機(jī)械通氣教案

1、（機(jī)械制造行業(yè)）機(jī)械通氣教案機(jī)械通氣臨床應(yīng)用教案第1次課教學(xué)方式小班課授課時(shí)間04年6月31日題目機(jī)械通氣臨床應(yīng)用教學(xué)班次01級(jí)學(xué)時(shí)數(shù)3本課目的重占八、和難占1八、目的：1.了解呼吸機(jī)應(yīng)用的原理；2 .熟練掌握呼吸機(jī)常用參數(shù)；3 .初步掌握機(jī)械通氣應(yīng)用中的評(píng)價(jià)重點(diǎn)：1.壓力切換、容量切換；2 .機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整和設(shè)置；3 .PEEP;4 .等壓點(diǎn)；5 .報(bào)警原因準(zhǔn)點(diǎn)：1.機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整和設(shè)置；2.拐點(diǎn);授課設(shè)計(jì)3.等壓點(diǎn)、PEEPL1 .教員講解；2 .全課總結(jié)講評(píng)，指出重、難點(diǎn)并舉例說(shuō)明；3 .課后床邊實(shí)物演示。教研室審閱兄（教學(xué)組長(zhǎng)或主任簽名）授課單位：長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)科教研室授課教員：第

2、1頁(yè)內(nèi)容1 .呼吸機(jī)應(yīng)用的原理：2 .機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置：3 .機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整；本次課復(fù)習(xí)要1.機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整和設(shè)置；2 .PEEP;3 .等壓點(diǎn)；4 .報(bào)警原因?qū)嵤┣闆r參1.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐考新近文獻(xiàn)第7頁(yè)內(nèi)容教具及時(shí)間分配【5分鐘】示教呼吸機(jī)基本原理機(jī)械通氣在過(guò)去50年里，全世界有幾百萬(wàn)病人已成功地接受了機(jī)械通氣支持治療，機(jī)械通氣治療已成為治療急、慢性呼吸衰竭的主要治療手段。如何評(píng)判應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)、如何正確使用機(jī)械通氣等是每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的基本技能。一.機(jī)械通氣的基本原理：建立大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺通氣(一)機(jī)械通氣與正常自主呼吸的差異：1 .壓力：機(jī)械通氣正壓，

3、自主呼吸負(fù)壓；(圖)2 .氣體分布不均，V/Q比例失調(diào)：(1)體位：自主呼吸病人仰臥位時(shí)，吸入氣體優(yōu)先分布于基底部肺區(qū)帶，因?yàn)殡跫』顒?dòng)在此區(qū)域最大。然而，機(jī)械通氣時(shí)，胸廓的擴(kuò)張是被動(dòng)的，吸入氣體優(yōu)先分布于非基底區(qū)帶。由于重力的作用，肺血流在肺基底區(qū)帶最大，因此導(dǎo)致V/Q比例失調(diào)；(圖)(2)氣體分布：自主呼吸胸廓擴(kuò)張和縮小，使接近膈肌和胸壁邊緣的肺組織通氣量和氣體交換較中央的支氣管周?chē)谓M織為多，并且機(jī)體根據(jù)二氧化碳分壓高低隨時(shí)調(diào)節(jié)吸氣力量和MV;(圖)(3)高氣道壓、大潮氣量可引起相對(duì)健康肺泡的過(guò)度擴(kuò)張，導(dǎo)致組織損傷和肺泡破裂局限性(1)對(duì)病變嚴(yán)重的肺，目前的通氣策略尚不能提供適當(dāng)?shù)臍怏w交換

4、；(2)高氣道壓、大潮氣量可引起相對(duì)健康肺泡的過(guò)度擴(kuò)張，導(dǎo)致組織損傷和肺泡破裂；(3)高濃度氧可引起氧中毒，肺損傷；(4)如果病人與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，可額外增加病人呼吸功負(fù)荷；(5)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或PEEP可以增加氣體向不易擴(kuò)張的肺組織內(nèi)通氣，但卻可增加心臟負(fù)荷。機(jī)械通氣與自主呼吸有明顯差異，因此呼吸機(jī)不是萬(wàn)能的在使用呼吸機(jī)之前應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)的基本狀況有充分的了解，最主要是要根據(jù)病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況，正確選擇和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和通氣模式。這是取得通氣療效，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。(二)呼吸機(jī)切換模式：要完成一次呼吸運(yùn)動(dòng)，包括吸、呼過(guò)程。自主呼吸通過(guò)呼吸中樞及肺牽張反射控制呼吸切換。機(jī)械通氣產(chǎn)生正壓將

