剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠宋麗麗

1、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠Caesarean Scar PregnancyCaesarean Scar Pregnancy南漳縣人民醫(yī)院 婦科 宋麗麗 1病歷簡(jiǎn)介病歷簡(jiǎn)介2相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)3鑒別診斷鑒別診斷4治療與護(hù)理治療與護(hù)理主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例介紹病例介紹v患者陳娟，女，患者陳娟，女，39歲，于歲，于2017-2-15步行入步行入院，主訴院，主訴”停經(jīng)停經(jīng)2月余，陰道出血一次，并有輕月余，陰道出血一次，并有輕微腹痛微腹痛“，B超提示胚胎停止發(fā)育，以超提示胚胎停止發(fā)育，以”稽留流稽留流產(chǎn)產(chǎn)”收住院。查體：收住院。查體：T36.5度度 P94次次/分分 R20次次/分分 BP117/

2、68mmHg，既往，既往2002年剖宮產(chǎn)一次，人流年剖宮產(chǎn)一次，人流4次，門診彩超檢查次，門診彩超檢查：子宮體積增大，宮內(nèi)見(jiàn)：子宮體積增大，宮內(nèi)見(jiàn)4.22.8cm大小孕大小孕囊，囊內(nèi)未見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，初步診斷：稽囊，囊內(nèi)未見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，初步診斷：稽留流產(chǎn)，疤痕子宮。擬于下午行無(wú)痛人流術(shù)。留流產(chǎn)，疤痕子宮。擬于下午行無(wú)痛人流術(shù)。2017年年2月月15彩超圖彩超圖病例介紹病例介紹v于當(dāng)日于當(dāng)日17:50行無(wú)痛人流宮頸擴(kuò)張時(shí)，大量鮮行無(wú)痛人流宮頸擴(kuò)張時(shí)，大量鮮紅色血液自宮頸口涌出不止，出血量約紅色血液自宮頸口涌出不止，出血量約550毫毫升，立即終止手術(shù)加壓輸液并給予縮素升，立即終止手術(shù)加壓輸液

3、并給予縮素30u及及卡貝一支靜滴后，暫時(shí)止血，同時(shí)配血，考慮卡貝一支靜滴后，暫時(shí)止血，同時(shí)配血，考慮為為瘢痕妊娠瘢痕妊娠，并立即行介入手術(shù)的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)，并立即行介入手術(shù)的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于備，于18:50急診行子宮急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后安，術(shù)后安返病房，給予介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理。返病房，給予介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理。2017年年2月月17彩超圖彩超圖病例介紹病例介紹v 于于2017-2-16查血查血-HCG 40326.15mIU/ml,于于2017-2-17 8:00復(fù)查彩超示：子宮切面形態(tài)失常，復(fù)查彩超示：子宮切面形態(tài)失常，體積增大，大小約體積增大，大小約9.25.66.3cm，宮內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀

4、強(qiáng)，宮內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光斑散在分布及回聲光斑散在分布及1.30.7cm稍強(qiáng)回聲，子宮峽稍強(qiáng)回聲，子宮峽部前壁可見(jiàn)大小約部前壁可見(jiàn)大小約4.22.9cm稍強(qiáng)回聲灶。于稍強(qiáng)回聲灶。于17:00急診行經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除術(shù)，術(shù)后給予腹急診行經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除術(shù)，術(shù)后給予腹部手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后第部手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后第3天復(fù)查血天復(fù)查血 -HCG975.16mIU/ml，術(shù)后第，術(shù)后第6天查血天查血-HCG 397.86mIU/ml，病檢結(jié)果為平滑肌組織、部分機(jī)，病檢結(jié)果為平滑肌組織、部分機(jī)化的絨毛組織及凝血塊。于化的絨毛組織及凝血塊。于2017-2-25出院，囑定期出院，囑定期行行HCG監(jiān)測(cè)直

5、至正常。監(jiān)測(cè)直至正常。子宮瘢痕妊娠定義子宮瘢痕妊娠定義v剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠是妊娠物著床于剖宮產(chǎn)疤痕剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠是妊娠物著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，一種罕見(jiàn)的異位妊娠。處，一種罕見(jiàn)的異位妊娠。 定義：定義：v廣義：指胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷廣義：指胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成子宮壁缺（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成子宮壁缺陷或內(nèi)異癥，子宮肌瘤手術(shù)所致疤痕），在子宮陷或內(nèi)異癥，子宮肌瘤手術(shù)所致疤痕），在子宮肌層任何部位發(fā)育。肌層任何部位發(fā)育。v狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。流行病學(xué)流行病學(xué)v隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊

