CAP/NP 23.5%(

15、486) 52.1%(169) 0.01 Kollef.et.al CAP/NP 23.5%(486) 52.1%(169) 0.050.05）; ; 病死率：足夠組病死率：足夠組37.5%37.5%VsVs不足組不足組91.2%91.2%( (P0.01P0.05p0.05） Cohen YCohen Y（19991999）報(bào)道）報(bào)道 -4-4個(gè)個(gè)ICU102ICU102例例NPNP的研究，最初治療足的研究，最初治療足夠組病死率夠組病死率56%56%，最初治療不足后改，最初治療不足后改用足夠組病死率用足夠組病死率53%53%。Paterson DPaterson D認(rèn)為：認(rèn)為：抗菌治療抗菌治

16、療4 4種策略種策略1 1、開(kāi)始窄譜抗生素，無(wú)效再改廣譜；、開(kāi)始窄譜抗生素，無(wú)效再改廣譜；2 2、開(kāi)始廣譜，以后縮窄抗菌譜；、開(kāi)始廣譜，以后縮窄抗菌譜；3 3、抗生素輪換使用；、抗生素輪換使用；4 4、電腦輔助抗生素處方、電腦輔助抗生素處方傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：保留廣譜抗生素給難治和耐藥：保留廣譜抗生素給難治和耐藥菌感染。菌感染。臨床結(jié)果臨床結(jié)果：重癥感染病人恢復(fù)減慢，病死：重癥感染病人恢復(fù)減慢，病死率上升，增加耐藥。率上升，增加耐藥。強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：1 1、在重癥感染開(kāi)始應(yīng)用抗生素如亞胺培南是合、在重癥感染開(kāi)始應(yīng)用抗生素如亞胺培南是合理的選擇。理的選擇。2 2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在獲得培養(yǎng)結(jié)果和對(duì)治療反應(yīng)的

17、、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在獲得培養(yǎng)結(jié)果和對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估后及時(shí)縮窄抗菌譜是重要的。評(píng)估后及時(shí)縮窄抗菌譜是重要的。 “猛擊猛擊”和和“降階梯降階梯”是有機(jī)的統(tǒng)一，即：是有機(jī)的統(tǒng)一，即： 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 目標(biāo)治療目標(biāo)治療 目的目的：改善預(yù)后，減少耐藥和不良反應(yīng)或：改善預(yù)后，減少耐藥和不良反應(yīng)或并發(fā)癥并發(fā)癥 指征指征：重癥感染：重癥感染 高高APACHAPACH評(píng)分評(píng)分 存在高危因素存在高危因素 輕中癥感染治療分一線和二線治療輕中癥感染治療分一線和二線治療藥物，可以避免藥物選擇的盲目和藥物，可以避免藥物選擇的盲目和濫用。一線和二線區(qū)分重點(diǎn)是療效濫用。一線和二線區(qū)分重點(diǎn)是療效和不良反應(yīng)，也參考價(jià)格因素。不和

18、不良反應(yīng)，也參考價(jià)格因素。不要理解為簡(jiǎn)單藥物與高檔藥物的區(qū)要理解為簡(jiǎn)單藥物與高檔藥物的區(qū)分，也不要理解為分，也不要理解為“逐步升級(jí)逐步升級(jí)”的的用藥思路！用藥思路！ 重癥感染不同于輕中癥，重癥感染不同于輕中癥，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須是：初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須是：“一步到位一步到位”！ 這一策略是臨床需要；這一策略是臨床需要；是一種治療策略！是一種治療策略！ 不要理解為藥物促銷策略！不要理解為藥物促銷策略！不是盲目提倡高檔、廣譜抗生不是盲目提倡高檔、廣譜抗生素的使用！素的使用！ 爭(zhēng)議之二爭(zhēng)議之二:“:“降階梯降階梯”治療選擇什么藥物治療選擇什么藥物？ * *NCCLSNCCLS觀點(diǎn)觀點(diǎn) “ “產(chǎn)生產(chǎn)生S