5、氣體壓入肺部完成吸氣之后，接著應(yīng)停止送氣完成向呼氣的切換。目前常用的切換方式有四種，即壓力切換、容量切換、流速PPVVPV第2頁(yè)TXM內(nèi)容教具及時(shí)間分配2.PPV:優(yōu)點(diǎn)；順應(yīng)性和阻力改變時(shí)，氣道峰壓和平臺(tái)壓不變，減少氣壓傷危險(xiǎn)。缺點(diǎn)；不能保證有效肺泡通氣。適用于ARDS但許多醫(yī)生不熟悉此類通氣模式。（三）呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)：（1）呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)裝置：（圖）（2）呼吸機(jī)面板：模式調(diào)節(jié)面板，參數(shù)調(diào)節(jié)面板，報(bào)警調(diào)節(jié)面板，監(jiān)控面板。（圖）（3）呼吸機(jī)氣道連接：人工氣道、吸氣管道、呼氣管道、濕化裝置、三通接口。（圖）（四）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確的治療終點(diǎn)作為指導(dǎo)。這個(gè)治療終點(diǎn)不一定

6、是血?dú)庹?，但病人一般是可以接受的。病人的?dòng)脈血PH、氧分壓、二氧化碳分壓處于能滿足機(jī)體基本代謝需要，有效保護(hù)各重要臟器，又能避免機(jī)械通氣的各種并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置1 .潮氣量6.吸氧濃度（FiO2）2 ,頻率7.呼氣末正壓（PEEP）3 .吸氣流速8.通氣模式4 .吸氣時(shí)間或吸呼比9.濕化器溫度5 .觸發(fā)靈敏度10.報(bào)警范圍1 .潮氣量（Vt）:（1）定容型呼吸機(jī)：可以直接預(yù)設(shè)Vt,成人一般為515ml/kg，只要Vt保持在P-V曲線的陡直段，氣道峰壓不超過(guò)40cmH2O,吸氣平臺(tái)壓不超過(guò)35cmH2O,一般可避免肺泡過(guò)渡膨脹和肺損傷的發(fā)生，目前推薦810ml/kg。考慮有效V

7、t比Vt更有意義，有效Vt=VtVd,Vd為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機(jī)的死腔量，現(xiàn)代呼吸機(jī)一般的動(dòng)態(tài)死腔氣量為5070ml。還應(yīng)考慮病人的肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、氧合和通氣狀況；（2）定壓型呼吸機(jī)：需通過(guò)預(yù)設(shè)吸氣壓力來(lái)調(diào)節(jié)Vt。實(shí)際車(chē)送的Vt,取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式；2 .通氣頻率：選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)（1）控制通氣（CV）:成人1220次/分，老年人、急慢性限制性肺疾病患者，預(yù)設(shè)頻率20-25次/分也許是必要的，取決于欲達(dá)到的理想每分通氣量和PaCO2。1（2）間/指今誦氣（IMV）選用IMV頻率比誦氣前自中呼服頻率略減少j待第3頁(yè)TXM內(nèi)容

8、教具及時(shí)間分配示教頻率與呼氣時(shí)間相關(guān)，頻率越快，呼氣時(shí)間越短，為了避免氣體陷閉的發(fā)生，給予足夠的呼氣時(shí)間是必須的。等壓點(diǎn)理論：氣體陷閉（airtrapping）。（圖）3 .吸氣流速：一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可以直接設(shè)置吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置需根據(jù)病人吸氣用力水平來(lái)設(shè)置，理想的吸氣流速應(yīng)與病人最大吸氣需要相配。成人40100L/min。應(yīng)用控制型通氣時(shí)，可預(yù)設(shè)吸氣流速小于40L/min。應(yīng)用壓力預(yù)置型通氣時(shí)，一般不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關(guān)系來(lái)決定。在機(jī)械通氣過(guò)程中，流速越大，氣道峰壓越高，潮氣量增大，有利氣體交換，但易導(dǎo)致局部肺泡過(guò)渡擴(kuò)張，氣