6、娠作為隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，顯上升趨勢(shì)，1978年由國(guó)外學(xué)者年由國(guó)外學(xué)者Solomon首首次提出并報(bào)告了一例次提出并報(bào)告了一例CSP。v所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為1:1800-2216，瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15 例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/萬(wàn)例剖宮產(chǎn)）。萬(wàn)例剖宮產(chǎn)）。v占異位妊娠發(fā)病率的占異位妊娠發(fā)病率的1%-6%。嚴(yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命嚴(yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命近年來(lái)瘢痕

7、妊娠發(fā)生率明顯上升的原因近年來(lái)瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因v 1、隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)、隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升。值上升。v 2、現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高、現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。v 3、對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。、對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。v 4、手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合、手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。接原因。高危因素高危因素v剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉摘除剖宮產(chǎn)、診刮

8、和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉摘除/ /粘膜下肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、粘膜下肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔放療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔放療v子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)逐層縫合子宮切口和盡縫合，因此剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)逐層縫合子宮切口和盡量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性。量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性。v多次剖宮產(chǎn)后，疤痕面積增大，子宮前壁由于多次剖宮產(chǎn)后，疤痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損v高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨(dú)立高危因素高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎

9、盤植入的獨(dú)立高危因素瘢痕種植瘢痕種植絨毛侵蝕力絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層子宮肌層CSP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜和手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間形成微小的腔道瘢痕間形成微小的腔道受精卵通過(guò)微小腔道著床在瘢痕組織受精卵通過(guò)微小腔道著床在瘢痕組織中中孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離繞，完全與子宮腔隔離疤痕處管腔狹窄不利于孕囊疤痕處管腔狹窄不利于孕囊囊繼續(xù)發(fā)育囊繼續(xù)發(fā)育妊娠早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道妊娠早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血出血,或胚胎停止發(fā)育，約或胚胎停止發(fā)育，約16%患者伴有輕度腹痛患者伴有輕度腹痛治療：及時(shí)終止妊娠

10、治療：及時(shí)終止妊娠,減少出血保留子減少出血保留子 宮、保存生育能力宮、保存生育能力1.孕卵從疤痕處向肌層內(nèi)深入種孕卵從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植：侵入子宮肌層植：侵入子宮肌層,不斷生長(zhǎng)不斷生長(zhǎng),絨絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂出血。引起子宮穿孔、破裂出血。2.孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展：孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展：繼續(xù)妊娠有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前繼續(xù)妊娠有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血易導(dǎo)致大出血,危及產(chǎn)婦生命。危及產(chǎn)婦生命。診斷要點(diǎn)

11、診斷要點(diǎn)v （1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無(wú)關(guān)，）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史； v （2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無(wú)痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；但多為無(wú)痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等； v （3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍隽旷r血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?。血。v （4

12、）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；v （5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見(jiàn)孕囊或混合超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見(jiàn)孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重要性準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重要性v由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診 誤診為正常早孕時(shí)，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血；未及

13、時(shí)診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時(shí)，有子宮破裂危及患者生命的危險(xiǎn)；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮破裂。瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)v子宮下段剖宮產(chǎn)史子宮下段剖宮產(chǎn)史v停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血v婦檢宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大婦檢宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大 v瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)及瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)及MRI檢檢查查輔助檢查輔助檢查v超聲診斷超聲診斷B超顯像超顯像為確定診斷的主要方法為確定診斷的主要方法v血血-HCG水平水平vCDFI（彩色多普勒血流顯像）（彩色多普勒血流顯像）v三維超聲三維超聲vMR

14、Iv腹腔鏡及宮腔鏡檢查腹腔鏡及宮腔鏡檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的超聲表現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的超聲表現(xiàn)v剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲帶狀低回聲或中等回聲v部分可見(jiàn)子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢部分可見(jiàn)子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙形裂隙CSP的的B超及模式圖超及模式圖宮頸宮頸子宮壁子宮壁子宮壁子宮壁胚胎胚胎卵黃囊卵黃囊滋養(yǎng)層滋養(yǎng)層瘢痕妊娠的的分型瘢痕妊娠的的分型v根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種

15、類型：聲表現(xiàn)分為三種類型： 單純?nèi)焉锬倚?混合回聲包塊型 部分位于宮腔型v單純?nèi)焉锬倚蛦渭內(nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)胎囊剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)胎囊 胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出 前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1 0. 4 cm） 胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層v混合回聲包塊型混合回聲包塊型： 子宮下段前壁瘢痕處見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、低回聲及中等回聲區(qū)。 子宮下段常見(jiàn)局部隆起 包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。?CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主剖

16、宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠聲像及彩超表現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠聲像及彩超表現(xiàn)v部分位于宮腔型部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi) 妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處；也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處。 超聲表現(xiàn)：一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng)。 另外混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔v 因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必須因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢

