骨折治療的AO原則AO理念和基本原則

1、會(huì)計(jì)學(xué)1骨折治療的骨折治療的AO原則原則AO理念和基本原則理念和基本原則第1頁(yè)/共77頁(yè)第2頁(yè)/共77頁(yè)第3頁(yè)/共77頁(yè)譯者的話：多屬于急診范疇一線骨科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷患者的處理水平?jīng)Q定著我國(guó)創(chuàng)傷骨科的診療水平。 曾炳芳，王滿宜2010年1月第4頁(yè)/共77頁(yè)第5頁(yè)/共77頁(yè)我們著眼于患者的骨肌肉損傷以及相關(guān)的功能紊亂。我們的目標(biāo)是提供一種能夠促使肢體進(jìn)行早期功能鍛煉的治療方法。這是小組始建時(shí)的宗旨，同樣也是今天基金回答的核心使命和目標(biāo)。一、AO理念第6頁(yè)/共77頁(yè)第7頁(yè)/共77頁(yè)第8頁(yè)/共77頁(yè)第9頁(yè)/共77頁(yè)第10頁(yè)/共77頁(yè)第11頁(yè)/共77頁(yè)第12頁(yè)/共77頁(yè)第13頁(yè)/共77頁(yè)高能量創(chuàng)傷，前臂復(fù)

2、雜骨折加壓鋼板固定橋接鋼板固定提供絕對(duì)穩(wěn)提供相對(duì)穩(wěn)定骨痂成骨愈合直接愈合方式愈合尺橈關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，使前臂在長(zhǎng)度、對(duì)線、對(duì)位旋轉(zhuǎn)等方面得到了良好的恢復(fù)第14頁(yè)/共77頁(yè)骨折固定的相對(duì)穩(wěn)定和絕對(duì)穩(wěn)定第15頁(yè)/共77頁(yè)鎖定股骨髓內(nèi)釘固定，提供相對(duì)穩(wěn)定，并恢復(fù)股骨的長(zhǎng)度、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位，用拉力螺釘固定骨痂成骨愈合相對(duì)穩(wěn)定提供絕對(duì)穩(wěn)定使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合不依賴骨痂形成第16頁(yè)/共77頁(yè)第17頁(yè)/共77頁(yè)LCP計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)微創(chuàng)生物工程技術(shù)介入骨折愈合過(guò)程縮短骨折愈合時(shí)間防止“生物性失效”造成的骨折不愈合第18頁(yè)/共77頁(yè)第19頁(yè)/共77頁(yè) 骨 折 間 隙 簡(jiǎn)單骨折 粉碎骨折 ?。?mm

3、） 大(2mm)相對(duì)穩(wěn)定 骨吸收 間接骨愈合（骨痂） 延遲愈合，或不愈合 絕對(duì)穩(wěn)定 直接骨愈合 骨吸收 骨重建 延遲愈合或不愈合第20頁(yè)/共77頁(yè)第21頁(yè)/共77頁(yè)骨骼最主要的力學(xué)特性骨骼的剛度：骨骼在負(fù)荷下不變形骨骼的強(qiáng)度：骨骼承受大負(fù)荷而不發(fā)生斷裂第22頁(yè)/共77頁(yè)第23頁(yè)/共77頁(yè)第24頁(yè)/共77頁(yè)鋼板下表面的曲率半徑大于管狀骨的曲率半徑，則 DCP 和 LC-DCP 的接觸面積無(wú)顯著性差異。鋼板下表面的曲率半徑小于管狀骨的曲率半徑，LC-DCP 的接觸面積減少。第25頁(yè)/共77頁(yè)血管造影研究表面：骨痂的大部分血運(yùn)是由周圍組織所提供的，這是不能過(guò)度剝離軟組織的原因之一！第26頁(yè)/共77頁(yè)

4、骨折愈合的兩種類型通過(guò)內(nèi)塑形的一期或直接愈合通過(guò)骨痂形成的二期或間接愈合第27頁(yè)/共77頁(yè)炎性期軟骨痂形成期硬骨痂形成期塑形期膜內(nèi)成骨軟骨內(nèi)成骨編織骨轉(zhuǎn)化為板層骨骨痂徹底轉(zhuǎn)化為骨性組織表面侵蝕骨單位重建肉芽組織由纖維組織和軟骨組織所取代第28頁(yè)/共77頁(yè)第29頁(yè)/共77頁(yè)第30頁(yè)/共77頁(yè)讓人驚訝的是，早期的活動(dòng)性和最后骨折的堅(jiān)硬骨性愈合并不產(chǎn)生矛盾，而最大的問(wèn)題是畸形愈合和功能障礙第31頁(yè)/共77頁(yè)帶弧度的石膏可使骨組織筆直，而筆直的石膏會(huì)使骨組織彎曲。通過(guò)牽引使骨折達(dá)到復(fù)位和固定減少大體活動(dòng)，微活動(dòng)仍然存在管型石膏相當(dāng)于非常堅(jiān)固的夾板，可減少骨折活動(dòng)，但無(wú)法達(dá)到完全制動(dòng)第32頁(yè)/共77頁(yè)外