9、體分布不均，氣壓傷危險(xiǎn)增大。大多數(shù)病人沒(méi)有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些病人，通過(guò)改變吸氣流速可達(dá)到教理想的氣體交換，較小血流動(dòng)力學(xué)影響和增加舒適感。流速波形：方形波、正弦波、減速波。減速流量比較理想，因?yàn)闅獾婪鍓旱?、氣體分布均勻。（圖）4 .吸氣時(shí)間和吸呼比：預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間和吸呼比時(shí)要考慮通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸病人傳送氣體時(shí)應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，一般需要0.8-1.2S的吸氣時(shí)間和1:1.5-1:2的吸呼時(shí)間比。長(zhǎng)吸氣時(shí)間，可增加平均氣道壓，因而改善通氣的分布和氧合，使吸氣流量下降，氣道峰壓降低。但長(zhǎng)吸氣時(shí)間往往導(dǎo)致通氣機(jī)-病人不協(xié)調(diào)，通常

10、需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，并且可引起氣體陷閉和PEEPi,也可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。預(yù)設(shè)吸氣暫停時(shí)間；（吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間）/呼氣時(shí)間，一般靠病人吸氣觸發(fā)通氣時(shí)不宜應(yīng)用吸氣末暫停，因可以導(dǎo)致明顯的不協(xié)調(diào)。5 .觸發(fā)靈敏度現(xiàn)代呼吸機(jī)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種系統(tǒng)，壓力觸發(fā)較多應(yīng)用。呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度應(yīng)設(shè)置在最靈敏但又不至于引起與病人用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換。通常觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-2cmH2O當(dāng)加用PEEP或病人存在PEEPi時(shí)應(yīng)將靈敏度設(shè)置于PEEP-1.5cmH2O水平。6 .吸氧濃度（略）7,呼氣末正壓（PEEP）和內(nèi)源T生PEEP（PEEPi）（1）PEEP的優(yōu)點(diǎn)：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，

11、在整個(gè)呼吸周期中維持肺泡的通暢，使P（A-a）O2減小，有利于氧向血液內(nèi)彌散；使萎陷的肺泡復(fù)張；改善V/Q比例；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。缺點(diǎn)：增加氣道峰壓和平均壓，增加氣壓傷的命黔小同心向曷，健力門(mén)心肌曲。第4頁(yè)TXM內(nèi)容教具及時(shí)間分配示教顯著減小分流而不影響血流動(dòng)力學(xué)。一般為810cmH2O,超過(guò)15cmH2O是很少有必要的。(圖)(4)恰當(dāng)?shù)腜EEPi:COPD病人一般不加PEEP因此類病人常伴嚴(yán)重的肺氣腫心衰，加用PEEP對(duì)血流動(dòng)力影響較大。但近年認(rèn)為外加PEEP=PEEPi可改善病人的觸發(fā)能力，減少呼吸功。8 .常用通氣模式(1)控制通氣(controlledventilationC

12、V):CV是由呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸。也就是說(shuō)病人的(呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)來(lái)控制，因此應(yīng)用CV時(shí)，病人的呼吸用力應(yīng)是被有效抑制。(圖)(2)輔助通氣(assistedventilationAV):AV是在病人吸氣用力時(shí)提供通氣輔助。當(dāng)病人開(kāi)始自主吸氣時(shí)，依靠氣道壓的輕微降低來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量、吸呼比、吸氣流速將氣體傳送至病人。正確應(yīng)用AV關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度要恰當(dāng)。AV靠病人觸發(fā)來(lái)啟動(dòng)，如果病人自主呼吸停止，呼吸機(jī)因無(wú)觸發(fā)，就不提供通氣支持，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定。(3)輔助控制通氣(A-CV):是既有AV特點(diǎn)又有CV特點(diǎn)

13、。象AV一樣，病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)置的潮氣量送氣而決定通氣頻率，然而又如CV一樣如果病人在預(yù)定時(shí)間內(nèi)無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于后備頻率，呼吸機(jī)就以后備頻率取代來(lái)送氣。(4)間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilationIMV):此概念源于Kirby所設(shè)計(jì)的呼吸機(jī)，是呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向病人送氣，在兩次機(jī)械呼吸周期之間允許病人自由的呼吸。以后又對(duì)IMV在設(shè)計(jì)上作了改變，開(kāi)始時(shí)指令呼吸的輸送不管自主呼吸的，以后將其改為與病人的吸氣用力同步，這種模式稱為SIMV(synchronousintermittentmandatoryventilation)。(圖)