17、痕處有一部分妊娠物位于瘢痕處v鑒別診斷鑒別診斷宮頸妊娠宮頸妊娠v病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無(wú)剖宮產(chǎn)史有或無(wú)剖宮產(chǎn)史v病灶部位：病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低頸妊娠位置更低，即在宮，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）v超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊混超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊混合回聲包塊，合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口膨大，內(nèi)見(jiàn)妊

18、娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉，外口松。緊閉，外口松。侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎v超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)： 經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。血血-hCG的測(cè)定：的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血

19、-hCG水平常常異常升高！水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血而瘢痕妊娠血-hCG水平常明顯低于正常妊娠。水平常明顯低于正常妊娠。宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)v當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊回聲包塊 。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開(kāi)，多是宮內(nèi)早孕、難免道流血、子宮頸口張開(kāi)，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在

20、流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則v病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷標(biāo)準(zhǔn)： 手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌子宮瘢痕處肌層內(nèi)見(jiàn)到絨毛組織即確診為層內(nèi)見(jiàn)到絨毛組織即確診為CSPv治療原則：早診斷、早終止、早清除治療原則：早診斷、早終止、早清除 即：對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行即：對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除超聲檢查排除CSP。一旦診斷為。一旦診斷為C

21、SP應(yīng)給出終應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。瘢痕妊娠的治療瘢痕妊娠的治療v治療方法：全身或局部藥物治療治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇清宮、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（性子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）+ 清宮術(shù)或者子宮局清宮術(shù)或者子宮局部病灶切除術(shù)部病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)等等v強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血病灶大小、血 -hCG 值、陰道出血量等，以值、陰道出血量等，以及患

22、者對(duì)生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況及患者對(duì)生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況藥物治療藥物治療v常用藥物：常用藥物：MTX、米非司酮、米非司酮、5-Fu等。等。vMTX的應(yīng)用：的應(yīng)用： 全身治療：全身治療：-hCG5 000 IU/L 時(shí)，超時(shí)，超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX 對(duì)治療該病更對(duì)治療該病更有效，或二者結(jié)合，可以迅速阻斷妊娠發(fā)展有效，或二者結(jié)合，可以迅速阻斷妊娠發(fā)展其他藥物其他藥物v米非司酮米非司酮 米米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死

23、；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。v氟尿嘧啶氟尿嘧啶 滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。 在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250300mg，每周2次，500600 mg為1個(gè)療程。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)選擇性子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)v如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向?qū)m腔如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向?qū)m腔時(shí)，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，時(shí)，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，必必要時(shí)可先進(jìn)

24、行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（要時(shí)可先進(jìn)行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后再行清宮術(shù)）后再行清宮術(shù)vUAE 可有效、快速止血，成功保留子宮，可有效、快速止血，成功保留子宮，使清使清宮術(shù)中出血減少宮術(shù)中出血減少，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術(shù)，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術(shù)或期待治療或期待治療v清宮術(shù)治療：清宮術(shù)治療： 應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或兩者同時(shí)監(jiān)測(cè)）進(jìn)行清宮術(shù) 無(wú)論藥物治療或是 UAE 后，是否行清宮術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對(duì)禁忌子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及灌注化療方法子宮動(dòng)脈栓

25、塞術(shù)及灌注化療方法v 對(duì)患者實(shí)施局部麻醉后，經(jīng)皮行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在數(shù)對(duì)患者實(shí)施局部麻醉后，經(jīng)皮行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在數(shù)字減影血管造影的監(jiān)視下，用字減影血管造影的監(jiān)視下，用0.035超滑親水膜導(dǎo)絲超滑親水膜導(dǎo)絲引導(dǎo)植入引導(dǎo)植入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，然后先行左側(cè)超選擇插管子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，然后先行左側(cè)超選擇插管至子宮動(dòng)脈造影劑栓塞，然后利用成像技術(shù)行右側(cè)子宮至子宮動(dòng)脈造影劑栓塞，然后利用成像技術(shù)行右側(cè)子宮動(dòng)脈造影及栓塞，造影證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞成功，動(dòng)脈血?jiǎng)用}造影及栓塞，造影證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞成功，動(dòng)脈血流完全阻斷后拔管，然后局部加壓包扎；所用造影劑為流完全阻斷后拔管，然后局部加壓包扎；所用造影劑為碘海醇，栓塞

26、材料為明膠海綿顆粒，另外在栓塞前后分碘海醇，栓塞材料為明膠海綿顆粒，另外在栓塞前后分別在左右子宮動(dòng)脈內(nèi)各注射別在左右子宮動(dòng)脈內(nèi)各注射20-30毫克毫克MTX.子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞v可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除。減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除。v子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒性藥物，有利于盡快殺死胚胎及濃度的胚胎毒性藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而患者全身處于較加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用