5、固定架是唯一一種無(wú)需額外手術(shù)即可通過(guò)調(diào)整內(nèi)植物來(lái)控制固定的靈活性的固定系統(tǒng)，這個(gè)技術(shù)也稱為動(dòng)力化。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奈ㄒ蝗秉c(diǎn)在于針-骨復(fù)合物的非線線剛度。相對(duì)穩(wěn)定的鋼板只能用于存在多個(gè)骨折塊的粉碎骨折，而不能用于簡(jiǎn)單骨折，因其會(huì)產(chǎn)生較高的骨折不愈合或骨折延遲愈合發(fā)生率。在簡(jiǎn)單的骨折（例如骨骺端骨折）中應(yīng)用鋼板時(shí)，必須使用絕對(duì)穩(wěn)定技術(shù)。第33頁(yè)/共77頁(yè)第34頁(yè)/共77頁(yè)粉碎骨折可耐受兩個(gè)主要骨折塊之間有更大范圍的活動(dòng)，這是因?yàn)槠淇偟幕顒?dòng)被不同的骨折平面所分擔(dān)，因此減少了骨折間隙中組織的應(yīng)變或變形第35頁(yè)/共77頁(yè)已有臨床資料和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明：彈性固定可刺激骨痂的形成，從而促進(jìn)骨折的愈合。骨干骨折后，

6、使用髓內(nèi)釘、外固定架或橋接鋼板固定可觀察到這一現(xiàn)象。如果骨折塊之間的應(yīng)變過(guò)大（不穩(wěn)定），或者骨折間隙過(guò)寬，即使骨痂形成，也無(wú)法在兩骨折端之間形成骨性連接，最終將導(dǎo)致增生性骨不愈合。當(dāng)骨折間隙過(guò)大時(shí)，刺激骨痂生長(zhǎng)的能力就會(huì)大大受到限制，骨痂形成可能不充分骨痂形成需要一定的力學(xué)刺激，當(dāng)應(yīng)變過(guò)小時(shí)骨痂無(wú)法形成。當(dāng)固定裝置過(guò)于堅(jiān)硬或骨折間隙過(guò)寬時(shí)，會(huì)產(chǎn)生低應(yīng)變環(huán)境，此時(shí)可發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合。動(dòng)力化可能解決這個(gè)問(wèn)題。第36頁(yè)/共77頁(yè)通過(guò)加壓達(dá)到穩(wěn)定。只要預(yù)加壓力大于任何功能活動(dòng)產(chǎn)生的牽張力，即可防止骨折塊的移位，從而達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定。第37頁(yè)/共77頁(yè)在低應(yīng)變環(huán)境中，骨折直接通過(guò)骨單位的形成而愈合。

7、這與生理狀態(tài)下骨組織更新的自身穩(wěn)定機(jī)制是相同的。這一過(guò)程也稱為一期愈合。一期愈合的進(jìn)展要慢于骨痂形成的愈合，因此內(nèi)植物不僅必須在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)提供和維持絕對(duì)穩(wěn)定，還必須具備足夠的強(qiáng)度，以保證在漫長(zhǎng)的愈合過(guò)程中不會(huì)發(fā)生疲勞性骨折。一期愈合并非絕對(duì)穩(wěn)定固定的初衷，應(yīng)當(dāng)說(shuō)他是采用能夠取得并維持精確解剖復(fù)位的手術(shù)技術(shù)的必然結(jié)果。解剖重建才是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和某些骨干骨折（如前臂骨折）手術(shù)治療的真正目的。對(duì)骨折生物學(xué)和血液供應(yīng)的破壞，其后果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)嚴(yán)重于由于骨折固定彈性過(guò)大產(chǎn)生高應(yīng)變環(huán)境而造成的不愈合或延遲愈合。第38頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于“滑牙”：旋得越緊，失效的風(fēng)險(xiǎn)越大第39頁(yè)/共77頁(yè) 橋接第40頁(yè)/共77頁(yè)第4

8、1頁(yè)/共77頁(yè)第42頁(yè)/共77頁(yè)X線觀察：關(guān)于“激惹現(xiàn)象”協(xié)助確定骨折愈合情況第43頁(yè)/共77頁(yè)第44頁(yè)/共77頁(yè)第45頁(yè)/共77頁(yè)第46頁(yè)/共77頁(yè)骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是自體骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)松質(zhì)和骨皮質(zhì)移植，可以是游離骨塊獨(dú)立移植或帶血管骨移植。異體骨的使用需要非常的謹(jǐn)慎。第47頁(yè)/共77頁(yè)第48頁(yè)/共77頁(yè)1-肱骨2-橈骨/尺骨3-股骨4-脛骨/腓骨 骨 節(jié)段（3或4個(gè)節(jié)段）1-近端2-骨干3-遠(yuǎn)端31-股骨近端32-股骨干33-股骨遠(yuǎn)端定位形態(tài)學(xué) 類型 組 亞組A/B/C三種類型1/2/3三個(gè)組亞組1/2/3三個(gè)亞組肱骨干螺旋型骨折：12-A1Barton 骨折：23-B1第49頁(yè)/共77頁(yè)第50頁(yè)/共77頁(yè)分型定義第51頁(yè)/共77頁(yè)例外情況第52頁(yè)/共77頁(yè)骨干骨折分組第53頁(yè)/共77頁(yè)兩端骨折分組第54頁(yè)/共77頁(yè)第55頁(yè)/共77頁(yè)第56頁(yè)/共77頁(yè)AO軟組織損傷分型閉合表皮損傷開放表皮損傷ICIO第57頁(yè)/共77頁(yè)IC1無(wú)表皮損傷IC2皮膚無(wú)裂傷但有擦傷第58頁(yè)/共77頁(yè)第59頁(yè)/共77頁(yè)第60頁(yè)/共77頁(yè)第61頁(yè)/共77頁(yè)第62頁(yè)/共77頁(yè)第63頁(yè)/共77