血液透析的應(yīng)急預(yù)案

1、 張宏張宏 日照市人民醫(yī)院血液凈化科日照市人民醫(yī)院血液凈化科 二二0一二年四月一二年四月血液透析的應(yīng)急預(yù)案血液透析的應(yīng)急預(yù)案 血液透析并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案血液透析并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案 血液通路異常的應(yīng)急預(yù)案血液通路異常的應(yīng)急預(yù)案 其他意外情況的應(yīng)急預(yù)案其他意外情況的應(yīng)急預(yù)案血透并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案血透并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案低低 血血 壓壓肌肉痙攣肌肉痙攣透析器首次使用綜合征透析器首次使用綜合征熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)失衡綜合征失衡綜合征一、血液透析低血壓的應(yīng)急預(yù)案一、血液透析低血壓的應(yīng)急預(yù)案 臨床癥狀臨床癥狀 少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、

2、面色蒼白、出冷汗、病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。常及心絞痛。 根據(jù)發(fā)生的時間分為根據(jù)發(fā)生的時間分為：透析早期、中期、晚期低：透析早期、中期、晚期低血壓。血壓。年老體弱；年老體弱； 血流動力學(xué)穩(wěn)定性差的血流動力學(xué)穩(wěn)定性差的 透析誘導(dǎo)期患者透析誘導(dǎo)期患者 透析早期低血壓透析早期低血壓發(fā)生原因發(fā)生原因常見病人常見病人預(yù)防處理預(yù)防處理體外循環(huán)血流量體外循環(huán)血流量突然增加；突然增加；血管收縮反應(yīng)性低；血管

3、收縮反應(yīng)性低；引起有效循環(huán)引起有效循環(huán) 血容量不足血容量不足逐透析中期低血壓透析中期低血壓 發(fā)生原因發(fā)生原因常見病常見病人人預(yù)防處理預(yù)防處理嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情病因治療病因治療HFHF、SUD SUD 透析后期低血壓透析后期低血壓發(fā)生原因發(fā)生原因 常見病人常見病人 預(yù)防處理預(yù)防處理 超濾過多超濾過多; ;干體重增加干體重增加; ;透析前服降壓藥物，透析前服降壓藥物，降低了機(jī)體對容量減降低了機(jī)體對容量減少引起的縮血管反應(yīng)少引起的縮血管反應(yīng); ; 透析中大量進(jìn)食透析中大量進(jìn)食. . 超濾曲線個體化；超濾曲線個體化；調(diào)整電解質(zhì)平衡；調(diào)整電解質(zhì)平衡；調(diào)整降壓藥的用量；調(diào)整降壓藥的用量；輸血、輸液；

4、輸血、輸液；治療原發(fā)?。恢委熢l(fā)??；控制透析間期體重增長；控制透析間期體重增長；透析后期限制進(jìn)食量。透析后期限制進(jìn)食量。 體重增長過多體重增長過多 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血透析中大量進(jìn)食患者透析中大量進(jìn)食患者 透析中低血壓的緊急處理透析中低血壓的緊急處理低血壓的應(yīng)急處理低血壓的應(yīng)急處理1、減慢血流量；減慢血流量；2 2、停止超濾；、停止超濾；3 3、患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量；、患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量；4 4、靜脈端快速輸液、靜脈端快速輸液、50%50%葡萄糖、白蛋白；葡萄糖、白蛋白；5 5、有水腫者，經(jīng)上述處理無效可用升壓藥；、有水腫者，經(jīng)上述處理無效可用升壓藥；6 6、必要

5、時結(jié)束透析。、必要時結(jié)束透析。反復(fù)發(fā)生低血壓應(yīng)評估以下因素反復(fù)發(fā)生低血壓應(yīng)評估以下因素 1.1.干體重設(shè)定是否太低，試圖精確確定干體重，干體重設(shè)定是否太低，試圖精確確定干體重，如血心房利鈉肽生物阻抗血容量監(jiān)測如血心房利鈉肽生物阻抗血容量監(jiān)測2. 2. 在透析前使用短效降壓藥在透析前使用短效降壓藥3. 3. 超濾率設(shè)定是否合適超濾率設(shè)定是否合適4. 4. 透析間期患者體重增加太多透析間期患者體重增加太多5. 5. 透析液鈉含量透析液鈉含量6. 6. 使用醋酸鹽透析液使用醋酸鹽透析液 7. 7. 透析液溫度高透析液溫度高8. 8. 貧血嚴(yán)重貧血嚴(yán)重9. 9. 透析中進(jìn)食透析中進(jìn)食 原原 因因 預(yù)防

