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體檢醫(yī)院名稱:執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表體檢日期：年 月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴1U肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科刑壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：注 冊(cè) 機(jī) 關(guān)息 見（以1.心血管病 下部分.腦血管病 請(qǐng)?jiān)跁?huì)慢性呼吸4.填寫日期:眼視力右矯正視 力右其它 眼疾左左醫(yī)師簽字:主檢醫(yī)師簽字主注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章體檢醫(yī)院蓋章填報(bào)日期：年 月日注：1、體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X線.心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單等請(qǐng)粘貼在 A4紙上4、用人單位簽署意見后，此表隨注冊(cè)申請(qǐng)材料交注冊(cè)機(jī)關(guān)。此表用A4紙雙面印制

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