人工氣道氣囊管理及監(jiān)測(cè)方法

1、人工氣道氣囊管理及監(jiān)測(cè)方法建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。國(guó)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。國(guó)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)病原的重要來源。因止匕，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。氣囊管理的目的：氣管導(dǎo)管設(shè)置氣囊這一裝置的目的在于封閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量的供給，預(yù)

2、防口咽部分泌物進(jìn)入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)臨床使用可吸引式氣管導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)或間斷聲門下吸引是一種新的可靠的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的方法。一、氣囊概述氣囊管理是人工氣道管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；氣囊壓力是氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素。氣囊的種類：依據(jù)氣囊內(nèi)壓的大小及制作材料不同可分為：低容高壓型氣囊(LVHP卜高容低壓型氣囊(HVLP)及等壓氣囊。由于高壓易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)較少采用，目前臨床多采用高容低壓氣囊的氣管導(dǎo)管3Kff低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊氣囊作用:1.固定導(dǎo)管;2 .封閉氣道，保證潮氣量;3 .預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸或VAP器跣，c-|«

3、;Walloon氣囊使用并發(fā)癥:當(dāng)氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等；氣囊壓力20cmH2O時(shí)，口咽部分泌物和胃內(nèi)容物沿著氣囊皺褶及氣管壁進(jìn)入肺部，而引起VAP。若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會(huì)影響氣道黏膜供血。若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會(huì)影響氣道黏膜供血。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓29.58cmH2O時(shí)，會(huì)使氣管黏膜血流開始減少，達(dá)到40.30cmH2O時(shí)，黏膜血流明顯減少，黏膜蒼白。當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓在68.3cmH2O時(shí)，15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損傷、部分基膜剝離2。SeegobinRD等研究表明當(dāng)氣囊壓力超過30cmH2O(22mmHg)時(shí)氣管黏膜毛細(xì)血管灌注明顯減少，當(dāng)氣囊壓力

4、達(dá)到50cmH2O(37mmHg)時(shí)氣管黏膜血供完全阻斷。二、理想的氣囊壓力：理想氣囊壓力：保持有效封閉氣囊與氣管間歇的最小壓力，又可防止氣囊對(duì)黏膜的壓迫性損傷。正常值范圍壓力：2530cmH2O,容積：5-8ml。氣囊壓力監(jiān)測(cè)值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對(duì)氣囊的擠壓力及氣道壓產(chǎn)生的沖擊力組成。2018年版中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南“在氣管導(dǎo)管的氣囊上方堆積的分泌物是建立人工氣道患者誤吸物的主要來源，應(yīng)用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導(dǎo)管，可降低VAP發(fā)生率并縮短住ICU的時(shí)間，推薦在預(yù)測(cè)有創(chuàng)通氣時(shí)間超過48h或72h的患者使用(IA)。氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓應(yīng)保

5、持不低于25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)(IA)影響氣囊壓力的因素：1 .不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序?yàn)榘肱P位一平臥位一左側(cè)臥位一右側(cè)臥位。2 .吸痰時(shí)容易導(dǎo)致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動(dòng)，而在吸痰后的30min,大部分的壓力會(huì)下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30min內(nèi)調(diào)整氣囊內(nèi)壓力，必要時(shí)應(yīng)立即調(diào)整。3 .吞咽時(shí)氣囊壓力相對(duì)增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時(shí)加快。4 .插管型號(hào)插管的規(guī)格不同，氣囊充氣量有所差異。5 .老年人生理退化，環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化，氣管壁的彈性纖維減少，支氣管壁變硬，管腔擴(kuò)大，導(dǎo)致氣道壓力增高，所需氣囊壓力較大11。、氣囊充氣測(cè)壓的方法間斷壓力