6、處理預(yù)防處理二、肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案超濾過多過快細(xì)胞外液迅速減少; 低鈉血癥；呼吸性堿中毒；尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病變;低鈣血癥。注意觀察和及時修正干體重；兩次透析間期體重的變動盡可能減少（不超過體重的5%）；透析液鈉不低于135mmol/L;調(diào)整超濾速度和超濾量；靜脈注射高滲鹽水或生理鹽水；靜脈注入高滲葡萄糖液體。三、首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案三、首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案 首次使用綜合征是使用新透器發(fā)生的一組首次使用綜合征是使用新透器發(fā)生的一組癥候群，分癥候群，分過敏性（過敏性（A A）型）型和和非特異性（非特異性（B B）型型。A 型型發(fā)生原因發(fā)生原因臨床癥狀臨床癥狀應(yīng)急處理應(yīng)急

7、處理環(huán)氧乙烷殘留環(huán)氧乙烷殘留透析器與管路內(nèi)含透析器與管路內(nèi)含毒性物質(zhì)的釋放毒性物質(zhì)的釋放透析液的污染透析液的污染 透析后幾分鐘發(fā)生，透析后幾分鐘發(fā)生，突出特點(diǎn)：呼吸困難，突出特點(diǎn)：呼吸困難，內(nèi)瘺部位及全身有發(fā)熱內(nèi)瘺部位及全身有發(fā)熱感可突發(fā)心臟驟停，甚感可突發(fā)心臟驟停，甚至死亡。輕者有瘙癢、至死亡。輕者有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹部痙攣。腹部痙攣。 立即停止透析，夾立即停止透析，夾住血液管道，丟棄住血液管道，丟棄透析器及管道內(nèi)的透析器及管道內(nèi)的血液，必要時給予血液，必要時給予腎上腺素、抗組胺腎上腺素、抗組胺藥和激素等藥物治藥和激素等藥物治療。療。B 型型發(fā)生原因發(fā)生原因

8、臨床癥狀臨床癥狀應(yīng)急處理應(yīng)急處理透析開始數(shù)分鐘或透析開始數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn)背痛或數(shù)小時出現(xiàn)背痛或胸痛胸痛病因不清，可能與補(bǔ)病因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)體激活有關(guān). .不必終止透析，吸氧防止心肌缺血，多數(shù)病人1小時后可自行緩解透析器首次使用綜合征的預(yù)防措施透析器首次使用綜合征的預(yù)防措施預(yù)預(yù) 防防新透析器閉路循環(huán)新透析器閉路循環(huán)透析器沖洗徹底透析器沖洗徹底避免透析液污染避免透析液污染 新透析器復(fù)用處理新透析器復(fù)用處理四、透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案四、透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 致熱原：致熱原：是引起透析患者發(fā)熱的物質(zhì)，主要包是引起透析患者發(fā)熱的物質(zhì)，主要包括革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素及其碎片，內(nèi)毒素不能

9、通括革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素及其碎片，內(nèi)毒素不能通過透析膜，但它的碎片可以通過透析膜，引起患者過透析膜，但它的碎片可以通過透析膜，引起患者發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)熱源反應(yīng)特點(diǎn)：熱源反應(yīng)特點(diǎn)：a.a.透析前不發(fā)熱，透析開始后透析前不發(fā)熱，透析開始后1 1小時左右出現(xiàn)發(fā)冷、小時左右出現(xiàn)發(fā)冷、 寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫在寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫在3838以上以上 ；b.b.持續(xù)數(shù)小時后，體溫自動恢復(fù)正常。持續(xù)數(shù)小時后，體溫自動恢復(fù)正常。原原 因因 預(yù)防處理預(yù)防處理透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案復(fù)用透析器消毒不充分（禁止手工復(fù)用）透析器沖洗不徹底，消毒液殘留水處理系統(tǒng)

10、沒有定期消毒，透析液污染執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格嚴(yán)格無菌操作程序使用全自動或半自動復(fù)用機(jī)復(fù)用透析器，有 容量監(jiān)測、壓力監(jiān)測反滲水，透析液定期監(jiān)測細(xì)菌數(shù)達(dá)標(biāo) 透析器具沖洗要徹底抗組織胺類藥物或激素應(yīng)用及對癥處理治療原發(fā)病五、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案五、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.輕度：透析后頭痛、乏力、輕度：透析后頭痛、乏力、 倦怠、煩躁不安、睡眠障礙、倦怠、煩躁不安、睡眠障礙、惡心、嘔吐、輕度肌肉痙攣，多數(shù)病人血壓升高。惡心、嘔吐、輕度肌肉痙攣，多數(shù)病人血壓升高。2.2.中度：肌肉間歇性痙攣，撲翼樣震顫，定向力喪失，嗜睡。中度：肌肉間歇性痙攣，撲翼樣震顫，定向力喪失，嗜睡。3.3.重毒：