27、。低的藥濃度，降低化療副作用。v但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，仍有發(fā)生大出血而但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，仍有發(fā)生大出血而需要第二次栓塞或子宮切除的可能。需要第二次栓塞或子宮切除的可能。介入術(shù)前護(hù)理介入術(shù)前護(hù)理v術(shù)前密切觀察患者有無(wú)腹痛及陰道流血癥狀。術(shù)前密切觀察患者有無(wú)腹痛及陰道流血癥狀。v遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)脈搏和血壓。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)脈搏和血壓。v完善肝腎功能、凝血功能、輸血四項(xiàng)、心電圖完善肝腎功能、凝血功能、輸血四項(xiàng)、心電圖、B超等常規(guī)檢查。超等常規(guī)檢查。v雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰備皮。雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰備皮。介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理v術(shù)后觀察生命體征至術(shù)后觀察生命體征至24小時(shí)。小時(shí)。v觀察陰道出血的量、顏色和性質(zhì)。觀

28、察陰道出血的量、顏色和性質(zhì)。v注意觀察穿刺部位敷料有無(wú)滲血、滲液，預(yù)防注意觀察穿刺部位敷料有無(wú)滲血、滲液，預(yù)防止血不徹底，壓迫止血不當(dāng)，肢體移動(dòng)使穿刺止血不徹底，壓迫止血不當(dāng)，肢體移動(dòng)使穿刺處血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。處血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。v術(shù)后注意觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚術(shù)后注意觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和膚色、如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無(wú)脈或脈溫度和膚色、如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無(wú)脈或脈弱，表示可能血栓形成，術(shù)后每小時(shí)觸摸足背弱，表示可能血栓形成，術(shù)后每小時(shí)觸摸足背一次至一次至24小時(shí)。小時(shí)。介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理v臥位護(hù)理：術(shù)后絕對(duì)臥床臥位護(hù)理：術(shù)后絕對(duì)臥

29、床24小時(shí)，取平臥位，保持穿小時(shí)，取平臥位，保持穿刺側(cè)肢體伸直，穿刺處用棉墊和彈力繃帶加壓包扎，刺側(cè)肢體伸直，穿刺處用棉墊和彈力繃帶加壓包扎，并制動(dòng)并制動(dòng)12小時(shí)，協(xié)助患者每小時(shí)，協(xié)助患者每1-2小時(shí)按住穿刺點(diǎn)向健小時(shí)按住穿刺點(diǎn)向健側(cè)臥位翻身一次，墊翻身枕，囑病人避免屈膝、曲髖側(cè)臥位翻身一次，墊翻身枕，囑病人避免屈膝、曲髖,以免栓塞劑移位、出血甚至皮下血腫的形成。以免栓塞劑移位、出血甚至皮下血腫的形成。24小時(shí)小時(shí)后鼓勵(lì)患者可床邊活動(dòng)，但應(yīng)注意后鼓勵(lì)患者可床邊活動(dòng)，但應(yīng)注意3個(gè)個(gè)30秒，以防體秒，以防體位性低血壓。位性低血壓。v飲食護(hù)理：術(shù)后可進(jìn)高蛋白高熱量易消化清淡飲食，飲食護(hù)理：術(shù)后可進(jìn)高

30、蛋白高熱量易消化清淡飲食，并指導(dǎo)患者少量多次飲水，以加快造影劑的排泄減少并指導(dǎo)患者少量多次飲水，以加快造影劑的排泄減少對(duì)肝臟的損害對(duì)肝臟的損害。v并發(fā)癥護(hù)理：疼痛：子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)子宮血供減少并發(fā)癥護(hù)理：疼痛：子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)子宮血供減少，造成子宮缺血、缺氧、局部組織炎性水腫而致，一，造成子宮缺血、缺氧、局部組織炎性水腫而致，一般長(zhǎng)則般長(zhǎng)則3天，短則天，短則 5-6小時(shí)，給予止痛栓塞肛可緩解小時(shí)，給予止痛栓塞肛可緩解發(fā)熱：術(shù)后觀察體溫變化，發(fā)熱：術(shù)后觀察體溫變化，T38.5可給予物理降可給予物理降溫、反之則給予藥物降溫，遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗感染，同時(shí)溫、反之則給予藥物降溫，遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗感染，同時(shí)加強(qiáng)皮膚、

31、口腔護(hù)理。加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理。手術(shù)治療手術(shù)治療v如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開(kāi)腹或腹腔鏡下富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開(kāi)腹或腹腔鏡下病灶局部切除病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)v無(wú)生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生無(wú)生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù)。命可選擇全子宮切除術(shù)。緊急情況下的處理緊急情況下的處理紗布填塞、球囊局部壓迫止血紗布填塞、球囊局部壓迫止血單純鉗夾宮頸單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點(diǎn)），點(diǎn)），90度度旋轉(zhuǎn)宮頸旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物各種止血藥物開(kāi)腹