6、測(cè)量：1.估測(cè)法1.1.1 固定充氣法：臨床常在高容量低壓導(dǎo)管時(shí)選用。氣囊充氣一般510ml。操作簡(jiǎn)便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。1.1.2 指觸法（TJM）:手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)推薦意見：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）1.1.3 聽診法:最小閉合技術(shù)（MOV）:持續(xù)正壓通氣治療時(shí)，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時(shí)，直到呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再?gòu)?.1ml開始注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)推薦意見：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無

7、法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別:E級(jí)）。間斷壓力測(cè)量一一2.實(shí)測(cè)法最常見于臨床的是使用手持式氣囊壓力表（CPM）測(cè)量。使用方法正確的前提下,氣囊壓力表測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。不足之處：無法持續(xù)、需人工測(cè)量、撤下必減壓、并需定期校準(zhǔn)。2.2 連續(xù)壓力測(cè)量法臨床有使用一次性壓力傳感器20、電子氣囊測(cè)壓表等進(jìn)行氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)。但只可用于氣囊壓力測(cè)量，同時(shí)需要配合人工進(jìn)行壓力調(diào)整。2.3 .持續(xù)壓力測(cè)控法使用氣囊壓力監(jiān)控儀，可有效確保人工氣道氣囊壓力穩(wěn)定于2530cmH2O有效范圍，封閉氣道，避免氣囊壓力下降、同時(shí)也避免導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷。文獻(xiàn):一次性壓力傳感器對(duì)人工氣道氣囊壓

8、力監(jiān)測(cè)的依從性及應(yīng)用ElectronicJournalOfPracticalClinicalNursingScience2019年第4卷第43期Vol.4,No.43,201943根據(jù)研究對(duì)比1,一次性壓力傳感器測(cè)壓法與專用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓法比較，臨床差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，采用一次性壓力傳感器測(cè)壓可以取代專用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓，并可將氣管導(dǎo)管的充氣氣囊接口與一次性壓力傳感器連接，可方便、持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓力的變化，隨時(shí)調(diào)整氣囊容積2,方法簡(jiǎn)便，易于操作。1資料與方法1.1 一般資料選擇我院2018年1月2019年2月入住ICU經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣學(xué)7天的患者100例。其中年齡為2067歲，男

9、性75例，女性25例，氣管插管型號(hào)7.58.0,其中ARDS患者20例，腦出血患者40例，車禍傷、多發(fā)傷患者30例，感染性休克患者10例。每組各50例，由責(zé)任心較強(qiáng)的主管護(hù)師或護(hù)師進(jìn)行護(hù)理。對(duì)照組50例使用氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力Q6h,觀察組50例使用一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力Q2h記錄一次。監(jiān)測(cè)時(shí)間為7天。1.2 研究方法使用器材：PHLIPS多功能監(jiān)護(hù)儀、一次性壓力傳感器及其附件、氣囊壓力監(jiān)測(cè)表。采用一次性壓力傳感器測(cè)壓法：將三通閥連接在人工氣道氣囊末端，三通閥處于關(guān)閉狀態(tài)，再將壓力傳感器連接在三通閥的端口上，10mL注射器連接在三通閥的另一個(gè)端口上，然后將壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀的壓力導(dǎo)

10、聯(lián)線連接，接好后調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，選擇壓力標(biāo)名，同時(shí)選擇波形標(biāo)尺，置壓力傳感器于右心房水平（平臥位腋中線第四肋間）然后校零；校零后打開三通閥，保持注射器、氣囊、壓力換能器三者相通，向氣囊內(nèi)緩慢注氣至監(jiān)護(hù)儀顯示壓力范圍在2530cmH2O,轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥，關(guān)閉注射器。壓力傳感器調(diào)零后，將傳感器分別置于氣囊水平，高于氣囊10cm、20cm、50cm及低于氣囊10cm、20cm、50cm水平，記錄傳感器在不同位置時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示的氣囊壓力。比較壓力傳感器位于不同高度時(shí)測(cè)得的氣囊壓力的差異。1.3 觀測(cè)指標(biāo)每次監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值、氣囊壓力實(shí)際監(jiān)測(cè)次數(shù)和應(yīng)該監(jiān)測(cè)次數(shù)，比較兩組患者氣囊壓力維持在理想水平(2530cmH2