14、(5)壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV),屬于部分通氣模式，即呼吸方式的一部分是由病人控制的，每次通氣都提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的由病人來(lái)啟動(dòng)和由病人來(lái)結(jié)束的通氣支持，吸氣期間，氣道壓升高到預(yù)設(shè)水平即壓力支持水平。(圖)總結(jié)：許多醫(yī)生將A-CV作為機(jī)械通氣常用通氣模式，其他一些醫(yī)生則喜歡開(kāi)始時(shí)應(yīng)用SIMV,將頻率設(shè)置較高，最近一些年，有些醫(yī)生則喜歡聯(lián)合應(yīng)用中低頻率的SIMV+PSV。目前尚無(wú)嚴(yán)格的對(duì)照研究來(lái)比較這些通氣模式的優(yōu)劣。因此通氣模式的選擇主要取決于醫(yī)生的喜好，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和通氣機(jī)配置的通氣模式。9 .報(bào)警設(shè)置：報(bào)警設(shè)置的目的是為了在機(jī)械通氣治療過(guò)程中

15、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能危及生命的通氣情況及避免并發(fā)癥的發(fā)生。傭氏相磐由皆由相棍病人其礎(chǔ)情用乃砰皿知余和用皆情用而任。第5頁(yè)TXM內(nèi)容教具及時(shí)間分配（2）高壓報(bào)警設(shè)置：主要防止病人過(guò)渡通氣及氣壓傷或容積傷的發(fā)生。一般每分鐘通氣量 40L/min 潮氣量<15ml/kg氣道峰壓 35 45cmH 2。氣道平臺(tái)壓30cmH 20。長(zhǎng)期以來(lái)習(xí)慣把呼吸機(jī)所致肺損傷稱為氣壓傷，認(rèn)為這種損傷）由過(guò)高的氣道峰壓引起的。近年研究表明高氣道壓并不是唯一的治傷因素，更 卜要的是與肺容積和肺泡內(nèi)壓（平臺(tái)壓）的改變有關(guān)，因此有人建議把氣壓傷稱 /容積傷。高壓報(bào)警的原因復(fù)雜簡(jiǎn)略敘述如下。示教高壓報(bào)警原因扃人相關(guān)原因呼吸機(jī)相關(guān)

16、原因1 .焦慮1 .呼吸機(jī)管路障礙2 .人工氣道2.吸氧濃度（FiO 2）不恰當(dāng)3 .疼痛、分泌物、氣道痙攣3.通氣機(jī)參數(shù)及模式設(shè)置不當(dāng)4 .氣胸、肺水腫、肺栓塞、5 .異常呼吸驅(qū)動(dòng)（過(guò)度充氣、酸中毒）6 .藥物引起7 .腹?jié)q（五）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整呼吸機(jī)根據(jù)初始參數(shù)為病人進(jìn)行機(jī)械通氣治療后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人病情變化，根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)和報(bào)警狀況和病人血?dú)饨Y(jié)果來(lái)調(diào)整參數(shù), 為了達(dá)到并維持治療終點(diǎn)。1 .為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整：參數(shù)的調(diào)整目標(biāo)仍然呼吸衰竭病人目標(biāo) FiO 2<0.6PaO2>60mmHgSaO2>90%O若慢性者因機(jī)體已定的適應(yīng)代償能力，F(xiàn)iO 2&l

17、t;0.6PaO2>50mmHgSaO2>85%更高的 PaO2目標(biāo)值可為SaO2常不必要，因PaO2 , SaO2的增加很有PaO2=60mmHg已處于氧離曲線的平坦段，在增加浪。糾正低氧血癥的措施目標(biāo)值：FiO2<0.6PaO2>60mmHgSaO2>90%措施1.增加FiO2使PaO2SaO2達(dá)到目標(biāo)值后，在逐漸降低FiO22 .力口用PEEP3 .延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸呼比，直至反比通氣4 .增加潮氣量5 .降低氧耗（止驚、高熱者退熱、煩躁者予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑（1）增加FiO2：FiO 2不少醫(yī)師對(duì)氧中毒的危害印象深刻。實(shí)際上，對(duì)大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，若為100%,