19、BLSSBLS腸桿菌對(duì)所有頭孢菌素耐藥腸桿菌對(duì)所有頭孢菌素耐藥”* *RamphalRamphal對(duì)對(duì)5656例產(chǎn)例產(chǎn)ESBLSESBLS腸桿菌感染患者應(yīng)腸桿菌感染患者應(yīng)用用IV-CSIV-CS與亞胺培南各與亞胺培南各1212例對(duì)照研究例對(duì)照研究, ,兩組兩組成功率和細(xì)菌清除率相仿成功率和細(xì)菌清除率相仿, ,凡成功者凡成功者CPFCPF的的MICMIC均均16mg/ml.16mg/ml.作者認(rèn)為作者認(rèn)為CFPCFP對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLS ESBLS 只要在敏感范圍內(nèi)治療一樣有效只要在敏感范圍內(nèi)治療一樣有效, ,正建議正建議NCCLSNCCLS修正原來(lái)觀點(diǎn)修正原來(lái)觀點(diǎn). . 國(guó)內(nèi)有研究為中國(guó)國(guó)內(nèi)有研

20、究為中國(guó)ESBLsESBLs主要是主要是CTX-MCTX-M型型(60-100%),(60-100%),對(duì)對(duì)CTXCTX耐藥耐藥, ,而頭孢他啶依然敏而頭孢他啶依然敏感，認(rèn)為感，認(rèn)為“從理論上講單純從理論上講單純CTX-MCTX-M菌引起的菌引起的感染，對(duì)感染，對(duì)CFDCFD和和CFPCFP敏感，應(yīng)該可以用后兩敏感，應(yīng)該可以用后兩種治療種治療”。 反對(duì)意見(jiàn)認(rèn)為即使中國(guó)反對(duì)意見(jiàn)認(rèn)為即使中國(guó)ESBlsESBls是以是以CTX-MCTX-M為為主、體外對(duì)主、體外對(duì)CFDCFD和和CFPCFP敏感，仍不能提倡用敏感，仍不能提倡用這些藥物，因?yàn)轭^孢藥素廣泛使用是這些藥物，因?yàn)轭^孢藥素廣泛使用是ESBLs

21、ESBLs產(chǎn)生的最主要的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)生的最主要的危險(xiǎn)因素。 中山醫(yī)院中山醫(yī)院 ESBLs 檢測(cè)和分型檢測(cè)和分型 1998.3-101998.3-10月月 檢出率檢出率 14.7%14.7% SHV 67.5% SHV 67.5% TEM 5.7% TEM 5.7% 其他其他 27.3%27.3% 中山醫(yī)院中山醫(yī)院2000.6-82000.6-8月月ESBLsESBLs檢出檢出細(xì)菌種類與細(xì)菌種類與ESBLs陽(yáng)性率的關(guān)系陽(yáng)性率的關(guān)系 細(xì)菌細(xì)菌 檢測(cè)細(xì)菌檢測(cè)細(xì)菌 ESBLs ESBLs XESBLs ESBLs X2 2值值 P P值值 總數(shù)總數(shù)( (株株) ) 菌株菌株( (株株) ) 陽(yáng)性率陽(yáng)性

22、率大腸桿菌大腸桿菌 148 53 35.8% 0.10 0.749148 53 35.8% 0.10 0.749克雷伯桿菌克雷伯桿菌 51 17 33.3% 51 17 33.3% 合合 計(jì)計(jì) 199 70 35.2%199 70 35.2%標(biāo)本來(lái)源與標(biāo)本來(lái)源與ESBLs陽(yáng)性率的關(guān)系陽(yáng)性率的關(guān)系 分析因素分析因素 檢測(cè)細(xì)菌檢測(cè)細(xì)菌 ESBLs ESBLs X2ESBLs ESBLs X2值值 P P值值 總數(shù)總數(shù)( (株株) ) 菌株菌株( (株株) ) 陽(yáng)性率陽(yáng)性率 門(mén)診門(mén)診/ /急診急診 57 7 12.3%57 7 12.3%病房病房 110 36 32.7% 8.21 0.004110

23、 36 32.7% 8.21 0.004ICU 20 16 80.0% 32.41 0.000ICU 20 16 80.0% 32.41 0.000干部病房干部病房 12 11 91.7% 28.41 0.00012 11 91.7% 28.41 0.000上海上海1010家醫(yī)院家醫(yī)院部分腸桿菌科細(xì)菌中部分腸桿菌科細(xì)菌中ESBLs的檢測(cè)率的檢測(cè)率 細(xì)菌細(xì)菌 測(cè)測(cè) 試試 ESBLs ESBLsESBLs ESBLs檢測(cè)率檢測(cè)率 范圍范圍(%)(%) 菌株數(shù)菌株數(shù) 陽(yáng)性株陽(yáng)性株 (%)(%)大腸肝菌大腸肝菌 3051 546 17.9 15.5-21.33051 546 17.9 15.5-21.