11、O)的情況，護(hù)士對(duì)兩種測(cè)壓方法的依從性，氣囊補(bǔ)充充氣的次數(shù)。2結(jié)果(1)觀察組VAP的發(fā)生率為12%(6/50)，對(duì)照組VAP的發(fā)生率為36(18/50)。2 2)一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)與氣囊壓力表監(jiān)測(cè)壓力水平比較。觀察組測(cè)量4200次，理想次數(shù)4050次(96.43%),非理想次數(shù)25cmH2O84次(2%)、30cmH2O34次(0.8%)。對(duì)照組測(cè)量1400次，理想次數(shù)675次(48.21%),非理想次數(shù)25cmH2O294次(21%)、30cmH2O70次(5%)。(3)一次性壓力傳感器與氣囊壓力表監(jiān)測(cè)護(hù)士依從性比較。觀察組應(yīng)測(cè)4200次，實(shí)測(cè)量4112次，漏測(cè)量88次，漏測(cè)率2.14%

12、;對(duì)照組應(yīng)測(cè)量1400次，實(shí)測(cè)量925次，漏測(cè)量475次，漏測(cè)率51.35%。觀察組監(jiān)測(cè)氣囊：壓力過高發(fā)生率為0.8%,過低發(fā)生率為2%,護(hù)士依從性為97%;對(duì)照組監(jiān)測(cè)氣囊壓力過高發(fā)生率為5%,過低發(fā)生率為46%,護(hù)士依從性為66%。3 .結(jié)論：利用一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力在現(xiàn)今護(hù)理工作當(dāng)中也存在不少弊端，首先成本比應(yīng)用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表稍高，對(duì)于個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭來說，增加部分費(fèi)用；其次有部分基層醫(yī)院不具備相應(yīng)的多功能監(jiān)護(hù)儀、模塊及一次性壓力傳感器，而且此方法目前為止技術(shù)掌握尚不熟練4。而使用一次性壓力傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力有利于保證氣囊壓力始終處于理想狀態(tài)。保證氣囊壓力的密閉和穩(wěn)定

13、是防止氣囊上分泌物下流的重要手段5。本方法發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣囊壓力控制能夠減少氣囊壓力測(cè)定次數(shù)，不僅可以減少護(hù)理人員的工作量，明顯提高氣囊壓力監(jiān)測(cè)的依從性，有效的提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)中一次性壓力傳感器的應(yīng)用分析ModMedHealth,May2020,Vol.36,No.101493對(duì)于人工氣道的建立，并予以機(jī)械通氣，是急救搶救危重患者的一個(gè)重要手段1為了確保正壓通氣的正常實(shí)施，應(yīng)當(dāng)保證人工氣道氣囊的狀態(tài)為充氣；同時(shí)，為了確保氣囊壓力的合理性，臨床上對(duì)于氣囊壓力主要選取測(cè)壓表予以間斷監(jiān)測(cè)，但是此類方式極易造成氣囊壓力出現(xiàn)波動(dòng)狀況，對(duì)于氣囊壓力改變無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此需要尋找更

14、為合適的人工氣道氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)方法2。、1資料與方法1.1 一般資料回顧性分析我院2016年3月至2017年3月期間收治的22例機(jī)械通氣患者的臨床資料，所有患者均建立人工氣道。納入標(biāo)準(zhǔn)：建立了氣管插管，并予以機(jī)械通氣者；年齡18歲者；排除標(biāo)準(zhǔn)：氣囊壓力20cmH2O的時(shí)候，調(diào)至30cmH2O者。22例機(jī)械通氣患者中，12例男性患者，10例女7.5-8.0o其性患者，年齡在19-84歲范圍內(nèi)，氣管插管為人工氣道，型號(hào)為中，2例多發(fā)傷、車禍傷，2例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后，2例冠心病，2例直腸癌術(shù)后，2例急性腎功能衰竭，4例腦梗死，8例呼吸衰竭。1.2 方法選取一次性壓力傳感器及附件與PORTEX氣囊壓

