乳腺癌內科治療基本原則及其進展宋三泰學習教案

1、會計學1乳腺癌內科治療基本原則及其進展宋三乳腺癌內科治療基本原則及其進展宋三泰泰第一頁，編輯于星期一：十點 十九分。 2002年前年前10 年內注冊上市的治療乳癌新藥年內注冊上市的治療乳癌新藥細胞毒類藥物細胞毒類藥物內分泌類藥物內分泌類藥物二膦酸鹽類藥二膦酸鹽類藥物物信號傳導抑制信號傳導抑制劑劑紫杉醇紫杉醇阿那曲唑阿那曲唑*骨膦骨膦赫賽汀赫賽汀*多西紫杉醇多西紫杉醇來曲唑來曲唑*帕米膦酸二鈉帕米膦酸二鈉* 長春瑞賓長春瑞賓*依西美坦依西美坦*唑來膦酸唑來膦酸* 希羅達希羅達*法樂通法樂通*伊班膦酸伊班膦酸* 諾雷德諾雷德 *前前5年批準年批準 氟維司群氟維司群* Lancet 2002,360

2、:790-92 參考參考國外醫(yī)學腫瘤學分冊國外醫(yī)學腫瘤學分冊20032003年第二期年第二期第1頁/共51頁第二頁，編輯于星期一：十點 十九分。第2頁/共51頁第三頁，編輯于星期一：十點 十九分。第3頁/共51頁第四頁，編輯于星期一：十點 十九分。第4頁/共51頁第五頁，編輯于星期一：十點 十九分。療前米妥蒽醌+卡鉑 2周期后第5頁/共51頁第六頁，編輯于星期一：十點 十九分。1989-4-301989-4-301990-4-191990-4-191989-5-301989-5-30療前 氨基導眠能11個月第6頁/共51頁第七頁，編輯于星期一：十點 十九分。LAKLAK前前(1990-4-19

3、)(1990-4-19)LAKLAK后后(1990-7-4)(1990-7-4)第7頁/共51頁第八頁，編輯于星期一：十點 十九分。晚期乳腺癌（晚期乳腺癌（ IVIV期、轉移復發(fā)）期、轉移復發(fā)）受體陽性受體陽性僅有軟組織、骨轉移，僅有軟組織、骨轉移，或沒有癥狀的內臟轉移或沒有癥狀的內臟轉移一年內曾用一年內曾用TAMTAM芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑一年以上未使用一年以上未使用TAMTAM絕經后絕經后絕經前絕經前芳香化酶抑制劑或芳香化酶抑制劑或TAMTAMLHRH LHRH TAM or TAM or 芳芳香化酶抑制劑香化酶抑制劑惡化惡化連續(xù)使用連續(xù)使用3 3 種內分泌治療均失敗種內分泌治療均失

4、敗或出現(xiàn)有癥狀的內臟轉移或出現(xiàn)有癥狀的內臟轉移化療化療受體陰性受體陰性或有癥狀的內臟轉移或有癥狀的內臟轉移或激素治療無反應或激素治療無反應第8頁/共51頁第九頁，編輯于星期一：十點 十九分。第9頁/共51頁第十頁，編輯于星期一：十點 十九分。 無病存活無病存活復發(fā)轉移復發(fā)轉移 完全緩解完全緩解病變未控病變未控病變未控病變未控新輔助治療新輔助治療乳癌手術治療乳癌手術治療輔助治療輔助治療 一線解救治療一線解救治療鞏固治療鞏固治療二線解救治療二線解救治療三線解救治療三線解救治療第10頁/共51頁第十一頁，編輯于星期一：十點 十九分。手術前手術前病病 人人手術后手術后復發(fā)轉復發(fā)轉移病人移病人術后無術后

5、無病存活病存活病病 人人復發(fā)轉復發(fā)轉移移 CRCR病病 人人新輔助治療新輔助治療解救治療解救治療輔助治療輔助治療鞏固治療鞏固治療個人判斷療效個人判斷療效CRCR、PRPR、SD6SD6月月TTPTTP、TTFTTF 集體判斷療效集體判斷療效無病存活期無病存活期總存活期總存活期 第11頁/共51頁第十二頁，編輯于星期一：十點 十九分。免免疫疫及及支支持持治治療療化化療療內內分分泌泌治治療療中國大陸中國大陸臺灣臺灣美國美國日本日本57394265123252055324820第12頁/共51頁第十三頁，編輯于星期一：十點 十九分。 第13頁/共51頁第十四頁，編輯于星期一：十點 十九分。 第14頁