24、3克雷件菌屬克雷件菌屬 2118 701 33.1 24.3-54.92118 701 33.1 24.3-54.9腸肝菌屬腸肝菌屬 1143 203 17.8 8.2-38.61143 203 17.8 8.2-38.6枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬 208 27 13.0 13.4-39.0208 27 13.0 13.4-39.0變形桿菌屬變形桿菌屬 357 546 17.9 15.5-21.3357 546 17.9 15.5-21.3沙雷菌屬沙雷菌屬 133 6 4.5133 6 4.5摩根菌屬摩根菌屬 110 2 1.8110 2 1.8 產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌感染的治療菌感染的治療 感染類型感

25、染類型 1 1線治療線治療 2 2線治療線治療泌尿道感染泌尿道感染 FQFQS S B- B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑醫(yī)院肺炎醫(yī)院肺炎 碳青霉烯類碳青霉烯類 FQFQS S(CIP)(CIP)敗血癥敗血癥 碳青霉烯類碳青霉烯類 FQFQS S(CIP) (CIP) (Patersou(Patersou推薦推薦) )評(píng)述意見(jiàn)評(píng)述意見(jiàn) 1 1、上述推薦意見(jiàn)必須謹(jǐn)慎看待，有報(bào)道產(chǎn)上述推薦意見(jiàn)必須謹(jǐn)慎看待，有報(bào)道產(chǎn)ESBLESBL菌感染不菌感染不同抗生素治療病死率有顯著差異同抗生素治療病死率有顯著差異 碳青霉烯類碳青霉烯類 4%4% FQ FQS S 36% 36% CS 40%

26、CS 40% 酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑 50%50% 發(fā)病后最初發(fā)病后最初 5 5天無(wú)效抗菌治療天無(wú)效抗菌治療 70%70% 2.2.在中國(guó)在中國(guó)CIPCIP對(duì)大腸桿菌高度耐藥（對(duì)大腸桿菌高度耐藥（ 60%60%），即使在泌尿系統(tǒng)感染也不應(yīng)），即使在泌尿系統(tǒng)感染也不應(yīng)該常規(guī)使用該常規(guī)使用CIPCIP。3.3.頭霉素對(duì)產(chǎn)頭霉素對(duì)產(chǎn)ESBLESBLS S菌有一定抗藥活性菌有一定抗藥活性，但必須與其他抗生素聯(lián)合。，但必須與其他抗生素聯(lián)合。4.4.酶抑制劑對(duì)酶抑制劑對(duì)ESBLsESBLs可以有效，不同品可以有效，不同品種和不同地區(qū)有差異。種和不同地區(qū)有差異。爭(zhēng)議之三、聯(lián)合治療還是單藥治療爭(zhēng)議之三、聯(lián)合治療還是單藥治療 聯(lián)合治療移征聯(lián)合治療移征 重癥感染經(jīng)驗(yàn)性治療重癥感染經(jīng)驗(yàn)性治療 高危或多耐藥病原感染（如綠膿、不動(dòng)）高?；蚨嗄退幉≡腥荆ㄈ缇G膿、不動(dòng)） 并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ú?yán)重基礎(chǔ)疾?。–OPDCOPD） 復(fù)合菌感染復(fù)合菌感染 目前問(wèn)題聯(lián)合治療過(guò)多、過(guò)濫！目前問(wèn)題聯(lián)合治療過(guò)多、過(guò)濫！單藥治療單藥治療 明確病原體有體外藥敏支持者；明確病原體有體外藥敏支持者； 除外分枝桿菌，綠膿桿菌（除外分枝桿菌，綠膿桿菌（? ?）不動(dòng)桿菌（）不動(dòng)桿菌（?) ?) 爭(zhēng)論之四：爭(zhēng)論之四：沒(méi)有獲得肯定病原學(xué)診斷時(shí)如何沒(méi)有獲得肯定病原學(xué)診斷時(shí)如何“降階梯降階梯”？（1 1）