15、力表、PHLIPS心電監(jiān)護(hù)儀。三通與人工氣道氣囊相連接，PORTEX氣囊壓力表與三通一端相連接，每小時(shí)對(duì)氣囊壓力值予以監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果予以詳細(xì)記錄；一次性壓力傳感器與三通另一端相接連，并對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀予以連接，于平臥位腋中線第四肋間處放置壓力傳感器，并將其調(diào)零，氣囊與傳感器處于相通狀態(tài)的時(shí)候，心電監(jiān)護(hù)儀能夠?qū)饽覊毫χ涤枰猿掷m(xù)顯示，對(duì)間斷測(cè)壓法數(shù)值進(jìn)行記錄的時(shí)候，還應(yīng)當(dāng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀上顯示的氣囊壓力值進(jìn)行記錄。對(duì)比兩種方式監(jiān)測(cè)的氣囊壓力存在的差異性。對(duì)壓力傳感器予以調(diào)零處理之后，于不同氣囊水平放置傳感器，即：低于氣囊10cm、氣囊20cm、氣囊50cm與高于氣囊10cm、氣囊20cm、氣囊50cm,

16、對(duì)傳感器在各個(gè)位置時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上的氣囊壓力予以記錄。同時(shí)，對(duì)比不同高度中壓力傳感器監(jiān)測(cè)的氣囊壓力差異。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選取SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合處理，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)()表示，P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2.1 氣囊壓力表與一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)的氣管插管氣囊壓力一致從監(jiān)測(cè)的氣管插管氣囊壓力方面來看，氣囊壓力表監(jiān)測(cè)到的數(shù)值為(28.72±1.52)cmH2O,一次性傳感器監(jiān)測(cè)到的數(shù)值為(28.61±1.77)cmH2O,氣囊壓力表與一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)的氣管插管氣囊壓力一致，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.2109,P=0.8341)。

17、2.2 氣囊水平上下50cm范圍內(nèi)一次性壓力傳感器不會(huì)影響氣囊壓力于氣囊水平放置一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)獲取的氣囊壓力值為(28.31±2.65)cmH2O;低于氣囊10cm時(shí)，監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值為(28.58±2.53)cmH2O;低于氣囊20cm時(shí)，監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值為(28.19±2.35)cmH2O;低于氣囊50cm時(shí)，監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值為(28.24±2.23)cmH2O;高于氣囊10cm時(shí)，監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值為(28.43±2.28)cmH2O;高于氣囊20cm時(shí)，監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值為(28.19±2.35)cmH2O;高于氣囊50cm

18、時(shí)，監(jiān)測(cè)的氣囊壓力值為(28.26±2.31)cmH2O。方差分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.207,P=0.142)。3.結(jié)論：本研究中，將壓力傳感器歸零位置選為右心房位置，監(jiān)測(cè)過程中一次性壓力傳感器處于氣囊上下50cm范圍時(shí)，對(duì)于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)產(chǎn)生的影響非常小，表明一次性壓力傳感器應(yīng)用于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)中的時(shí)候，患者的體位等相對(duì)位置出現(xiàn)變化的時(shí)候，氣囊壓力的監(jiān)測(cè)不會(huì)受到影響。綜上所述，人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)中一次性壓力傳感器的應(yīng)用，能夠?qū)饽覊毫τ枰猿掷m(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)于報(bào)警范圍予以合理設(shè)置，可以在第一時(shí)間調(diào)整氣囊壓力，有利于進(jìn)一步提升護(hù)理工作效率與質(zhì)量，確保監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，值得在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)中推廣運(yùn)用。參考文獻(xiàn)1吳超,沈梅芬.影響人工氣道氣囊壓力相關(guān)因素的研究發(fā)展，護(hù)士進(jìn)修雜志2