6、/共51頁第十五頁，編輯于星期一：十點 十九分。CRPR 6月SDPD100 80 60 40 20 00 12 24 36 48 60月生存率(%)P0.00010 12 24 36100 80 60 40 20 0月P0.0003TAM一線內分泌治療一線內分泌治療AG二線內分泌治療二線內分泌治療J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997生存率(%)第15頁/共51頁第十六頁，編輯于星期一：十點 十九分。 第16頁/共51頁第十七頁，編輯于星期一：十點 十九分。TTP TTP 與與 TTFTTF第17頁/共51頁第十八頁，編輯

7、于星期一：十點 十九分?？拱┧幬锏耐Ｋ幹刚骺拱┧幬锏耐Ｋ幹刚鞯?8頁/共51頁第十九頁，編輯于星期一：十點 十九分。 第19頁/共51頁第二十頁，編輯于星期一：十點 十九分。94941717 18.1 18.1 第20頁/共51頁第二十一頁，編輯于星期一：十點 十九分。6.6.珍惜善待每種藥物，用足劑量，珍惜善待每種藥物，用足劑量，爭取發(fā)揮最好療效爭取發(fā)揮最好療效第21頁/共51頁第二十二頁，編輯于星期一：十點 十九分。CAFCAF環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺阿霉素阿霉素無無效效患患者者CAPCAP環(huán)磷酰環(huán)磷酰胺胺阿霉素阿霉素NPNP長春瑞賓長春瑞賓鉑類鉑類TPTP紫杉類紫杉類鉑類鉑類鉑類鉑類氟尿嘧啶氟尿

8、嘧啶第22頁/共51頁第二十三頁，編輯于星期一：十點 十九分。用用過過輔輔助助T TA AM M未未用用輔輔助助T TA AM M8%8%23%23%TAM TAM 解救解救來曲唑解救來曲唑解救29%29%31%31%第23頁/共51頁第二十四頁，編輯于星期一：十點 十九分。晚期乳腺癌（晚期乳腺癌（ IVIV期、轉移復發(fā)）期、轉移復發(fā)）受體陽性受體陽性僅有軟組織、骨轉移，僅有軟組織、骨轉移，或沒有癥狀的內臟轉移或沒有癥狀的內臟轉移一年內曾用一年內曾用TAMTAM芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑一年以上未使用一年以上未使用TAMTAM絕經后絕經后絕經前絕經前芳香化酶抑制劑或芳香化酶抑制劑或TAMTA

9、MLHRH LHRH TAM TAM or or 芳香芳香化酶抑制劑化酶抑制劑惡化惡化連續(xù)使用連續(xù)使用3 3 種內分泌治療均失種內分泌治療均失敗或出現(xiàn)有癥狀的內臟轉移敗或出現(xiàn)有癥狀的內臟轉移化療化療受體陰性受體陰性或有癥狀的內臟轉移或有癥狀的內臟轉移或激素治療無反應或激素治療無反應第24頁/共51頁第二十五頁，編輯于星期一：十點 十九分。復發(fā)轉移復發(fā)轉移病灶病灶局部局部切除切除局部局部放療放療全身化療全身化療內分泌治療內分泌治療全身播散全身播散 背景背景解決不了全身解決不了全身 播散背景播散背景無從了解無從了解是否有效是否有效亞臨床病灶亞臨床病灶繼發(fā)展擴散繼發(fā)展擴散綜合治療不要面面俱到+ +

10、如果無效如果無效第25頁/共51頁第二十六頁，編輯于星期一：十點 十九分。復發(fā)轉復發(fā)轉移病灶移病灶一線一線全身治療全身治療有效有效 CR+PRCR+PR控制控制 CR+PR+SDCR+PR+SD 病變進展病變進展 PDPD 有效控制后惡化有效控制后惡化繼續(xù)繼續(xù)重復重復立即立即停止停止輔以局部輔以局部放療或手術放療或手術二線三線二線三線全身治療全身治療效不更方，無效必改效不更方，無效必改第26頁/共51頁第二十七頁，編輯于星期一：十點 十九分。第27頁/共51頁第二十八頁，編輯于星期一：十點 十九分。第28頁/共51頁第二十九頁，編輯于星期一：十點 十九分。第29頁/共51頁第三十頁，編輯于星期

