血液透析中的急性并發(fā)癥及防治

1、1 血液透析中的急性并發(fā)癥及防治血液透析中的急性并發(fā)癥及防治2指透析過程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。3發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理4 一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥 1、低血壓2、心力衰竭3、高血壓4、腦出血 5、嚴(yán)重心律失常 6、心搏驟停 5三、透析器首次使用綜合征 四、急性溶血五、出血 六、空氣栓塞 七、發(fā)熱 八、肌肉痛性痙攣九、腹痛十、良性聽力和視力喪失6l透析過程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群l與血漿中尿毒癥毒素濃度下降不一致，形成滲透濃度梯度，使水分進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦水腫和腦脊液壓力增高有關(guān) 7尿毒癥血液毒素 腦脊液毒素 血液毒素 透析透析腦脊液毒素血腦屏障

2、腦脊液滲透壓濃度差腦水腫失衡綜合征8 頭昏、頭痛、惡心、嘔吐 重者可有肌肉陣攣、意識障礙,甚至死亡9 防 治 提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L（血鈉120mmol/L者不可使用） 50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴 老年患者視具體情況選擇透析時(shí)機(jī)10二、心血管并發(fā)癥11 指平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀12 常見原因 有效血容量減少： 超濾過多過快或超濾總量大于體重的6-7%、干體重調(diào)控不適當(dāng)、透析液鈉濃度偏低（135mmol/L)、貧血、低蛋白血癥13

3、心臟功能減退： 心衰、心律失常、心肌病變、 冠心病、透析液中鈣離子濃度過低，可引起心臟射血指數(shù)降低。14 透析中進(jìn)食： 興奮迷走神經(jīng)，血液分布于消化系統(tǒng)15 長期透析導(dǎo)致的慢性微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激引起并加重動(dòng)脈粥樣硬化16不常見的原因： 心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞 17 防 治 透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析 有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物 低溫透析 治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體 必要時(shí)用升壓藥及縮血管藥 調(diào)整透析方案182、心力衰竭透析過程中發(fā)生，較少見19 原 因 高血壓 心臟擴(kuò)大、心肌肥厚 重度貧血 急性心梗 嚴(yán)重的水鈉潴留 感染2

4、0 防 治 高血容量:單純超濾 1.2-2.0L/小時(shí)，然后行序貫透析 非容量負(fù)荷過重者：中止透析213、高血壓指透析中發(fā)生的血壓升高22 原 因 透析液鈉濃度較高 失衡綜合征顱內(nèi)壓升高 精神緊張、焦慮 水處理故障而致硬水綜合征 超濾后引起腎素水平升高 血管活性物質(zhì)蓄積23 防 治 患者限鈉攝入，鹽攝入量100mmol/天 透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（ 140mmol/L） 調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾，但不宜過快 藥物治療 高頻度透析：如長時(shí)間透析或每日透析244、腦出血 25 原 因 長期高血壓、血管硬化 血壓控制不好 顱內(nèi)血管畸形26 防 治 嚴(yán)格控制透析間期的高血壓 調(diào)整超濾量及速

5、度，減少肝素使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而升高者 終止透析，按腦出血治療 轉(zhuǎn)腹膜透析275、嚴(yán)重心律失常 28 原 因多為傳導(dǎo)阻滯，原因有高鉀血癥、心梗等29 防 治 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉溶液 補(bǔ)充鈣劑拮抗：葡萄糖酸鈣306、心搏驟停 31 原 因 高鉀血癥 心包填塞 嚴(yán)重低血壓無法糾正 心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞 腦出血、腦疝 空氣栓塞 32 防 治 加強(qiáng)觀察，原有心臟擴(kuò)大、高鉀血癥等的高危透析病人特別注意 發(fā)生時(shí)立即終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治 心包填塞：可予心包穿刺抽吸液體33三、透析器首次使用綜合征 血透時(shí)因使用新的透析器而發(fā)生的一組癥候群 。34 原 因 第I型：過敏

6、反應(yīng)型-對環(huán)氧乙烷過敏 第II型：非特異型35 臨床表現(xiàn) 第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉 第II型：透析后數(shù)分鐘-1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解36 防 治 新透析器使用前用生理鹽水充分沖洗，有病史者改用射線消毒透析器 第I型發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴(yán)重者要同時(shí)立即終止透析 第II型者多可自行緩解37四、急性溶血38 原 因 透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低 水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過高 輸入不相容血型或抗體的血液 透析膜破裂39 臨床表現(xiàn) 呼吸

7、困難，背痛，粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積明顯下降40 防 治 停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸 去除病因 靜注皮質(zhì)激素 補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞 必要時(shí)行血漿置換治療 41五、出血 42 原 因 原發(fā)病+肝素化 原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓病、S.L.E、高血壓、潰瘍病43 臨床表現(xiàn) 消化道多見 其它：皮膚粘膜、心包、顱內(nèi)等出血 44 防 治 原發(fā)病的治療消化道出血 行胃鏡檢查：必須在透后3小時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)鏡下止血 使用抗酸劑，避免使用鎂、鋁制劑 中和肝素：魚精蛋白靜注，按1:2給藥 使用低分子肝素或無肝素透析 45六、空氣栓塞 46 原 因 透析機(jī)空氣檢測故障+泵前輸液 透析結(jié)

8、束時(shí)回血不慎47 臨床表現(xiàn) 體靜脈系統(tǒng) 嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟驟停 腦靜脈系統(tǒng) 腦梗塞的表現(xiàn)48 防 治 加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài) 患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣49七、發(fā)熱 50 原 因 感染性： 透析器具/透析液被病原體污染 非感染性： 多為消毒液殘留或變性蛋白殘留等引起；少數(shù)為透析溫度過高，輸血反應(yīng)，超濾過多等 51 臨床表現(xiàn) 感染性：畏寒、發(fā)熱癥狀重，持續(xù)時(shí)間長，1小時(shí)以上 非感染性：發(fā)生于透析開始后1小時(shí)內(nèi)，持續(xù)時(shí)間短 52 防 治 透析器具嚴(yán)格消毒，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 嚴(yán)格無菌技術(shù)，恰當(dāng)設(shè)定透析液溫度 發(fā)生后要先明確原因： 若為非感染性熱源反應(yīng)，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過敏藥物治療； 若為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行細(xì)菌培養(yǎng)，并抗感染治療 對癥處理 53八、肌肉痛性痙攣 54原 因 超濾過快、過多，透析后低于干體重 低鈉透析、低鈣透析 低血壓55 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為肌肉組織痛性痙攣，下肢多見56 防 治 及時(shí)變換體位 調(diào)整超濾率，降低血流率 補(bǔ)充高滲液體（10%NaCl，50%GS） 局部按摩