11、驚厥、精神異常、昏睡。重毒：驚厥、精神異常、昏睡。發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理 是由于腦水腫，顱內(nèi)壓增高引起。是由于腦水腫，顱內(nèi)壓增高引起。1.1.尿素失衡，血腦屏障內(nèi)的尿素高于血液側(cè)致顱內(nèi)壓升高。尿素失衡，血腦屏障內(nèi)的尿素高于血液側(cè)致顱內(nèi)壓升高。2.PH2.PH失衡，酸血癥糾正過快，致血腦屏障內(nèi)外的失衡，酸血癥糾正過快，致血腦屏障內(nèi)外的HCOHCO3 3和和PCOPCO2 2急劇變化。急劇變化。3.Na+3.Na+失衡，低鈉透析。失衡，低鈉透析。4.4.中分子物質(zhì)失衡（同尿素失衡）。中分子物質(zhì)失衡（同尿素失衡）。5.5.腦缺氧。腦缺氧。 原原 因因 預(yù)防處理預(yù)防處理失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)

12、案高氮質(zhì)血癥;誘導(dǎo)期透析使用大面積，高效率的透析器;急性腎衰或小兒腎功能衰竭;慢性透析間隔時間太長，透析不充分;體液潴留過多，透析中體液急劇變化.誘導(dǎo)期使用小面積、低效率的透析器;首次低血流量，短時間從2小時開始，增加透析頻率,連日進(jìn)行。提高血漿滲透壓，采用高鈉的透析液。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒?血液濾過或腹膜透析。抽搐或痙攣時肌注或靜注安定5-20mg或巴比妥類藥物。原因原因 預(yù)預(yù) 防防患者有出血傾向，凝血機(jī)制障礙穿刺方法不當(dāng):紐扣眼穿刺肝素用量不當(dāng)六、內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)六、內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血滲血的應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急預(yù)案密切觀察,及時處理肝素應(yīng)用個體化避免紐扣眼穿刺，進(jìn)行繩梯式穿刺避免在假性動脈瘤處穿刺內(nèi)瘺血

13、管滲血的處理 原因原因 預(yù)防處理預(yù)防處理七、內(nèi)瘺血管七、內(nèi)瘺血管血流量不足血流量不足的應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急預(yù)案單位時間內(nèi)超濾速度過快引起的血容量不足、低血壓最常見；各種原因引起的寒戰(zhàn)時，血管收縮；動靜脈內(nèi)瘺成熟不良；穿刺針位置不良。立即減慢血流量，暫時停止超濾；調(diào)整穿刺針位置：內(nèi)瘺處進(jìn)行熱敷；如果發(fā)生在透析后期，應(yīng)待血壓、血流量恢復(fù)正常后拔針，以免內(nèi)瘺閉塞。 原原 因因八、內(nèi)瘺血管八、內(nèi)瘺血管血栓形成血栓形成的應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案預(yù)防處理預(yù)防處理1.避免壓迫（勿戴較重的東西、手枕于頭下、測量血壓等）避免壓迫（勿戴較重的東西、手枕于頭下、測量血壓等）2.2.內(nèi)

14、瘺成熟后穿刺內(nèi)瘺成熟后穿刺, ,不過早穿刺；不過早穿刺；3.3.采用繩梯式穿刺，避免鈕扣眼穿刺采用繩梯式穿刺，避免鈕扣眼穿刺, ,預(yù)防假性動脈瘤形成預(yù)防假性動脈瘤形成4.4.禁止用手術(shù)側(cè)靜脈注射或輸液；禁止用手術(shù)側(cè)靜脈注射或輸液；5.透析后壓迫止血時間透析后壓迫止血時間15152020分鐘，點(diǎn)狀壓迫分鐘，點(diǎn)狀壓迫, ,壓力適中；壓力適中；6.6.透析中后期防止低血壓；透析中后期防止低血壓；7.7.根據(jù)患者凝血情況調(diào)節(jié)肝素用量；根據(jù)患者凝血情況調(diào)節(jié)肝素用量；8.8.時常檢查內(nèi)瘺有無震顫、雜音、出血，有異常及時就診；時常檢查內(nèi)瘺有無震顫、雜音、出血，有異常及時就診；9.9.加強(qiáng)患者的宣教，保持內(nèi)瘺