11、一：十點 十九分。第30頁/共51頁第三十一頁，編輯于星期一：十點 十九分。137例乳癌骨轉移內分泌治療與化療比較例乳癌骨轉移內分泌治療與化療比較（176176例次）例次）（112112例次）例次）第31頁/共51頁第三十二頁，編輯于星期一：十點 十九分。時間（月）時間（月）2001801601401201008060402001.21.0.8.6.4.20.0無臨床獲益者（無臨床獲益者（5858例）例） P=0.0005臨床獲益者（臨床獲益者（7979例）例） 生生存存率率3333個月個月7474個月個月50%50%第32頁/共51頁第三十三頁，編輯于星期一：十點 十九分。第33頁/共51頁

12、第三十四頁，編輯于星期一：十點 十九分。4 4 4 4第34頁/共51頁第三十五頁，編輯于星期一：十點 十九分。6 6BCIRG 001 試驗試驗第35頁/共51頁第三十六頁，編輯于星期一：十點 十九分。第36頁/共51頁第三十七頁，編輯于星期一：十點 十九分。危險危險分度分度淋巴淋巴 轉移轉移病灶病灶標本標本 組織組織 分級分級脈管脈管 瘤拴瘤拴HER2 HER2 表達表達年齡年齡備注備注 低低（- -） 2cm2cm 級級（- -） 低低 3535歲歲同時同時具備具備 中中（- -） 2cm2cm， 級級（+ +） 過過 3535歲歲至少至少一項一項1-31-3個個 低低 高高1-31-3

13、個個 過過44個個術后乳腺癌危險分度術后乳腺癌危險分度2005 St.gallen 共識第37頁/共51頁第三十八頁，編輯于星期一：十點 十九分。 (20022002年年) (2004) (2004年年) (2003) (2003年年) ) ATAC ATAC 試驗試驗 IES 031IES 031試驗試驗 MA-17MA-17試驗試驗 阿那曲唑阿那曲唑 依西美坦依西美坦 來曲唑來曲唑輔助輔助化療化療5 年輔助三苯氧胺是標準手段年輔助三苯氧胺是標準手段（20052005年）年） （20052005年年) )BIG 1-98BIG 1-98試驗試驗 ARNOARNO試驗試驗來曲唑來曲唑 阿那曲唑

14、阿那曲唑第38頁/共51頁第三十九頁，編輯于星期一：十點 十九分。芳香化酶制抑制劑（芳香化酶制抑制劑（AIsAIs）的絕經標準）的絕經標準 自然停經不足自然停經不足 1 年年 因化療或因化療或 TAM 后停經后停經 子宮切除，但卵巢保子宮切除，但卵巢保 FSH ,LH ,及及E2，在絕經后范圍。，在絕經后范圍。第39頁/共51頁第四十頁，編輯于星期一：十點 十九分。第40頁/共51頁第四十一頁，編輯于星期一：十點 十九分。兩藥同時停用兩藥同時停用 觀察觀察2 2周周內膜脫落，陰道流血，復查內膜脫落，陰道流血，復查B B超，繼服超，繼服TAMTAM安宮黃體酮片安宮黃體酮片10mg/510mg/5

15、片片2 2周周+第41頁/共51頁第四十二頁，編輯于星期一：十點 十九分。考慮考慮赫賽汀赫賽汀輔助輔助治療治療 淋巴結淋巴結 陽性陽性 陰性陰性 原發(fā)灶原發(fā)灶1cm + 免疫組氏免疫組氏+ FISH（+） CISH（+） HER2 HER2過表達過表達第42頁/共51頁第四十三頁，編輯于星期一：十點 十九分。第43頁/共51頁第四十四頁，編輯于星期一：十點 十九分。CTX 600mg / m2MTX 40mg / m25Fu 500mg / m2CTX 600mg MTX 20mg5Fu 500mg1.35米米21.65米米21.98米米2CTXCTX、 5Fu 5Fu 相當于標準劑量相當于標準劑量1 / 1.35 = 74%1 / 1.65 = 60% 1 / 1.98 = 50%MTX MTX 相當于標準劑量相當于標準劑量再再1/2 = 37%再再1/2 = 30%再再1/2 = 25%國外國外國內國內85% 85% 保證療效保證療效; ; 65% 65% 嚴重影響嚴重影響第44頁/共51頁第四十五頁，編輯于