15、局部清潔干燥，經(jīng)常握拳鍛煉加強(qiáng)患者的宣教，保持內(nèi)瘺局部清潔干燥，經(jīng)常握拳鍛煉內(nèi)瘺肢體；內(nèi)瘺肢體；10.10.血栓發(fā)生在血栓發(fā)生在6 6小時之內(nèi)用尿激酶溶栓；小時之內(nèi)用尿激酶溶栓；九、中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生的原因：發(fā)生的原因：1. 1. 導(dǎo)管貼壁；導(dǎo)管貼壁；2. 2. 導(dǎo)管血栓形成導(dǎo)管血栓形成; ;3. 3. 導(dǎo)管扭曲打折；導(dǎo)管扭曲打折；4. 4. 導(dǎo)管脫出；導(dǎo)管脫出；中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案 預(yù)防處理預(yù)防處理1.保持導(dǎo)管出口處清潔、干燥，避免肢體過度屈曲或劇烈運(yùn)保持導(dǎo)管出口處清潔、干燥，避免肢體過度屈曲或劇

16、烈運(yùn)動，股靜脈置管的患者臥床時床頭角度動，股靜脈置管的患者臥床時床頭角度4040度，可適度度，可適度行走，避免劇烈運(yùn)動，以免扭曲打折；行走，避免劇烈運(yùn)動，以免扭曲打折；2.2.調(diào)整導(dǎo)管位置，減慢血流量，將導(dǎo)管輕輕向左或調(diào)整導(dǎo)管位置，減慢血流量，將導(dǎo)管輕輕向左或調(diào)整至所需流量后固定調(diào)整至所需流量后固定; ;3.3.中心靜脈管貼壁中心靜脈管貼壁, ,關(guān)閉血泵關(guān)閉血泵, ,打開泵前輸液管打開泵前輸液管, ,快速輸液快速輸液20203030毫升，啟動血泵毫升，啟動血泵; ;4.4.5.5.導(dǎo)管血栓形成，可進(jìn)行溶栓；導(dǎo)管血栓形成，可進(jìn)行溶栓； 方法：方法：6.6.處理無效應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新的

17、導(dǎo)管。處理無效應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新的導(dǎo)管。原因原因預(yù)防預(yù)防處理處理十、停電的應(yīng)急預(yù)案十、停電的應(yīng)急預(yù)案反滲機(jī)、血透機(jī)故障線路故障血透室應(yīng)雙路供電定期的對血透機(jī)及反滲機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)安撫病人，做好解釋工作；通知電力維修組盡快檢修；若電力不能恢復(fù)，給病人回血，將靜脈壺下的靜脈管路從靜脈夾中拿，注意回輸時避免空氣進(jìn)入體內(nèi)。原因原因預(yù)防預(yù)防處理處理十一、停十一、停 水水 的的 應(yīng)應(yīng) 急急 預(yù)預(yù) 案案水源不足驅(qū)水泵、水處理故障輸水管斷裂雙路供水或備蓄水罐定期維修驅(qū)水泵、輸水管、維護(hù)水處理機(jī) 安撫病人，做好解釋工作；立即關(guān)機(jī)，檢查水源、水路及反滲機(jī)；通知管道維修組查找原因；若短時不能恢復(fù)供水，暫時

18、給病人回血，關(guān)機(jī)，中止透析；將動靜脈穿刺針注滿生理鹽水，以免穿刺針凝血；恢復(fù)供水后，重新上機(jī)，注意目標(biāo)超濾量中加入回血的鹽水。十二、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案十二、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生頭痛、呼吸困難、刺激性干咳、胸患者突然發(fā)生頭痛、呼吸困難、刺激性干咳、胸悶、憋氣、悶、憋氣、心律失常、嚴(yán)重者昏迷和死亡嚴(yán)重者昏迷和死亡 。發(fā)生的原因發(fā)生的原因多為技術(shù)操作及機(jī)器裝置失誤所致。多為技術(shù)操作及機(jī)器裝置失誤所致。1.1.血泵前透析管路連接不嚴(yán)密銜接部位漏氣或血路管血泵前透析管路連接不嚴(yán)密銜接部位漏氣或血路管破裂；破裂；2.2.利用循環(huán)管路輸血、輸液；利用循環(huán)管路輸血、輸液；3.3.靜脈管路未裝入監(jiān)控裝置；靜脈管路未裝入監(jiān)控裝置；4.4.透析器及透析液除氣不良；透析器及透析液除氣不良；5.5.空氣報(bào)警裝置失靈；空氣報(bào)警裝置失靈；6.6.空氣回血操作失誤?？諝饣匮僮魇д`。預(yù)防預(yù)防 處理處理空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案管路連接嚴(yán)密靜脈管路裝入空氣探測器，并處于監(jiān)測狀態(tài)盡量避免泵前輸液禁止空氣回血一旦進(jìn)入空氣，立即鉗夾靜脈血路，關(guān)閉血泵患者取左側(cè)頭低腳高臥位高流量氧氣吸入或高壓氧艙治療血壓下降時給予輸液或輸血抽搐時靜注安定嚴(yán)格操作常規(guī)，密切觀